2025 医学急危重症 MICU 护理课件

2025医学急危重症MICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的MICU永远是紧绷的。监护仪的蜂鸣、呼吸机的气流声、医护脚步的轻响交织成一张网，我站在2床旁，看着王伯因呼吸窘迫而起伏的胸廓，指腹轻轻覆上他手背——那皮肤像薄纸一样贴在骨头上，还带着异常的温热。这是我从业第12年，在MICU守了8000多个日夜，早已习惯了这里的“快”与“细”：快是因为病情变化以分钟计，细是因为每个操作都可能影响生死。2025年的MICU，不再是单纯的“救命舱”，更像是精密的生命支持系统。随着重症医学的发展，多器官功能支持技术、精准化护理理念、早期康复介入等新进展，对护理提出了更高要求。我们既要掌握ECMO、CRRT等先进设备的操作，更要关注患者的整体状态——从呼吸力学的细微变化，到家属眼神里的焦虑；从营养支持的精准计算，到压疮风险的动态评估。今天，我想以最近经手的一例ARDS合并脓毒症患者的护理全程为例，和大家聊聊MICU护理的“里子”。02病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，因“发热伴咳嗽5天，呼吸困难2小时”于2025年3月15日22:10收入MICU。家属代诉：患者5天前受凉后出现发热（最高39.2℃）、咳黄脓痰，自行服用“头孢”无效；2小时前突发呼吸急促，口唇发绀，急诊查血气分析：pH7.28，PaO₂48mmHg，PaCO₂52mmHg，乳酸3.6mmol/L；胸部CT示双肺弥漫性渗出影，呈“白肺”改变；血培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）；既往有2型糖尿病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L）。入院时查体：T38.9℃，P132次/分，R38次/分（浅快呼吸），BP88/52mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kgmin维持），SpO₂82%（面罩吸氧10L/min）；意识模糊（GCS评分10分：E2，V3，M5），双肺可闻及广泛湿啰音，四肢皮肤花斑，毛细血管再充盈时间4秒，双下肢无水肿。病例介绍入院诊断：重症肺炎（ARDS）、脓毒症休克、2型糖尿病、代谢性酸中毒。治疗方案：经口气管插管接有创呼吸机辅助通气（模式PCV，FiO₂80%，PEEP12cmH₂O）；美罗培南+替加环素联合抗感染；晶体液+白蛋白扩容；去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；小剂量胰岛素控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L）；CRRT（连续性肾脏替代治疗）清除炎症因子及代谢废物。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“立体”——既要抓住危及生命的首要问题（如低氧血症、休克），又要预见潜在风险（如呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓）。我带着护理小组，在患者入院30分钟内完成了三级评估：即刻评估（生命体征与器官功能）呼吸功能：气管插管深度23cm（经口），呼吸机参数显示潮气量420ml（6ml/kg理想体重），气道峰压32cmH₂O（目标<30cmH₂O），平台压28cmH₂O，氧合指数（PaO₂/FiO₂）60（正常>300，提示重度ARDS）。听诊双肺湿啰音对称，无气胸体征。循环功能：CVP8cmH₂O（目标8-12），MAP68mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/kgmin），四肢皮肤花斑，股动脉搏动弱，尿量20ml/h（0.3ml/kgh，提示肾灌注不足）。神经功能：GCS评分10分，刺痛可见肢体回缩，无定位动作；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。即刻评估（生命体征与器官功能）代谢与内环境：动脉血气（入院2小时）：pH7.32，PaO₂65mmHg（FiO₂70%），PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，乳酸2.8mmol/L（较前下降）；血糖11.2mmol/L（胰岛素泵入4u/h）。动态评估（24小时内重点）感染控制：患者有糖尿病基础，痰液量多（黄色脓性，每日约150ml），气道吸引时可见套管内附着黏液栓；血降钙素原（PCT）12.3ng/ml（正常<0.5），提示严重细菌感染。