2025 医学急危重症脊柱脱位护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症脊柱脱位护理课件01前言前言我至今记得三年前那个暴雨倾盆的深夜急诊，120送来了一位因脚手架坍塌被砸伤的建筑工人张师傅。他平卧在担架上，额角渗着血，左腿不自主抽搐，断断续续地喊着“腰要断了”。当时我站在他床头，触到他后背渗出的冷汗，听着他妻子带着哭腔的叙述——“他说腰像被火烧一样疼，动都不敢动”。那一刻我深切意识到，脊柱脱位绝非简单的“骨头错位”，它可能是一场关乎生命、功能与尊严的“保卫战”。脊柱作为人体的“中轴”，承担着支撑躯干、保护脊髓与神经的核心功能。急危重症脊柱脱位多由高能量损伤（如车祸、高处坠落、重物砸伤）或严重骨质疏松基础上的低能量损伤（如滑倒）引发，常合并脊髓损伤、神经功能障碍甚至呼吸循环衰竭，死亡率与致残率居高不下。2023年《中国脊柱创伤救治指南》数据显示，我国每年新发脊柱脱位病例约28万例，其中30%为急危重症，护理不当可使并发症发生率从15%升至42%。前言护理在急危重症脊柱脱位救治中扮演着“前哨”与“护航者”的角色：从急诊分诊时的快速评估，到转运途中的轴线固定；从围手术期的神经功能监测，到长期康复的功能重建——每个环节都需要护理人员以“毫米级”的精准与“温度感”的人文关怀，为患者筑起生命与功能的防线。今天，我将结合近年参与救治的典型病例，与大家共同梳理这一领域的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年10月，我们科室收治了一位具有代表性的急危重症脊柱脱位患者——李女士，45岁，家庭主妇。主诉：“高处坠落致腰背部剧痛、双下肢麻木3小时”。受伤经过：李女士在家中擦窗户时，因板凳侧翻从1.8米高处坠落，臀部着地，随即感腰背部剧烈锐痛，无法站立，双下肢从大腿至足底逐渐出现麻木、无力，无昏迷、呕吐。入院时情况：T36.8℃，P102次/分（稍快），R20次/分（平稳），BP135/85mmHg（正常）；神清，痛苦面容，被动平卧位；腰背部可见局部肿胀（L1-L3棘突区），压痛（+++），叩击痛（+++），局部可触及“台阶感”（提示椎体错位）；双下肢肌力：左下肢3级（能抬离床面但不能对抗阻力），右下肢2级（仅能水平移动）；双侧膝腱反射减弱，鞍区（会阴部）感觉减退；大、小便未解（自述有便意但无法排出）。病例介绍辅助检查：急诊腰椎CT示“L2椎体爆裂性骨折伴脱位（前移约1/2椎体），椎管占位约40%”；腰椎MRI示“L2平面脊髓受压水肿，脊髓信号异常”；血常规、凝血功能无明显异常；心电图、胸片未见内脏损伤。初步处理：入院后立即予硬板床平卧，腰围外固定（过伸位），静脉输注甲强龙（脊髓损伤急性期冲击治疗），留置导尿（监测尿量及膀胱功能），完善术前准备后于伤后6小时行“L2椎体复位+椎弓根螺钉内固定+椎管减压术”。这个病例集中体现了急危重症脊柱脱位的特点：高能量损伤、合并脊髓压迫、神经功能进行性损害，且患者为家庭主要照顾者，心理负担重——是我们探讨护理策略的典型样本。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需遵循“快速而全面、动态且精准”的原则，从“生理-心理-社会”多维度展开，为后续护理诊断与措施提供依据。病史与损伤机制评估通过与患者及家属沟通，明确致伤原因（高处坠落、臀部着地）、受伤时体位（躯干过伸？）、伤后症状演变（疼痛是否放射至下肢？麻木是否进行性加重？）。李女士的损伤机制提示“垂直压缩+屈曲暴力”，这与L2椎体爆裂性骨折的病理类型高度相关，也提示脊髓损伤风险较高。身体评估——重点中的重点生命体征与全身情况：急危重症脊柱脱位可能合并颅脑、胸腹腔损伤（如本例无），但需持续监测生命体征。李女士入院时心率稍快，考虑与疼痛及应激有关，需警惕隐匿性出血（如腹膜后血肿）。神经功能评估：这是判断预后的核心。