2025 医学急危重症腹主动脉瘤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症腹主动脉瘤护理课件01前言前言凌晨三点的监护室，心电监护仪的蜂鸣声突然尖锐起来。我握着血压计袖带的手顿了顿——屏幕上显示患者收缩压165mmHg，心率118次/分，他正蜷缩着身体，额头渗着冷汗，左手死死攥着床单：“护士，肚子…刀割一样疼。”这是我今年参与抢救的第7例腹主动脉瘤患者。腹主动脉瘤（AAA）被称为“腹腔内的不定时炸弹”，在我国60岁以上人群中发病率约为2%-4%，而瘤体直径＞5cm时年破裂风险高达20%-40%，一旦破裂，院前死亡率超50%，即便送达医院，手术死亡率仍在30%-70%。2023年《中国腹主动脉瘤诊疗指南》明确指出，急危重症AAA的救治已从“单纯手术”转向“多学科全程管理”，其中护理作为“连续生命支持链”的关键环节，直接影响患者从急诊到术后康复的每一步转归。前言作为从业12年的重症监护护士，我太清楚这种疾病的凶险——患者可能前一刻还在菜市场买菜，下一秒就因瘤体破裂倒在地上；也见过术后因护理疏漏导致下肢缺血坏死的教训。今天，我想用一个真实病例串起急危重症AAA的护理全流程，和大家分享那些藏在血压波动里的预警信号、疼痛评估中的细微差别，以及如何用“分秒必争”的护理干预为患者争取生的希望。02病例介绍病例介绍2024年11月15日23:45，急救车鸣笛驶入急诊。患者张某，男，58岁，主诉“突发腰背部撕裂样疼痛2小时”，伴恶心、呕吐1次（非咖啡样）。家属代述：患者有高血压病史10年，未规律服药，近1周因家庭矛盾情绪波动大。急诊查体：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP170/105mmHg（右上肢），痛苦面容，强迫屈曲体位，腹部平软，脐周可触及搏动性包块（约8cm×6cm），轻压痛，无反跳痛，双下肢皮温正常，足背动脉可触及但较弱。急诊CTA（CT血管造影）提示：腹主动脉瘤（肾下腹主动脉段），最大直径7.2cm，瘤壁可见溃疡，局部向外膨出约1.5cm，考虑“先兆破裂”。24:30，患者被紧急送入杂交手术室，行“腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）”，术中置入覆膜支架1枚，造影显示支架位置良好，无内漏。术后转入ICU，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，右腹股沟穿刺点加压包扎，留置尿管、胃管、中心静脉导管。03护理评估护理评估面对这样的急危重症患者，我们的护理团队迅速启动了“三维动态评估体系”——即“时间维度（术前-术中-术后）、空间维度（躯体-心理-社会）、风险维度（破裂-出血-器官损伤）”。术前评估（急诊至手术前）生命体征与血流动力学：患者入院时BP170/105mmHg（右）、155/95mmHg（左），双上肢压差15mmHg（正常＜10mmHg），提示瘤体可能累及髂动脉或分支；心率快（115次/分）与疼痛、应激相关；呼吸频率增快（22次/分）需警惕疼痛导致的呼吸抑制或瘤体压迫膈肌。疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为8分（10分为剧痛），描述为“腰背部撕裂样痛，向左侧大腿放射”，与瘤体扩张压迫腰丛神经、瘤壁溃疡刺激有关。需警惕疼痛突然加剧或范围扩大（可能提示破裂）。瘤体破裂风险因素：患者瘤体直径7.2cm（＞5cm破裂风险显著升高）、瘤壁溃疡（薄弱点）、高血压未控制（血压波动是破裂的“加速器”）、近期情绪激动（儿茶酚胺释放增加血压），均为高风险因素。术前评估（急诊至手术前）心理状态：患者因剧烈疼痛、对手术的未知感，表现出明显焦虑（反复询问“我会不会死？”），家属在走廊不停踱步，握病历的手微微发抖——这对后续配合治疗至关重要。术后评估（术后24-72小时）循环系统：术后返回ICU时BP105/65mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kgmin维持），CVP8cmH₂O，心率95次/分（窦性心律）；右腹股沟穿刺点无渗血，双下肢皮温对称（34.5℃vs34.2℃），足背动脉搏动（右：2+，左：2+），胫后动脉（右：1+，左：1+）——需警惕支架覆盖髂动脉分支导致的下肢缺血。