2025 医学急危重症肱骨髁上骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症肱骨髁上骨折护理课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊尽头病房里那个攥着变形玩具车、眼眶泛红却强忍着不哭的7岁男孩，我总会想起去年冬天值班时遇到的那例肱骨髁上骨折患儿——同样是刚上小学的年纪，同样是放学后和小伙伴疯跑时摔倒，同样在急诊室里攥着妈妈的衣角小声问“阿姨，我的手还能写字吗”。肱骨髁上骨折，这个在儿童上肢骨折中占比约30%-40%的“常见”损伤，实则是急危重症护理的“隐形挑战”。它好发于5-12岁活泼好动的儿童，多因跌倒时手掌撑地（伸直型）或肘后着地（屈曲型）引发，其中伸直型占90%以上。看似普通的骨折，却因肱骨髁上区域解剖结构的特殊性——前方有肱动脉、正中神经紧贴骨面走行，后方有尺神经绕行，稍有移位便可能卡压血管神经；更因儿童骨骺未闭、软组织弹性差，极易出现骨筋膜室综合征、Volkmann缺血性肌挛缩等致命并发症。前言作为临床一线护理人员，我们常说：“肱骨髁上骨折的护理，三分在治疗，七分在观察。”从患儿被推进病房的第一刻起，每一次皮肤温度的触摸、每一次桡动脉搏动的感知、每一次患儿对“手指麻不麻”的回答，都是在和时间赛跑——跑赢了，孩子未来的写字、抓握功能就能保全；跑输了，可能就是终身的残疾。这正是我要和大家分享这堂护理课件的初衷：用最贴近临床的案例、最细致的评估逻辑、最可操作的护理措施，让每一位护理同仁都能成为患儿上肢功能的“守护人”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了这样一位小患者：7岁的明明（化名），当天下午4点和同学在操场玩“老鹰捉小鸡”时摔倒，右手掌撑地后哭闹不止，右肘部迅速肿胀、畸形。妈妈带着他到社区诊所简单包扎后，因“右肘活动完全受限、手指发白”紧急转至我院急诊。急诊查体：体温36.8℃，心率102次/分（因疼痛稍快），右肘关节呈“靴状”畸形（伸直型骨折典型体征），肘前区肿胀明显，皮肤张力高，可触及骨擦感；右前臂皮温较左侧低2℃，右手食指、中指皮肤苍白，毛细血管充盈时间4秒（正常＜2秒）；桡动脉搏动弱（左侧+2级，右侧+1级）；患儿自述“手指像有小蚂蚁爬”（早期感觉异常），但能完成拇指对掌动作（提示正中神经暂未完全损伤）。X线检查提示：右肱骨髁上骨折（伸直型），断端向背侧移位约1/2，尺侧偏移明显（这是后期肘内翻的高危因素）。结合患儿生命体征平稳、无开放伤口，骨科医生立即行闭合复位+石膏托外固定术，术后患肢抬高30，收入我科继续观察。病例介绍这个病例之所以典型，是因为它集中体现了肱骨髁上骨折护理的三大关键点：早期神经血管损伤的识别、外固定后的动态监测、家长与患儿的心理支持。接下来，我将以这个病例为线索，展开护理全流程的分享。03护理评估护理评估接到急诊的“病人即将入科”通知时，我和责任护士迅速备好评估工具：体温枪、电子血压计、棉签（用于轻触测试感觉）、秒表（测毛细血管充盈时间）、VAS疼痛量表（针对7岁患儿，我们用了卡通脸谱版）。健康史评估明明妈妈说：“孩子平时特别皮，上周刚摔破过膝盖。”进一步追问受伤细节：摔倒时右手掌完全撑地，肘关节处于过伸位——这符合伸直型骨折的致伤机制。既往史无特殊（无凝血功能障碍、无骨折史），过敏史阴性（这点很重要，涉及后续用药）。身体状况评估局部评估：重点在“一肿二畸三动四感”——肿胀程度（肘前区皮肤已出现张力性水疱，提示组织压力高）、畸形类型（靴状畸形，与健侧对比更明显）、关节活动度（主动活动不能，被动活动时患儿哭闹加剧）、感觉运动（除食指、中指感觉减退，其余手指能遵指令屈伸，但力量弱于左侧）。全身评估：虽然是上肢损伤，但仍需排除合并伤。