采用ASIA（美国脊髓损伤协会）评分系统，重点评估：感觉功能：用棉签轻触双侧躯干、四肢（皮节区），记录痛觉、温度觉、轻触觉是否减退或消失（李女士鞍区感觉减退提示马尾神经受累）；运动功能：按0-5级评估关键肌群肌力（如髂腰肌、股四头肌、胫前肌），李女士双下肢肌力2-3级，属不完全性脊髓损伤；身体评估——重点中的重点反射与病理征：膝腱反射、跟腱反射减弱（提示脊髓休克期），未引出巴宾斯基征（排除上运动神经元损伤加重）。疼痛评估：采用NRS数字评分法（李女士疼痛评分8分，属重度疼痛），观察疼痛性质（锐痛？钝痛？）、部位（是否向双下肢放射）、诱发/缓解因素（活动时加重，平卧稍缓解）。心理社会评估李女士为家庭主妇，育有12岁女儿，丈夫在外务工，受伤后反复说“我躺下了，孩子谁管？”“会不会瘫了？”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。家属对脊柱脱位的认知仅停留在“骨头断了”，对手术风险、康复周期缺乏了解，存在“越快好越好”的期待。小结：通过评估，我们明确了李女士的核心问题：急性疼痛、神经功能损害风险、躯体移动障碍、焦虑情绪，以及潜在的并发症（如脊髓损伤加重、压疮、深静脉血栓）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：02急性疼痛：与脊柱脱位、周围组织损伤及手术创伤有关（依据：NRS评分8分，痛苦面容，主诉“腰像被刀割”）。03有脊髓损伤加重的风险：与椎体脱位压迫脊髓、搬运不当或体位变动有关（依据：MRI示脊髓受压水肿，双下肢肌力进行性下降）。04躯体移动障碍：与脊柱稳定性破坏、疼痛及神经功能损害有关（依据：被动平卧，双下肢肌力2-3级）。05焦虑：与担心预后、家庭角色中断有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“会不会瘫痪”）。护理诊断潜在并发症：压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿潴留/失禁（依据：长期卧床、双下肢活动减少、留置导尿）。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，贯穿急诊-围手术期-术后康复全程。急性疼痛管理（目标：24小时内NRS评分≤4分）药物干预：遵医嘱予氟比洛芬酯（非甾体抗炎药）静脉滴注，联合羟考酮缓释片（阿片类药物）口服，注意观察恶心、便秘等副作用（李女士用药后3小时疼痛评分降至6分，6小时后降至4分）。非药物干预：物理镇痛：腰背部冰袋冷敷（伤后48小时内），降低局部组织代谢；认知行为干预：指导李女士使用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），配合播放轻音乐（她偏好民歌，我们便选了《茉莉花》）；体位优化：在腰下垫10cm软枕（维持脊柱生理曲度），双下肢腘窝处垫薄枕（减少腰部牵拉）。脊髓损伤加重的预防（目标：神经功能无进一步恶化）制动与搬运：绝对硬板床平卧，禁止坐起或自行翻身；翻身时采用“轴线翻身法”：3人协同，一人固定头肩部，一人固定胸腰部，一人固定双下肢，同步翻转（角度≤45），翻转后在背部垫软枕支撑；转运检查时使用脊柱固定板，保持头、颈、躯干在同一水平线（李女士术前CT检查时，我们全程陪同，确保搬运无偏移）。神经功能动态监测：每2小时评估一次双下肢肌力、感觉（用大头针轻刺足背，询问“痛吗？”）；观察大、小便情况（留置导尿后每小时记录尿量，李女士术后6小时恢复自主排尿，予夹闭尿管训练膀胱功能）；脊髓损伤加重的预防（目标：神经功能无进一步恶化）警惕“脊髓休克期”后神经功能“假改善”（如休克期过后反射恢复，但可能掩盖损伤加重）。躯体移动障碍的干预（目标：术后1周能在辅助下轴线坐起）早期康复介入（术后24小时生命体征平稳后）：四肢被动运动：由护理人员或家属协助进行双上肢伸展、双下肢踝泵运动（每2小时1次，每次10分钟），预防肌肉萎缩；核心肌群训练：指导李女士进行“腹式呼吸”（吸气时腹部隆起，呼气时收缩），增强腹部肌肉力量（她一开始总漏气，我们就握着她的手放在腹部，说“像吹蜡烛一样慢慢呼”）；坐起训练：术后第3天，用摇床缓慢抬高床头至30（背部垫楔形枕），观察有无头晕、恶心（李女士首次坐起时诉“有点晕”，我们立即降低角度，3分钟后缓解，第5天可坐至60）。