2025 小儿手足口病重症诊断与治疗策略课件

2025小儿手足口病重症诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为儿科重症监护室（PICU）的护士长，每年春末夏初都是我最紧张的日子——手足口病的高发季到了。2023年我们科室收治了47例重症手足口病患儿，其中3例因神经源性肺水肿合并循环衰竭抢救无效；2024年随着EV71疫苗接种率提升至68%，重症率下降了23%，但仍有12例因就诊延迟进展为危重型。2025年，随着肠道病毒型别复杂化（如CoxA6、CoxA10型比例上升），我们面临的挑战更复杂：如何更早识别重症预警信号？如何优化多学科协作提升抢救成功率？这些问题，始终悬在每个儿科医护人员的心头。手足口病（HFMD）是由肠道病毒（以EV71、CoxA16为主）引起的急性传染病，5岁以下儿童高发，典型表现为手、足、口、臀等部位皮疹或疱疹。但约1%~5%的患儿会进展为重症，出现脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭等，若未及时干预，前言死亡率高达20%~30%。作为一线护理人员，我们既是患儿生命的“监测员”，也是家长恐慌情绪的“缓冲带”，更是重症早期识别的“前哨”。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享这些年在重症手足口病护理中的经验与思考。02病例介绍病例介绍记得今年4月的一个深夜，120急救车呼啸着送来了3岁的小宇。孩子妈妈抱着他冲进病房时，我一眼就注意到他的异常：面色发灰、四肢冰凉，小脑袋无力地垂在妈妈肩头，原本圆乎乎的小脸烧得通红。“医生，孩子发烧3天了，吃了退烧药就降，过几小时又烧到40℃！昨天开始总打‘惊颤’，像被吓着似的，今天连饭都不肯吃，喊头疼……”妈妈一边抹眼泪一边说。我迅速测量生命体征：体温39.8℃，心率145次/分（正常3岁儿童80~110次/分），呼吸38次/分（正常20~30次/分），血氧饱和度92%（未吸氧状态）。查体发现：口腔内可见散在疱疹，部分破溃成溃疡；手掌、足底、臀部有红色斑丘疹，个别疱疹已破溃；双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；轻拍其足底，下肢出现不自主抖动（病理征阳性）。病例介绍急查血常规：白细胞18.2×10⁹/L（偏高），C反应蛋白25mg/L（轻度升高）；EV71核酸检测阳性；血气分析提示乳酸3.2mmol/L（正常＜2mmol/L）；头颅MRI显示脑干区异常信号。结合病史、临床表现及检查，医生立即诊断为“重症手足口病（脑干脑炎期）”，收入PICU，予甘露醇降颅压、丙种球蛋白免疫调节、米力农改善循环等治疗，并予心电监护、持续低流量吸氧。小宇的情况让我们神经紧绷——他已经出现了重症早期预警指标：持续高热＞3天、精神萎靡、肢体抖动、呼吸增快、乳酸升高。这些都是病情恶化的“信号灯”，每分每秒都不能松懈。03护理评估护理评估面对小宇这样的重症患儿，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从生理、心理、社会三个层面展开，每2小时复评一次，及时捕捉病情变化。生理评估：抓住“生命链”的每一环生命体征与循环状态：持续心电监护显示，小宇心率始终在130~150次/分，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常＜2秒），提示微循环障碍；血压85/50mmHg（正常3岁儿童收缩压约86mmHg），虽未明显下降，但结合乳酸升高，需警惕低灌注。神经系统症状：意识状态从嗜睡逐渐转为烦躁（患儿频繁哭闹，拒绝接触），间断出现“惊跳”（表现为双手突然上举，似拥抱反射），颈抵抗（轻托头部时患儿因疼痛哭闹），提示颅内压升高。呼吸系统：呼吸频率波动在35~42次/分，节律不规整（偶有叹气样呼吸），双肺听诊未闻及湿啰音，但血氧饱和度在活动后降至88%，需警惕神经源性肺水肿早期（此时肺内可能已开始渗出）。生理评估：抓住“生命链”的每一环皮肤与黏膜：口腔疱疹破溃处有渗血，患儿因疼痛拒食，流涎明显；手足疱疹部分破溃，周围皮肤发红，存在感染风险。