2025 医学急危重症骨髓穿刺护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症骨髓穿刺护理课件01前言前言站在2025年的临床护理一线，我常想起刚入行时带教老师说的那句话：“骨髓穿刺是血液科医生的‘眼睛’，但这双‘眼睛’能不能看清病灶，护理是关键。”这些年，随着急危重症医学的快速发展，骨髓穿刺已从传统的诊断手段，扩展到指导靶向治疗、监测微小残留病灶等多维度应用。尤其在急性白血病、重型再生障碍性贫血、脓毒症合并骨髓抑制等急危重症中，骨髓穿刺的时效性和准确性直接关系患者的救治成功率。记得去年冬天，急诊收了一位38岁的急性髓系白血病（AML）患者，高热39.5℃、血小板仅12×10⁹/L，意识模糊。医生需要3小时内明确骨髓原始细胞比例以调整化疗方案。当时我负责穿刺护理，从评估凝血功能、安抚家属情绪，到配合医生完成超声引导下髂后上棘穿刺，全程28分钟——这28分钟里，每一个护理细节都像齿轮，环环相扣才能让诊断“引擎”高速运转。今天，我想以这样的真实场景为起点，和大家聊聊急危重症骨髓穿刺的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了一位典型的急危重症骨髓穿刺案例：患者张某，男，45岁，因“发热伴皮肤瘀斑1周，意识模糊6小时”急诊入院。既往体健，无血液系统疾病史。主诉与现病史：1周前无诱因出现发热（最高39.8℃），自行服用退热药无效，3天前双下肢出现散在瘀斑，2天前牙龈渗血，6小时前家属发现其呼之不应，急诊查血常规：白细胞32×10⁹/L（原幼细胞占68%），血红蛋白62g/L，血小板15×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-36秒），D-二聚体2.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；乳酸3.2mmol/L（正常0.5-1.6）。急诊头颅CT未见出血，初步诊断：急性白血病（待分型）、DIC（早期）、脓毒症？病例介绍诊疗需求：需立即行骨髓穿刺+活检明确白血病分型，同时留取骨髓培养排除感染，为化疗方案及抗凝治疗提供依据。这个病例的特殊性在于：患者处于DIC早期，凝血功能异常；血小板极低，出血风险高；意识模糊，无法配合体位；且病情进展快，穿刺必须“又快又稳”。这对护理评估、操作配合及并发症预防提出了极高要求。03护理评估护理评估面对这样的急危重症患者，护理评估必须“分秒必争但全面细致”。我习惯从“三层次”展开：层：生命体征与基础状态患者入科时HR128次/分，R24次/分，BP98/56mmHg（去甲肾上腺素维持中），SpO₂95%（鼻导管3L/min）；格拉斯哥评分（GCS）11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。触诊双侧髂前/后上棘无红肿、压痛，胸骨无叩痛（但意识模糊无法主诉）。第二层：出血与感染风险出血风险：血小板15×10⁹/L（＜20×10⁹/L为高危），PT/APTT延长，皮肤可见散在瘀斑，牙龈渗血未止，提示整体凝血功能极差，穿刺后局部出血风险极高。感染风险：持续高热，乳酸升高（提示组织灌注不足），血培养未出（但临床高度怀疑脓毒症），骨髓穿刺作为有创操作，可能加重菌血症风险。层：生命体征与基础状态第三层：心理与社会支持患者意识模糊，无法直接沟通；家属（妻子）情绪崩溃，反复询问“会不会大出血？”“穿刺疼不疼？”。这提示我们不仅要关注患者生理状态，更要做好家属的心理安抚——他们的配合度直接影响操作能否顺利进行。