明明无头痛、呕吐（排除颅脑损伤），无胸腹痛（排除内脏损伤），生命体征平稳（血压95/60mmHg，符合7岁儿童正常范围），但因疼痛处于应激状态（心率偏快、呼吸稍促）。心理社会评估明明刚上二年级，平时是班级的“运动小达人”，突然受伤让他既害怕又委屈：“妈妈，我明天还能上体育课吗？”妈妈则反复询问：“会不会留后遗症？石膏要打多久？”祖孙三代挤在病房里，奶奶偷偷抹眼泪——这提示我们，护理对象不仅是患儿，更是整个家庭。04护理诊断护理诊断010203040506基于系统评估，我们列出了5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤及外固定压迫有关（患儿VAS评分6分，哭闹时加剧）。有外周神经血管功能障碍的危险：与骨折移位、外固定过紧导致的血管神经受压有关（已出现皮温降低、桡动脉搏动减弱等早期缺血表现）。躯体活动障碍：与患肢制动、疼痛有关（右手无法持物，日常生活需协助）。焦虑（患儿及家属）：与担心预后、陌生环境有关（明明拒绝护士靠近查体，妈妈反复核对医生医嘱）。知识缺乏（家长）：缺乏骨折护理、功能锻炼及并发症预防的相关知识（妈妈认为“固定后不能动”，准备让孩子一直躺着）。05护理目标与措施目标1：48小时内患儿VAS评分≤3分，主诉疼痛缓解措施：体位干预：用软枕将患肢抬高至高于心脏15-20cm（明明的小床旁特意加了个定制的棉垫支架），利用重力促进静脉回流，减轻肿胀。冷疗镇痛：伤后72小时内，每2小时用冰袋（包裹薄毛巾）冷敷肘前区，每次15分钟（避开石膏边缘，防止冻伤）。明明一开始抗拒冰袋，我们就给他看“冰宝宝帮小骨头睡觉”的动画，慢慢他就接受了。药物辅助：遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg）口服，用药后30分钟评估效果（明明服药1小时后，VAS评分从6分降至4分）。分散注意力：护士站的“爱心玩具箱”派上了用场——会说话的小熊、能拼图的磁力板，明明玩着玩着就忘了疼。目标1：48小时内患儿VAS评分≤3分，主诉疼痛缓解（二）目标2：住院期间不发生严重神经血管损伤（如Volkmann缺血性肌挛缩）措施：这是护理的“核心战场”，我们制定了“每1小时-每4小时-每日”三级观察表：1小时级观察（术后24小时内）：每小时检查“五P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）。明明术后3小时，桡动脉搏动从+1级升至+2级（和左侧对称），皮温回升1℃，说明复位和外固定有效。4小时级观察（术后24-72小时）：每4小时测量患肢周径（肘下10cm处），与健侧对比（明明术后24小时肿胀加重，周径差2cm，但未超过3cm的预警值）。每日观察：用棉签轻触手指腹（正中神经支配区）、小鱼际（尺神经支配区），评估感觉是否恢复（明明术后第3天，食指麻木感消失）。目标1：48小时内患儿VAS评分≤3分，主诉疼痛缓解（三）目标3：住院期间患儿能使用左手完成进食、如厕等日常活动，患肢逐步开始被动功能锻炼措施：生活协助：教明明用左手拿勺子（特意准备了防滑碗），在床头安装可调节的扶手，方便他坐起。渐进式锻炼：术后第2天（肿胀高峰期过后），指导家长帮助患儿做“手指伸缩操”——从拇指对指（每天3组，每组10次）到腕关节小范围背伸（避免肘关节活动）。明明一开始怕疼不敢动，我们就和他比赛“谁的手指能更快捏响纸片”，慢慢他就练得很起劲。目标4：3天内患儿及家属焦虑情绪缓解，能配合护理操作措施：患儿安抚：查房时主动叫他“明明小勇士”，每次操作前先和他玩“石头剪刀布”，赢了才能开始（这招特别管用，他现在看到我们就主动伸手要“比赛”）。家属沟通：每天用10分钟和妈妈开“小会议”，用手机动画演示骨折愈合过程（从血肿机化到骨痂形成），明确告知“石膏固定4-6周，只要配合观察，肘内翻风险能控制在5%以下”。奶奶一开始担心“冰敷会让孩子着凉”，我们就用体温枪测冰袋外毛巾温度（10℃左右），解释“低温只作用于局部”，奶奶这才放下心。