心理评估：患儿与家长的“双向焦虑”小宇因反复穿刺（静脉采血、留置针）、氧气管刺激，对医护人员产生强烈恐惧，表现为“惊跳”时会死死抓住妈妈的衣领，哭叫“不要打针”；妈妈则因孩子病情危重，连续3天未合眼，反复询问“会不会留后遗症？”“还能治好吗？”，说话时手指不停绞着衣角，声音发颤。社会评估：家庭照护的“潜在漏洞”通过沟通了解到，小宇来自农村，父母经营小卖部，平时由奶奶照顾。奶奶因“怕浪费”，孩子发烧后自行喂了2天成人用的“退烧药”（剂量不准确），且未隔离（小宇发病前仍在村幼儿园上学）。这提示家庭对疾病认知不足，卫生习惯（如手卫生、玩具消毒）落实不到位，是后续健康教育的重点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为“首优问题”，需优先干预：01潜在并发症：神经源性肺水肿/循环衰竭与脑干炎症导致自主神经功能紊乱有关（依据：呼吸增快、乳酸升高、CRT延长）。03营养失调（低于机体需要量）与疼痛导致摄入不足有关（依据：发病3天仅少量饮水，体重较平时下降2%）。05体温过高与病毒感染致体温调节中枢异常有关（依据：体温持续＞38.5℃，伴心率增快、皮肤灼热）。02急性疼痛与口腔/皮肤疱疹破溃有关（依据：患儿拒食、流涎、哭闹，拒绝口腔检查）。04家长焦虑与患儿病情危重、缺乏疾病知识有关（依据：母亲睡眠障碍、反复询问预后）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，重点围绕“稳生命、控症状、防恶化”展开。目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，且无高热反复措施：物理降温为主，药物为辅：用32~34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟（避开疱疹破溃处）；头部置冰贴（注意避免冻伤）；每1小时监测体温，若＞39℃，遵医嘱予对乙酰氨基酚（按10mg/kg计算剂量），避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。补液支持：小宇因拒食存在脱水风险，予静脉输注维持液（5%葡萄糖+生理盐水，按100ml/kg/d计算），同时用小勺喂服口服补液盐（每10分钟喂5ml），防止因脱水加重高热。（二）目标2：72小时内无肺水肿/循环衰竭表现（呼吸≤30次/分，血氧≥95%，目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，且无高热反复CRT≤2秒）措施：严密监测“三率”：每30分钟记录呼吸频率、心率、血氧饱和度（SPO₂），若呼吸＞40次/分、SPO₂＜92%（吸氧状态下），立即通知医生；观察患儿是否出现“口吐白沫”（神经源性肺水肿典型表现）、面色发绀、四肢湿冷加重。体位与气道管理：取头高脚低15~30（降低颅内压），保持头正中位（避免颈部扭曲影响呼吸）；备好吸痰装置（小宇流涎多，需及时清除口腔分泌物，防止误吸）。液体管理：严格控制输液速度（≤5ml/kg/h），避免快速补液诱发肺水肿；记录24小时出入量（目标：尿量≥1ml/kg/h）。（三）目标3：3天内患儿能配合进食温凉流质，疼痛评分（FLACC量表）≤3分（满目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，且无高热反复分10分）措施：口腔护理：用生理盐水+利多卡因（1:1）混合液棉签轻拭溃疡面（每日4次），缓解疼痛；餐后用生理盐水漱口（小宇不配合，改用注射器缓慢推注）。饮食指导：推荐温凉的米汤、酸奶（4℃左右），避免热食、酸性食物（如橙汁）刺激溃疡；用吸管减少口唇接触（小宇喜欢蓝色吸管，我们特意准备了他喜欢的卡通款）。分散注意力：播放他喜欢的《小猪佩奇》，妈妈轻轻哼唱儿歌，减少对疼痛的关注。目标4：住院期间体重无进一步下降，出院前恢复病前饮食量措施：记录进食量：用表格详细记录每次进食的种类、量（如“10:00喝米汤30ml”），每日计算总热量（目标达到基础代谢的80%）。营养支持：若经口摄入不足，遵医嘱予静脉输注氨基酸、葡萄糖（小宇第2天仅摄入200ml流质，予补充小儿复方氨基酸50ml）。