2025 小儿脑挫裂伤诊断与治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025小儿脑挫裂伤诊断与治疗策略课件01前言前言作为从业12年的儿科神经外科护士，我见过太多因意外受伤的孩子被推进抢救室的场景。其中，小儿脑挫裂伤是最让我揪心的——孩子不会说“头疼”，只会抓头发、哭闹；家长攥着CT报告浑身发抖，反复问“会不会留后遗症”；而我们护士要在第一时间判断病情，和医生、康复师、心理师组成团队，用最细致的护理为孩子抢时间、保功能。脑挫裂伤是小儿颅脑损伤中最常见的类型之一，占儿童重型颅脑损伤的40%-60%。不同于成人，小儿颅骨薄、脑组织弹性差、脑血管脆弱，轻微外力（比如从1米高的床坠落）就可能导致脑实质出血、水肿；加上患儿表达能力有限，病情变化往往“静悄悄的”，等出现昏迷、抽搐时，可能已错过最佳干预时机。2025年最新版《儿童创伤性脑损伤诊疗指南》特别强调：“早期识别、精准评估、个体化护理”是改善预后的关键。今天，我就结合近期管过的一个典型病例，和大家聊聊小儿脑挫裂伤的护理全流程。02病例介绍病例介绍记得那是个周六上午，急救车鸣笛冲进医院时，我正在护士站核对医嘱。推床旁跟着一对年轻夫妻，妈妈抱着4岁的儿子小宇，孩子软塌塌地趴在她肩头，额头上有块淤青。“医生，他从飘窗上摔下来，当时哭了两声就睡了，怎么叫都不醒！”妈妈的声音带着哭腔。快速查体：小宇GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；呼吸28次/分，浅快；心率110次/分，血压90/55mmHg（低于同龄儿正常范围）；右侧额颞部可触及头皮血肿，无开放性伤口。急诊CT提示：右额叶脑挫裂伤（低密度水肿区伴散在点状高密度出血灶），蛛网膜下腔少量出血，中线结构无明显移位。入院后，医生立即予20%甘露醇0.5g/kg静脉滴注降颅压，头孢曲松预防感染，奥美拉唑保护胃黏膜；我们护士则开始24小时特级护理，重点监测意识、瞳孔、生命体征，同时安抚家长情绪。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估必须“快、准、全”。我们从四个维度展开：1.健康史：小宇是家中独子，平时活泼好动，无癫痫、凝血功能障碍等病史；本次受伤为坠落伤（飘窗高约80cm），受伤后有短暂意识障碍（约5分钟），家长未及时送医，2小时后出现嗜睡、呼之不应才就诊。2.身体状况：意识状态：GCS评分动态变化是关键。入院时8分（嗜睡），2小时后降至6分（浅昏迷），提示脑水肿进展；生命体征：入院时呼吸快、血压偏低（小儿脑挫裂伤早期可能因疼痛、应激出现血压升高，但小宇因失血、休克前期表现为血压下降）；护理评估神经系统体征：右侧肢体肌张力稍高（3级），左侧正常，病理征未引出（提示损伤局限于右额叶）；其他：无呕吐（但需警惕延迟性呕吐，是颅内压增高的信号），无耳鼻漏（排除颅底骨折）。3.辅助检查：除了CT，我们还关注血常规（血红蛋白110g/L，提示轻度贫血）、凝血功能（正常）、电解质（血钾3.2mmol/L，偏低，需警惕低血钾加重脑水肿）。4.心理社会评估：小宇父母均为教师，对医学知识有一定了解，但因孩子病情急、变化快，表现出明显焦虑（妈妈反复问“会不会傻？”“要住多久院？”）；小宇平时依赖妈妈，入院后因疼痛、陌生环境持续哭闹，抗拒静脉穿刺。04护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们列出了5个核心护理诊断：清理呼吸道无效——与意识障碍、咳嗽反射减弱有关（支持点：呼吸浅快，喉间可闻及痰鸣音）；05潜在并发症：癫痫、脑疝、肺部感染——脑挫裂伤易诱发皮层异常放电（癫痫），水肿加重可能导致脑疝，长期卧床易继发感染；有颅内压增高的危险——与脑挫裂伤后水肿、出血有关（支持点：GCS评分下降、嗜睡→浅昏迷）；营养失调：低于机体需要量——与意识障碍、禁食（入院后暂禁食防呕吐误吸）有关（支持点：入院前6小时未进食，血钾偏低）；焦虑（家长）——与患儿病情危重、预后不确定有关（支持点：父母反复询问病情，夜间轮流守床，睡眠差）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标围绕“稳定生命体征、预防并发症、促进功能恢复、缓解家庭焦虑”展开，具体措施细化到每个时间节点：目标1：72小时内维持颅内压（ICP）≤15mmHg，GCS评分≥10分体位管理：床头抬高15-30，头偏向一侧（防呕吐误吸），避免颈部扭曲（影响静脉回流）；脱水治疗护理：甘露醇严格按0.5-1g/kg剂量，30分钟内快速静滴（我们用输液泵控制，确保25分钟内输完），记录尿量（每小时尿量＞30ml提示脱水有效）；生命体征监测：每15-30分钟测血压、心率、呼吸（血压过高可能提示ICP增高，过低可能休克），每小时评估GCS评分（用玩具、呼唤名等方式唤醒，避免强刺激）；护理目标与措施控制躁动：小宇因头痛、留置针不适躁动时，我们用他喜欢的卡通贴纸转移注意力，必要时遵医嘱予地西泮0.1mg/kg静脉缓慢推注（避免过量抑制呼吸）。