呼吸系统：气管插管在位，呼吸机模式SIMV（Vt450ml，f14次/分，FiO₂40%），血气分析：pH7.38，PaO₂105mmHg，PaCO₂42mmHg，提示氧合良好，但需观察有无因瘤体压迫缓解后出现的肺复张性肺水肿。肾功能：术后4小时尿量210ml（0.5ml/kgh），血肌酐135μmol/L（术前89μmol/L），尿素氮8.2mmol/L——需警惕造影剂肾病（CIN）或支架影响肾动脉血流。术后评估（术后24-72小时）心理与社会支持：患者清醒后眼神仍显紧张，对“身上这么多管子”感到恐惧；家属签署探视协议时，手指反复摩挲着协议边缘——心理护理需贯穿始终。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为“首优问题”：01潜在并发症：瘤体破裂/内漏/下肢缺血/肾功能不全：与瘤体直径大、手术操作相关（证据：术前CTA提示瘤壁溃疡；术后血肌酐升高）。03焦虑：与疾病高风险性、环境陌生感有关（证据：患者反复询问预后，家属过度紧张）。05急性疼痛：与瘤体扩张压迫周围组织、手术创伤有关（NRS评分8分→术后4分）。02有血压不稳的风险：与患者高血压病史、应激状态、血管活性药物使用有关（证据：入院时BP170/105mmHg，术后需去甲肾上腺素维持）。04知识缺乏（特定）：缺乏腹主动脉瘤自我管理及术后康复知识（证据：患者未规律服用降压药，对“控制血压”的重要性认知不足）。0605护理目标与措施目标1：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解措施：药物镇痛：术后采用“多模式镇痛”，静脉泵入舒芬太尼0.1μg/kgh（根据Ramsay评分调整，维持2-3分），联合帕瑞昔布40mgq12h（非甾体抗炎药），避免单用阿片类药物导致的血压波动。非药物干预：协助患者取屈膝侧卧位（减少腹部张力），用软枕垫于腰背部；播放轻音乐（患者术前爱听的民歌），指导缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）；每2小时评估疼痛变化并记录。目标1：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解（二）目标2：住院期间不发生瘤体破裂/内漏/下肢缺血/肾功能不全，或早发现早处理措施：瘤体破裂预防（术前关键）：绝对卧床，限制翻身幅度（轴线翻身，避免突然改变体位）；控制血压：静脉泵入尼卡地平0.5μg/kgmin起始，目标收缩压100-120mmHg（避免过高导致瘤壁压力增加，过低导致重要器官灌注不足），每15分钟监测血压并记录；避免增加腹压：指导患者缓慢咳嗽（双手按压腹部），予乳果糖15mlbid预防便秘。内漏观察（术后关键）：目标1：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解每小时听诊腹部血管杂音（内漏时可能出现新的杂音）；监测血红蛋白（术后6小时Hb110g/L→8小时102g/L，警惕隐性出血）；观察腹部体征：若出现腹胀、压痛、反跳痛，立即报告医生，急查床旁超声。下肢缺血预防：每30分钟触诊足背动脉、胫后动脉（双侧对比），用皮肤温度仪测量双下肢（温差＞2℃提示缺血）；观察趾端颜色（苍白→发绀→花斑为恶化信号）；术后6小时开始被动活动双下肢（踝泵运动），避免深静脉血栓。肾功能保护：记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kgh），监测血肌酐（q12h）；目标1：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解术后6小时开始水化治疗（0.9%氯化钠1ml/kgh，持续24小时），促进造影剂排泄；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。（三）目标3：住院期间血压维持在100-120/60-80mmHg，无高血压危象或低血压休克措施：持续有创动脉血压监测（右桡动脉置管），每5分钟记录一次数值；血管活性药物使用“双泵控制”：尼卡地平（降压）与去甲肾上腺素（升压）分别走不同通路，根据血压动态调整泵速；避免诱因：控制探视时间（每次≤2人），减少情绪刺激；疼痛时及时镇痛（疼痛每增加1分，收缩压可能升高5-10mmHg）。