营养状态：BMI19.5kg/m²（偏瘦），血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足；胃潴留评估（每4小时回抽）：首次回抽150ml（含咖啡样液体），潜血试验阳性（应激性溃疡风险）。并发症预警：Braden压疮评分10分（高危），Caprini血栓风险评分8分（极高危），VAP（呼吸机相关性肺炎）风险评分6分（中高危）。心理与社会评估患者老伴在床旁拉着我的手说：“闺女，他平时身体挺好的，怎么突然就成这样了？”说话时手指直抖，眼眶泛红。患者儿子是急诊科医生，虽理解病情，但反复确认“有没有更好的治疗方案”。患者本人意识模糊，但疼痛刺激时会发出呻吟，提示存在潜在的不适体验。04护理诊断护理诊断焦虑（家属）/急性意识障碍（患者）与病情危重、环境陌生、缺乏疾病认知有关（次优）营养失调：低于机体需要量与高代谢状态、摄入不足、胃肠功能障碍有关（中优）有感染加重的风险与糖尿病基础、气管插管、免疫抑制状态有关（中优）组织灌注无效（全身）与脓毒症休克致微循环障碍、有效循环血容量不足有关（首优）气体交换受损与ARDS导致肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关（首优）基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理护理诊断：05护理目标与措施护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：72小时内氧合指数≥150，呼吸机参数逐步下调措施：肺保护通气管理：严格遵循“6ml/kg小潮气量”原则（患者理想体重65kg，潮气量设定390ml）；动态调整PEEP（每日行PEEP滴定试验，最终维持14cmH₂O以开放塌陷肺泡）；监测气道平台压（控制<30cmH₂O），避免容量伤。体位干预：每日实施16小时俯卧位通气（SPO₂<92%时提前终止），每2小时轴线翻身，重点保护眼角膜（涂抹红霉素眼膏）、耳廓（软枕垫高）、髂前上棘（水胶体敷料保护）。气道管理：每2小时评估痰液性状（目标：白色/淡黄绿色、稀薄），按需吸痰（吸痰前后给予纯氧2分钟，负压-100--150mmHg，时间<15秒）；每日2次声门下吸引（减少误吸）；气道湿化（温度37℃，湿度100%），避免痰痂形成。护理目标与措施氧疗效果监测：每4小时复查血气，动态计算氧合指数；观察胸廓起伏对称性，听诊双肺呼吸音（如出现单侧减弱，警惕气胸或插管移位）。（二）组织灌注无效——目标：24小时内尿量≥0.5ml/kgh，MAP≥65mmHg（去甲肾上腺素剂量≤0.2μg/kgmin）措施：液体复苏管理：遵循“目标导向”原则，前6小时完成初始复苏（CVP8-12cmH₂O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kgh，ScvO₂≥70%）；首日输入晶体液2500ml+白蛋白100ml，监测每小时尿量（使用精密尿袋），记录出入量（目标：出量=入量-500ml）。护理目标与措施血管活性药物管理：去甲肾上腺素经中心静脉泵入（单独通路），每15分钟记录血压（自动血压计+手动听诊核对）；观察外周灌注（皮肤花斑是否消退，毛细血管再充盈时间<2秒）；避免药液外渗（局部肿胀时立即更换穿刺点，予酚妥拉明封闭）。CRRT护理：每小时检查管路血流（200-250ml/min）、滤器压力（跨膜压<300mmHg）；监测凝血功能（活化部分凝血活酶时间维持在基础值的1.5-2倍）；置换液温度37℃（避免低体温）；记录超滤液量（目标每日清除1-2L）。（三）有感染加重的风险——目标：72小时内PCT≤5ng/ml，痰液转清，无新发护理目标与措施出血或感染灶措施：手卫生与环境管理：接触患者前后严格七步洗手法（重点指甲缝、指蹼）；每日2次空气消毒（过氧化氢雾化），物体表面用含氯消毒液擦拭（1000mg/L）；限制探视（每日1次，穿隔离衣）。导管相关感染预防：气管插管固定（使用“工”字贴+寸带双固定，深度标记23cm），每日评估拔管指征；中心静脉导管（CVC）穿刺点用透明敷料覆盖（潮湿/污染时及时更换），记录置管时间（≤7天）；CRRT管路每48小时更换（污染时立即更换）。口腔护理：使用氯己定（0.12%）棉球擦拭（每2小时1次），配合电动牙刷清洁牙齿（避开插管）；观察口腔黏膜（有无溃疡、白膜），真菌阳性时予制霉菌素涂擦。护理目标与措施（四）营养失调——目标：72小时内启动肠内营养，1周内达到目标量（25kcal/kgd）措施：胃肠功能评估：每4小时回抽胃内容物（潴留量>200ml时暂停喂养，予胃肠减压）；监测肠鸣音（每2小时听诊1分钟，目标≥2次/分）；粪便隐血试验（每日1次，阳性时予奥美拉唑40mgivq12h）。