目标2：48小时内保持呼吸道通畅，血氧饱和度≥95%气道护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），配合雾化吸入（布地奈德+生理盐水）稀释痰液；吸痰时机：听到痰鸣音或血氧下降时立即吸痰，动作轻柔（吸痰管插入深度不超过咽喉部，每次吸痰＜15秒）；氧疗：持续低流量吸氧（1-2L/min），维持血氧饱和度在95%-98%（过高可能抑制呼吸，过低加重脑缺氧）。目标3：入院72小时后每日摄入热量达基础代谢的80%（约500kcal）护理目标与措施营养支持：小宇意识好转（GCS评分10分）后，先试喂少量温水，无呕吐后予流质饮食（米汤、营养米粉），少量多餐（每2小时喂30-50ml）；01静脉补充：入院前3天静脉输注葡萄糖、氨基酸、电解质（根据血钾结果，每日补钾3mmol/kg）；02吞咽功能评估：请康复师会诊，用小勺喂水观察吞咽反射（无呛咳后逐步过渡到半流质）。03目标4：住院期间不发生癫痫、脑疝、肺部感染癫痫预防：床头备开口器、压舌板，观察有无口角抽动、眼球上翻等先兆（小宇伤后第3天出现左上肢短暂抽搐，立即予地西泮静推控制）；脑疝观察：重点看瞳孔（双侧不等大、对光反射消失）、意识（突然昏迷）、生命体征（血压升高、心率减慢、呼吸不规则的“二慢一高”）；感染防控：严格手卫生（接触患儿前后用速干手消），定期口腔护理（生理盐水棉球擦拭），每日听诊肺部（小宇住院第5天肺部未闻及啰音）。目标5：家长焦虑评分（SAS）7天内下降20分病情沟通：每天晨交班后用10分钟向家长讲解小宇的最新情况（如“今天GCS评分从8分升到10分，说明脑水肿在消退”）；目标4：住院期间不发生癫痫、脑疝、肺部感染参与护理：教妈妈如何正确拍背、喂水，让她觉得“能为孩子做些什么”（妈妈后来主动记录小宇的进食量、尿量）；心理支持：请科室心理师会诊，针对“怕留后遗症”的担忧，用既往成功案例（如3岁脑挫裂伤患儿1年后正常上幼儿园）增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿脑挫裂伤的并发症像“隐形的敌人”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。结合小宇的情况，我们重点关注了三类：癫痫观察要点：脑挫裂伤后3-7天是癫痫高发期（因血肿刺激皮层）。小宇伤后第3天夜间突然出现左上肢阵挛性抽动，持续约20秒，伴口角歪斜，呼之不应——这是局灶性癫痫发作。护理措施：立即取侧卧位，头偏向一侧（防舌后坠），用压舌板裹纱布垫于上下齿之间（防舌咬伤），同时通知医生予地西泮0.2mg/kg静推（5分钟内推完）；发作后记录发作时间、部位、持续时间，动态监测脑电图（EEG）。脑疝观察要点：脑挫裂伤后24-72小时是脑水肿高峰期（小宇在入院第2天出现GCS评分下降至6分，双侧瞳孔不等大（左3mm→右4mm），对光反射迟钝，血压升至105/65mmHg，心率减慢至90次/分——典型的小脑幕切迹疝前驱表现。护理措施：立即加快甘露醇输注速度（原计划30分钟输完，改为20分钟），同时急查头颅CT（提示右额叶水肿范围扩大，中线左移0.5cm）；配合医生行床旁脑室穿刺引流（引出脑脊液10ml后，患儿意识逐渐转清，瞳孔恢复等大）。肺部感染观察要点：小宇因意识障碍、咳嗽无力，住院第4天出现体温37.8℃，呼吸30次/分，肺部听诊右下肺湿啰音——提示肺部感染。护理措施：留取痰培养（结果提示肺炎链球菌），遵医嘱调整抗生素（改用头孢噻肟）；加强雾化吸入（每日3次），配合振动排痰仪（每次10分钟）；每2小时翻身（用软枕垫背，保持侧卧位）。07健康教育健康教育小宇住院14天后顺利出院，此时他的GCS评分15分（正常），右侧肢体活动正常，复查CT显示脑挫裂伤灶吸收良好。出院前，我们的健康教育分“短期”和“长期”两部分，重点教家长“怎么看、怎么护、什么时候来”：1.疾病知识：解释脑挫裂伤的恢复过程（3个月内是黄金恢复期，可能有头痛、注意力不集中等“脑震荡后综合征”，属正常现象）；强调“二次损伤”的危害（1个月内避免跑跳、撞击头部，外出戴头盔）。健康教育运动训练：每天做5分钟肢体拉伸（如举手、抬腿），逐步增加爬楼梯、平衡木练习（防跌倒）；认知训练：用拼图、讲故事等游戏锻炼记忆力、专注力（每天10-15分钟，避免疲劳）。2.康复训练：出院带药（奥拉西坦营养神经）的剂量、时间（饭后服用，避免胃肠刺激）；强调“不能自行停药”（需按医嘱3个月后复查CT再调整）。3.用药指导：健康教育4.复诊计划：1个月后复查头颅MRI（看脑实质恢复情况）；3个月后神经心理评估（韦氏儿童智力量表）；出现“头痛加重、呕吐、抽搐”立即急诊。5.心理支持：提醒家长“孩子可能因受伤变得胆小，多鼓励少责备”（小宇出院后害怕上飘窗，妈妈就陪他在地面玩“爬高高”游戏，慢慢重建安全感）；推荐加入“儿童脑损伤家长互助群”（分享康复经验，减少孤独感）。08总结总结小宇出院那天，妈妈特意带了一束向日葵送到护士站：“谢谢你们，让我的孩子又能活蹦乱跳了。”这句话让我想起指南里的一句话：“小儿脑挫裂伤的治疗，不是单纯‘治病’，而是‘救一个孩子的未来’。”从