关键评估结论：患者为“高出血风险+高感染风险+低配合度”的急危重症骨髓穿刺对象，护理重点需围绕“止血、防感染、稳定生命体征、安抚家属”展开。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：有局部出血的危险与血小板减少、凝血功能异常、穿刺创伤有关（首要）有感染加重的危险与骨髓抑制、有创操作、免疫力低下有关（次重要）030102急性意识障碍与代谢紊乱、脓毒症相关（需动态监测）家属焦虑与疾病危重性、对穿刺操作不了解有关（影响配合度）每个诊断都像一根“警报线”，护理措施必须精准“踩线”，避免任何一条线“熔断”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“操作前-中-后”全流程护理目标与措施，核心是“预防为主、动态调整”。操作前：风险预判与准备目标：30分钟内完成穿刺准备，降低出血/感染风险，稳定家属情绪。出血预防：与医生确认穿刺部位：优先选择髂后上棘（肌肉丰厚，压迫止血更有效；且患者侧卧位时不易移位）。备齐止血物资：无菌明胶海绵、可吸收止血纱、加压弹力绷带（比普通纱布更易固定）、血小板悬液（提前联系血库，穿刺后立即输注）。局部处理：消毒前触诊确认穿刺点无皮下瘀斑（避免在瘀斑中心穿刺，减少出血扩散）；碘伏消毒3遍（范围15cm×15cm），待干后铺洞巾（避免消毒液未干导致穿刺针滑动）。感染预防：操作前：风险预判与准备严格无菌操作：操作者戴无菌手套、口罩、帽子，铺大无菌单（覆盖患者上半身至膝部）；穿刺包使用一次性高压灭菌包（2025年已普及3M化学指示卡+生物监测双验证）。环境控制：将操作安排在隔离病房（层流病房更佳），操作前30分钟停止人员流动，空气消毒机持续运行（监测显示空气中菌落数＜4CFU/皿）。患者与家属准备：患者体位：因意识模糊，需2名护士协助侧卧位（背部与床面垂直），双膝屈曲，髂后上棘充分暴露；使用约束带固定躯干（松紧以容纳1指为宜，避免影响呼吸）。家属沟通：用“共情+简洁”原则：“张姐，我们理解您现在特别担心，但穿刺是明确诊断最快的方法。我们会全程监测他的血压、心率，穿刺后会用最有效的方法止血，您在门外等，有情况我们第一时间叫您。”（避免使用“可能”“风险”等模糊词，用具体措施增强信任感）。操作中：实时监测与配合目标：操作时间控制在15分钟内，全程生命体征波动＜基础值20%。生命体征监测：安排1名护士专责监测：持续心电监护（每2分钟记录HR、BP、SpO₂），观察口唇、甲床颜色（警惕出血导致的缺氧）；另1名护士协助医生固定穿刺针（避免患者躁动导致针体偏移）。出血预警：穿刺针拔出后，立即用无菌纱布按压（压力5-8kg，相当于成年男性拇指用力程度），同时观察纱布渗透情况：若30秒内渗透范围＞2cm，提示活动性出血，立即更换明胶海绵+加压弹力绷带（缠绕3层，远端能触及动脉搏动）。标本管理：骨髓液抽取量严格按要求（一般2-3ml，避免过多导致稀释），第一管送形态学（防凝血），第二管送流式（需EDTA抗凝），第三管送培养（需无菌），标记清晰后30分钟内送检（2025年科室已配备标本转运冰箱，确保培养标本在2-8℃保存）。操作后：持续观察与干预目标：2小时内无活动性出血，24小时内无穿刺点感染迹象。出血观察：每15分钟检查穿刺点：观察纱布有无渗血、周围皮肤有无瘀斑扩大（用记号笔标记瘀斑边界，动态对比）；触诊周围皮肤温度（皮温升高提示出血扩散）。4小时内限制患侧卧位（可平卧或健侧卧位），避免压迫穿刺点；指导家属（若患者清醒）：“不要用手摸穿刺点，翻身时动作轻慢。”