目标1：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解（四）目标4：3日内焦虑评分（GAD-7）≤7分，患者及家属能配合治疗措施：建立“一对一”沟通：每日晨护时握住患者的手说：“张叔，昨天您的尿量很好，血压也稳了，今天我们一起把管子拔了，好不好？”；家属教育：在走廊单独和患者儿子说：“您父亲现在最需要的是安静，您可以每天固定时间和他说两句话，但别掉眼泪——他比您想象中更在意你们的情绪。”；视觉支持：在床头贴一张“今日目标卡”（如“9点拔尿管”“10点坐起30度”），让患者对治疗有掌控感。（五）目标5：出院前患者及家属能复述“三控一避”（控血压、控心率、控腹压、避诱因目标1：24小时内疼痛评分≤3分，患者主诉疼痛缓解）措施：用“图文手册+示范”教学：展示血压计使用视频（家属操作，护士纠正）；重点强调：“降压药必须每天吃，哪怕血压正常也要吃，就像每天吃饭一样重要”；发放“危险信号清单”（如“突发剧烈腹痛→立即拨打120”“足趾变白→2小时内就诊”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张某的护理中，我们最警惕的是以下3类并发症，其中“下肢缺血”曾有一次“惊险时刻”：内漏（术后48小时内高发）术后12小时，张某的血红蛋白从110g/L降至98g/L，腹部稍膨隆，听诊脐周出现新的收缩期杂音。我们立即报告医生，床旁超声提示“支架远端少量内漏（Ⅰ型）”。处理：紧急联系介入科，予球囊扩张支架远端，2小时后超声显示内漏消失，Hb稳定在102g/L。护理要点：除监测生命体征外，需注意“隐性失血”——患者可能无明显呕血、黑便，但血红蛋白持续下降，此时需结合腹部体征综合判断。下肢缺血（术后24小时内高发）术后8小时，责任护士发现张某右足背动脉搏动减弱（从2+→1+），皮肤温度较左侧低3℃（33.5℃vs36.2℃），趾端略苍白。立即抬高下肢15（避免过度抬高加重缺血），通知医生急查下肢动脉超声，提示“右髂外动脉分支被支架部分覆盖”。处理：予低分子肝素抗凝（5000IUq12h），24小时后足背动脉搏动恢复至2+，皮温正常。护理反思：术后需双侧对比评估下肢血运，尤其是术前足背动脉较弱的一侧（张某术前左足背动脉已稍弱），更要加强观察。肾功能不全（术后72小时内高发）张某术后24小时血肌酐升至152μmol/L，尿量降至0.4ml/kgh。我们加快水化速度（1.5ml/kgh），予碳酸氢钠碱化尿液（维持尿pH＞7.0），避免使用利尿剂（加重肾缺血）。术后48小时，血肌酐降至120μmol/L，尿量恢复至0.6ml/kgh，顺利度过危险期。07健康教育健康教育出院前一天，张某坐在床沿，手里攥着我们做的“康复手册”，抬头说：“护士，我以后一定按时吃药，再也不跟儿子吵架了。”这句话让我觉得所有的宣教都值了。我们的健康教育分3个阶段：术前（争分夺秒的“保命教育”）核心信息：“您现在最重要的是躺着别动，血压高会让‘炸弹’更快爆炸！”（用通俗语言解释疾病风险）；行动指令：“想咳嗽就轻轻咳，想大便就按呼叫铃（我们给您用开塞露），千万别自己用力。”术后（循序渐进的“康复教育”）活动指导：术后1周内避免弯腰、提重物（＞5kg）；1个月内以室内慢走为主（每次＜10分钟，每日3次）；3个月后可恢复轻度家务（如买菜、做饭）。01用药指导：“降压药（氨氯地平5mgqd）必须终身服用，即使血压正常也要吃；他汀类药物（阿托伐他汀20mgqn）要长期吃，保护血管。”（强调“终身”而非“直到复查”）。02监测指导：“每天早晚各测一次血压（记录在手册上），如果连续3天血压＞140/90mmHg，或者＜90/60mmHg，立即来医院。”03出院后（持续跟进的“预防教育”）随访计划：术后1个月、3个月、6个月、1年复查CTA（观察支架位置、有无内漏）；每年做一次腹部超声（筛查其他血管病变）。生活方式：“低盐饮食（每日＜5g盐）、戒烟（包括二手烟）、保持大便通畅（每天吃200g蔬菜，喝1500ml水）。”（具体到数字，避免模糊）。紧急情况：“如果突然出现剧烈腹痛、腰痛，或者腿突然没知觉、变凉，不要等，直接打120！”（强调“不要自行开车”）。08总结总结张某出院那天，他儿子特意找到我：“护士，我爸说你们比他亲闺女还贴心。”这句话让我想起监护室里那些熬红的眼、反复调整的泵速、握住患者的手传递的温度——急危重症AAA的护理，从来不是“执行医嘱”那么简单。从急诊的疼痛评估到术后的下肢血运观察，从血压的“毫米级”控制到家属的情绪安抚，每个环节都像在走钢丝——既要“