（五）目标5：家长3天内焦虑评分（GAD-7量表）≤7分（正常≤4分）措施：信息透明化：每2小时向家长反馈病情（如“小宇现在体温38.2℃，比刚才降了0.6℃，是好现象”），用通俗语言解释治疗措施（如“用甘露醇是为了减轻脑肿胀，就像给‘小脑袋’松松绑”）。目标4：住院期间体重无进一步下降，出院前恢复病前饮食量情感支持：允许妈妈全程陪护（穿隔离衣、戴口罩），指导其轻抚小宇的手背、轻声安慰；给妈妈递一杯热水，说“您先喝口水，我们一起盯着小宇”，比单纯说“别着急”更有力量。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症手足口病的并发症来势汹汹，往往在“平静”中突然恶化。以小宇为例，入院第36小时，我们就经历了一场“生死时速”。神经源性肺水肿：最凶险的“隐形杀手”小宇入院30小时后，我发现他呼吸突然增快至45次/分，SPO₂从95%（吸氧2L/min）降至88%，面色发灰，口周轻微发绀。立即通知医生，听诊双肺底出现细湿啰音——神经源性肺水肿来了！护理关键：体位调整：立即将患儿上半身抬高至45（减少回心血量），同时保持下肢下垂（但小宇躁动，需用软约束固定，避免坠床）。氧疗升级：从鼻导管吸氧改为面罩吸氧（6L/min），SPO₂仍低于90%，迅速准备气管插管（小宇年龄小，选择3.5号气管导管）。药物配合：遵医嘱予甲强龙10mg/kg抑制炎症反应，呋塞米1mg/kg利尿减轻肺水肿（推注时缓慢，监测心率）。循环衰竭：“最后一道防线”的崩溃肺水肿发生2小时后，小宇心率骤升至170次/分，血压降至70/40mmHg，四肢湿冷，CRT延长至6秒，乳酸升至5.1mmol/L——循环衰竭！护理关键：血管活性药物管理：立即建立中心静脉通路（经股静脉置管），泵入多巴胺（5μg/kg/min）、去甲肾上腺素（0.1μg/kg/min），每15分钟调整剂量（目标：收缩压≥85mmHg）。容量复苏：快速输注生理盐水10ml/kg（10分钟内），同时监测中心静脉压（CVP），维持在6~8cmH₂O（避免过量）。体温保护：用暖水袋包裹下肢（避免烫伤），维持核心体温36.5~37℃（低体温会加重凝血障碍）。循环衰竭：“最后一道防线”的崩溃经过12小时的抢救，小宇的呼吸逐渐平稳（30次/分），SPO₂稳定在96%（鼻导管吸氧2L/min），血压90/55mmHg，乳酸降至2.1mmol/L。这场“战役”让我深刻体会到：并发症的观察必须“眼观六路、耳听八方”，任何细微变化（如呼吸频率多了5次、SPO₂少了2%）都可能是病情恶化的“前奏”。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的任务”，而是贯穿整个治疗过程的“预防课”。针对小宇一家，我们分三阶段开展：入院时：消除恐慌，建立信任用图片、视频讲解手足口病的传播途径（粪-口、呼吸道、接触疱疹液），强调“小宇的疱疹液、分泌物都有传染性，您接触后要马上用肥皂洗手”；解释“重症不是因为治不好，而是发现晚”，让家长明白“配合观察比着急更重要”。治疗中：指导照护，减少痛苦教妈妈如何给小宇喂药（用喂药器沿颊部缓慢推注，避免呛咳）；示范“疱疹护理三步法”（破溃处用碘伏消毒→涂重组人表皮生长因子凝胶→覆盖无菌纱布）；提醒“不要挑破疱疹，否则容易留疤”。出院前：预防复发，阻断传播发放《手足口病家庭防护手册》，重点强调：隔离至病程2周（小宇需居家，避免去幼儿园）；消毒措施：玩具、餐具用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分钟，床单被罩煮沸15分钟；疫苗接种：EV71疫苗可预防71型病毒引起的重症，建议小宇康复后1个月接种（若未完成2剂次）；复诊指征：若出现“发烧、精神差、手脚抖”，立即就诊（即使疱疹已消退，仍有迟发性脑炎风险）。出院那天，小宇已经能自己拿着饼干啃了，妈妈拉着我的手说：“以前总觉得发烧是小事，现在才知道，孩子的病容不得半点马虎。”这句话，比任何感谢都让我欣慰。08总结总结从2018年到2025年，我参与护理过近百例重症手足口病患儿。这些经历让我明白：重症的救治，拼的是“早期识别的敏锐度”“多学科协作的默契度”和“人文关怀的温度”。作为护理人员，我们既要成为“数据控”（精准记录每一个生命体征），也要做“