感染观察：每4小时测量体温（患者高热时每2小时），观察穿刺点有无红肿、渗液（24小时内轻微红肿属正常，若红肿范围＞5cm或有脓性分泌物，立即报告医生）。操作后：持续观察与干预遵医嘱术后2小时开始预防性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h），监测药物不良反应（如皮疹、腹泻）。意识与全身状态：每小时评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射（警惕颅内出血，但本例头颅CT阴性，概率较低）；记录24小时出入量（重点关注尿量，维持＞0.5ml/kg/h，避免低灌注加重出血）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者骨髓穿刺的并发症往往“来势汹汹”，我们总结了最常见的3类，需“早识别、快处理”。局部出血表现：穿刺点渗血不止（纱布每30分钟渗透1次）、周围瘀斑2小时内扩大＞3cm、穿刺侧下肢肿胀（提示深部血肿）。处理：立即加压包扎（弹力绷带+沙袋1kg压迫），急查血小板计数（若＜20×10⁹/L，输注血小板1个治疗量）；若仍出血，考虑局部注射凝血酶（500U+生理盐水2ml），必要时请外科会诊。感染扩散表现：术后6小时体温较基础值升高＞1℃（如本例基础体温39.8℃，术后升至40.5℃）、穿刺点红肿热痛（触诊皮温＞对侧2℃）、血培养阳性（常见革兰阴性杆菌）。处理：立即更换穿刺点敷料（严格无菌操作），取渗液做细菌+真菌培养；升级抗生素（如联合万古霉素+美罗培南）；加强营养支持（输注人血白蛋白10gqd，提高免疫力）。骨髓液稀释表现：骨髓涂片显示有核细胞少、成熟红细胞多（提示外周血混入），影响分型准确性。处理：操作中若发现抽取骨髓液时阻力小、颜色偏红，立即停止抽吸（避免进一步稀释），更换穿刺针重新穿刺（选择对侧髂后上棘）；术后与医生沟通，必要时加做骨髓活检（本例因及时发现，仅重做1次穿刺即成功）。07健康教育健康教育急危重症患者的健康教育需“分阶段、分对象”，既要让清醒患者理解配合要点，更要让家属成为“第二护理员”。对患者（若清醒）术前：“您现在需要侧躺，背部尽量往后弓，像虾子一样弯起来，这样医生能更准地找到穿刺点，过程中可能会有胀胀的感觉，不要突然动，我们会扶着您。”（用比喻降低恐惧）术后：“穿刺点不能碰水，今天尽量不要翻身压到这里，如果觉得疼或者有热乎乎的液体流出来，马上告诉我们。”（用患者能理解的语言）对家属术前：“穿刺大约需要15分钟，我们会一直看着他的心跳、血压，有任何变化都会处理。您在外面等，保持电话畅通。”（减少家属在场干扰操作）术后：“这24小时他翻身时，您帮我们扶住他的腰部，不要让穿刺点受力；如果看到纱布渗血，或者他说穿刺点很疼，立刻按呼叫铃。”（明确家属的具体任务）特殊场景对意识模糊患者，我们会在床头挂“骨髓穿刺术后”标识牌，标注“避免患侧卧位”“观察渗血”等重点，提醒所有医护人员注意；对儿童或老年患者（本例为中年男性，若为儿童需调整沟通方式），则用更温和的语气，比如“爷爷，我们轻轻扎一下，像蚊子咬，很快就好”。08总结总结回想起张某的病例：穿刺后2小时，血小板升至52×10⁹/L，穿刺点无渗血；术后6小时，骨髓报告提示AML-M2型，原幼细胞占82%；术后24小时，体温降至38.5℃，血培养回报大肠埃希菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感）。最终，他顺利进入化疗阶段，目前病情稳定。这个案例让我深刻体会到：在急危重症骨髓穿刺中，护理不是“辅助”，而是“核心环节”——从风险评估到并发症处理，从患者安抚到家属沟通，每一个细节都在为诊断的准确性和