肠内营养实施：入院48小时胃肠功能恢复（潴留量<150ml，肠鸣音正常），予鼻空肠管置入（X线确认位置）；起始速度10ml/h（短肽型营养液，50kcal/100ml），每8小时递增10ml/h（目标50ml/h）；喂养时抬高床头30（防止误吸），喂养后用20ml生理盐水冲管（避免堵管）。护理目标与措施肠外营养补充：肠内营养不足60%目标量时，予脂肪乳（20%）250ml+氨基酸（15%）500mlivgttqd，监测血脂（甘油三酯≤4.5mmol/L）。（五）焦虑与急性意识障碍——目标：家属焦虑评分（GAD-7）≤7分，患者无自伤/拔管行为措施：家属沟通：每日10:00召开“家属会”（固定时间建立信任），用“病情-进展-需求”三段式沟通（如：“张叔今天氧合指数从60升到85，感染指标在下降，但仍需观察24小时；我们需要您配合减少探视，避免交叉感染”）；发放《MICU探视手册》（图文版，含设备说明、护理操作时间）。护理目标与措施患者舒适护理：使用BIS监测（目标40-60）调整镇静深度（丙泊酚20-50μg/kgmin）；疼痛评估（NRS评分，目标≤3分），予芬太尼1-2μg/kgh；约束带“双人评估”（腕部能插入1指，每2小时松解5分钟，观察血液循环）；每日实施“唤醒计划”（10:00暂停镇静1小时，评估意识与脱机可能）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MICU患者的并发症就像“暗礁”，看似平静，实则凶险。我们针对张某的高危因素，重点监测以下并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温>38℃或<36℃；白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L；痰液性状改变（脓性、量>50ml/d）；胸片新出现浸润影。护理：严格执行“VAPbundle”（床头抬高30、每日唤醒、声门下吸引、口腔护理、手卫生）；每3天留取痰液培养（深部痰，避免口咽污染）；发热时立即行血培养（双瓶双侧）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差>2cm；皮肤温度升高；Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：使用间歇充气加压装置（IPC）24小时持续充气（压力40mmHg）；每日2次被动肢体活动（踝泵运动+关节屈伸）；低分子肝素4000uihqd（血小板>50×10⁹/L时使用）；超声筛查（入院3天、7天各1次）。压疮观察要点：骨隆突处皮肤发红（指压不褪色）、水疱、破溃；Braden评分<12分时每2小时翻身（使用气垫床，压力<32mmHg）。护理：每日2次皮肤评估（重点骶尾、髂前上棘、足跟）；大小便后及时清洁（温水+软毛巾），涂抹赛肤润保护；已发红部位予水胶体敷料贴敷（避免按摩）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：尿量<0.5ml/kgh持续2小时（肾）；胆红素>34.2μmol/L（肝）；血小板<100×10⁹/L（凝血）；GCS评分<8分（脑）。护理：每小时记录生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）；每日复查肝肾功能、凝血功能；CRRT时调整置换液成分（纠正高钾、酸中毒）；出现少尿时限制液体入量（前1日尿量+500ml）。07健康教育健康教育MICU的健康教育不是“说教”，而是“共情+指导”。我们针对张某一家的需求，分阶段开展教育：急性期（入院1-3天）——缓解焦虑，明确配合要点对家属：用手机拍摄患者治疗场景（如呼吸机运行、护士吸痰），制作5分钟科普视频（配解说：“这是帮助叔叔呼吸的机器，护士每2小时会帮他翻身拍背”）；强调“探视时不大声说话，不触摸设备”。对患者（意识模糊期）：每日固定时间播放家属录音（“老张，我和儿子都在等你回家，你要加油”）；操作前轻声解释（“叔叔，现在给你吸痰，可能有点难受，马上就好”）。稳定期（入院4-7天）——参与护理，为转出做准备对家属：培训“简单护理操作”（如协助翻身时托住腰背部，拍背时手掌呈杯状从下往上）；发放《转出准备清单》（含物品准备、转运注意事项）。对患者（意识清醒期）：指导“呼吸训练”（深吸气后屏气3秒，缓慢呼气）；解释“为什么要坚持俯卧位”（“这样能让您肺里的氧气更好地进入血液”）。转出期（入院8-10天）——延续护理，预防复发对家属：制定《居家护理手册》（含吸痰方法、氧疗注意事项、血糖监测频率）；预约“家庭随访”（出院后第3天、7天、14天电话随访）。对患者：强调“控制血糖的重要性”（“您的肺炎和血糖高有很大关系，以后要按时打胰岛素，空腹血糖尽量控制在7mmol/L以下”）；指导“康复锻炼”（从床上坐起开始，逐步过渡到床边站立）。08总结总结张某在MICU治疗12天后，顺利脱机拔管，转入普通病房。转出