目标4：3天内患儿及家属焦虑情绪缓解，能配合护理操作（五）目标5：出院前家长能复述3项关键护理要点（制动、观察、锻炼）措施：图文手册：自制“肱骨髁上骨折护理卡”，画着“患肢抬高示意图”“5P征识别图”“手指锻炼步骤图”，明明妈妈说“比手机视频还清楚”。情景模拟：让妈妈扮演护士，我们扮演患儿，模拟“发现手指发白怎么办”（立即解开石膏绷带、抬高患肢、呼叫医生），妈妈操作一遍后，紧张感明显减轻。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在肱骨髁上骨折护理中，“防大于治”的理念尤为重要。结合明明的病例，我们重点关注以下3类并发症：Volkmann缺血性肌挛缩——最凶险的“时间杀手”这是因肱动脉持续受压导致前臂肌肉缺血坏死、纤维化的严重并发症，早期识别是关键。明明术后2小时，我们发现他的“手指被动背伸时哭闹加剧”（这是比“无脉”更早期的体征，因肌肉缺血后牵拉会引发剧痛），立即通知医生调整石膏松紧度，避免了悲剧发生。护理要点：每班评估“5P征”，尤其注意“疼痛性质变化”（从锐痛转为持续性剧痛，且与创伤程度不匹配）。禁止在患肢测血压、扎止血带（会进一步增加组织压力）。一旦发现“无脉+苍白”，30分钟内必须松解外固定并通知医生（黄金抢救时间是缺血4-6小时内）。肘内翻——最常见的“外观遗憾”明明的X线显示断端有尺侧偏移，这是肘内翻的高危因素（发生率约30%）。虽然不影响功能，但会影响外观和患儿心理。护理要点：复位后定期复查X线（术后1周、2周、4周），观察骨折对位线（正常提携角：儿童10-15）。石膏固定时，在肘外侧加垫棉垫（形成反压力），减少尺侧移位。向家长强调“即使石膏固定良好，也需在骨折愈合后（3个月）复查，必要时行截骨矫形术”。神经损伤——最容易被忽视的“功能隐患”正中神经、尺神经、桡神经都可能被骨折断端或外固定卡压。明明术后第1天自述“无名指有点麻”，我们立即检查石膏内侧缘（尺神经走行区），发现有一处压痕，调整石膏后症状缓解。护理要点：每日用“轻触觉+针刺觉”评估神经支配区（正中神经：桡侧3指半；尺神经：尺侧1指半；桡神经：手背虎口区）。指导患儿做“拇指对掌”“小指外展”等动作，判断神经功能（若无法完成，提示神经损伤）。07健康教育健康教育明明出院那天，妈妈把整理好的“护理笔记”递给我——上面记着“每天摸3次手指温度”“晚上睡觉患肢垫2个枕头”“下周复查要带X线片”。这让我想起健康教育的核心：不是单向灌输，而是帮家长把“专业知识”转化为“日常习惯”。急性期（术后1-2周）制动重点：“三不原则”——不拎重物、不旋转前臂、不自行调整石膏（明明的玩具车被收起来了，妈妈买了个能挂在脖子上的卡通水杯）。观察要点：“三摸一查”——摸手指温度（应与健侧接近）、摸桡动脉搏动（两侧对称）、摸石膏边缘皮肤（无压红）；查手指活动（能自主屈伸，无“鸡爪手”）。恢复期（术后3-6周）功能锻炼：从“被动活动”过渡到“主动训练”——术后3周开始肘关节小范围屈伸（在康复治疗师指导下），术后4周用握力球练习（从软球开始，逐渐增加硬度）。营养支持：多吃富含钙和维生素D的食物（牛奶、鸡蛋、三文鱼），明明妈妈每天变着花样做“虾皮蒸蛋”“鳕鱼粥”。出院后（石膏拆除后）复查计划：拆除石膏后1周、1个月、3个月复查X线，评估骨痂生长和提携角（明明的复查本上贴满了“复查提醒贴”）。心理支持：鼓励患儿回归正常活动（3个月内避免剧烈运动），明明回校后，我们和班主任沟通，给他安排了“图书管理员”的职务（用左手整理图书，既保护患肢又增强自信）。08总结总结从明明入院时攥着变形玩具车的小哭包，到出院时举着“康复小勇士”奖状蹦蹦跳跳的样子，这段28天的护理历程，让我对肱骨髁上骨折护理有了更深的感悟：它不仅是对“肿胀程度”“动脉搏动”的机械记录，更是对“患儿恐惧”“家长焦虑”的