焦虑情绪疏导（目标：GAD-7评分≤7分）信息透明化：用通俗语言解释病情（“您的骨头错位压到了神经，但手术已经把骨头复位，神经的压力减轻了”），展示术后CT片（指着复位的椎体说“看，这里已经对齐了”）；01家庭支持强化：联系李女士丈夫从外地赶回，指导其参与护理（如协助擦手、递水），并告知“您的陪伴对她很重要”；02成功案例激励：请同病房已康复的患者分享经历（一位大叔说“我当时比你还严重，现在能自己做饭了”，李女士听后眼睛亮了）。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症脊柱脱位患者因长期卧床、神经功能受损，易发生多种并发症，需“早预防、早发现、早处理”。脊髓损伤加重观察要点：双下肢肌力是否下降（如从3级降至2级）、感觉平面是否上移（如麻木从足底发展至大腿）、是否出现大小便失禁。护理：一旦发现，立即通知医生，予甲基强的松龙冲击（需在伤后8小时内效果最佳），并做好再次手术准备（本例未发生）。压疮（重点部位：骶尾部、髂嵴、足跟）预防措施：01李女士骶尾部皮肤曾出现Ⅰ期压疮（局部发红），我们予水胶体敷料贴敷，3天后消退。04使用气垫床（每2小时充气泵自动交替减压）；02每次翻身时用掌心轻叩受压部位（避免拖拽），用温水清洁皮肤后涂抹赛肤润（保护剂）；03深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差（大腿上10cm处，差值＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧升高）、D-二聚体（术后第3天李女士D-二聚体3.2μg/mL，高于正常）。护理：机械预防：术后立即使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠4000IU皮下注射（注意避开脐周2cm内）；李女士术后未出现下肢肿胀，D-二聚体术后7天降至1.5μg/mL（正常）。肺部感染观察要点：体温（＞37.5℃）、咳嗽性质（有无黄痰）、血氧饱和度（＜95%）。护理：深呼吸训练：指导“吹气球”（每次10个，每日3次）；拍背排痰：手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部（李女士术后第2天咳出白色黏痰，我们鼓励她“咳得很好，把脏东西排出来”）；雾化吸入：予布地奈德+乙酰半胱氨酸雾化（稀释痰液）。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，根据患者恢复阶段调整内容，目标是帮助患者“从被动接受护理”转变为“主动参与康复”。急性期（入院-术后1周）体位教育：“绝对平卧，翻身时叫我们帮忙，不要自己用力”；疼痛管理：“疼痛评分＞4分要告诉我们，不要硬忍”；饮食指导：“多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（芹菜、火龙果）食物，预防便秘”（李女士术后第4天未解大便，我们指导她顺时针按摩腹部，予乳果糖口服，第5天排便）。恢复期（术后2周-出院前）功能锻炼：“五点支撑法”（仰卧，用头、双肘、双足支撑，抬高臀部）：从每次5秒开始，逐渐增加至30秒；“小燕飞”（俯卧，头、胸、双下肢同时抬起）：每日3组，每组10次（李女士一开始做不到，我们就用手托住她的腹部辅助）；支具使用：“佩戴腰围时先平躺，扣紧魔术贴，起床时先侧身再坐起”；复诊计划：“术后1个月、3个月、6个月复查X线，有腿麻加重、腰背痛及时来院”。出院后（居家康复期）1活动禁忌：“3个月内避免弯腰、提重物（不超过5kg）、久坐（＜1小时）”；2心理调适：“恢复需要时间，每天记录进步（如今天多走了10步），给自己打气”；3家庭支持：“家属要监督她按时锻炼，多陪她聊天”（出院时李女士丈夫说“我们一定记着”，眼里有光）。08总结总结0504020301回想起李女士出院那天，她扶着腰围站在病房门口，笑着说：“护士，我现在能自己走到电梯口了！”那一刻，所有的熬夜监测、反复宣教都有了意义。急危重症脊柱脱位的护理，是一场“与时间赛跑、与神经损伤博弈”的