2025 医学急危重症临终关怀护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：“我们走后，您不会孤单”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症临终关怀护理课件01前言前言站在ICU的走廊里，消毒水的气味混着仪器的蜂鸣，我望着23床的王阿姨——68岁的晚期肺癌转移患者，此刻正闭着眼，手指无意识地抓着被单。她的女儿蹲在门口抹眼泪，轻声说：“妈昨晚疼得直喊‘不想活了’，可我们又能怎么办？”这场景我见过太多次：当医学无法逆转生命走向终点，当“治愈”变成“尽力”，护理的角色便从“救急”转向“护生”。2025年，我国60岁以上人口占比已超20%，急危重症临终患者数量逐年攀升。医学模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，临终关怀不再是“放弃治疗”的代名词，而是“提高生命最后阶段质量”的科学与艺术。作为临床护理工作者，我们既要用专业知识缓解疼痛、管理症状，更要以共情守护尊严，让“最后一程”有温度、有希望。今天，我将以近期照护的一位典型病例为线索，结合临床实践，与大家分享急危重症临终关怀护理的全流程思考。02病例介绍病例介绍患者张建国，男，72岁，退休教师，因“反复胸痛3月，加重伴呼吸困难1周”收入我院ICU。既往有高血压病史15年，3月前确诊肺鳞癌（T4N3M1c，IV期），靶向治疗耐药后转为姑息化疗，1周前出现多发骨转移（胸椎、腰椎）、脑转移，Karnofsky功能状态评分（KPS）20分（卧床，生活完全依赖）。入院时主诉：“胸口像压了块大石头，腰背痛得睡不着，喘气都费劲。”查体：体温36.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分（浅快），血压150/95mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；神志清，痛苦面容，强迫半卧位；胸壁可触及多发皮下结节，腰椎叩击痛（+++），双下肢轻度水肿；实验室检查：血红蛋白92g/L（中度贫血），D-二聚体1.8μg/mL（偏高），C反应蛋白45mg/L（炎症反应）。病例介绍家属情况：独子张伟（45岁，公司职员），妻子李阿姨（70岁，高血压病史），两人轮流陪护，近1周因患者病情恶化出现失眠、食欲下降，张伟坦言“每天看着爸疼成这样，我都快撑不住了”。这是一例典型的急危重症临终患者：多器官功能衰退、重度症状困扰、家属照护压力巨大。如何在有限时间内，让患者“少些痛苦，多些安宁”？护理评估是第一步。03护理评估护理评估面对张叔，我们采用“生物-心理-社会”三维评估模式，从细微处捕捉需求。生理评估：症状困扰是核心1疼痛：采用数字评分法（NRS）评估，静息时4分，活动/咳嗽时7分，夜间因痛醒3-4次，属于中重度癌性疼痛（骨转移+肿瘤压迫）。2呼吸困难：采用改良MRC量表评估为4级（轻微活动即气短，休息时也感气促），与肺功能下降、胸腔积液（超声提示右侧胸腔少量积液）有关。3营养状况：近3月体重下降12kg（BMI18.2），白蛋白32g/L（偏低），吞咽无困难但食欲差（每日进食量约正常1/3）。4并发症风险：卧床时间＞20小时/日，Braden压疮评分10分（高风险），Caprini血栓风险评分5分（中风险）。心理评估：恐惧与不舍交织首次沟通时，张叔望着窗外说：“我教了40年书，现在连黑板都看不见了……”言语间透出强烈的“未完成感”。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）评分14分（中度抑郁）。他反复询问：“我是不是拖大家后腿了？”“还能过中秋吗？”（距入院2周）社会支持评估：家庭系统濒临过载李阿姨因高血压需每日服药，但常因照顾张叔忘记；张伟工作暂停，经济压力大（每月自费药费约8000元）；家族中无其他亲属协助；张叔信仰佛教，希望“走的时候有佛珠在身边”。评估后我们发现：张叔的核心需求是“控制疼痛、顺畅呼吸、减少家人负担”；家属的需求是“知道如何帮他减轻痛苦”“自己别先垮了”。这些信息为后续护理诊断和措施提供了精准方向。04护理诊断护理诊断0504020301基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：慢性疼痛（骨转移、肿瘤压迫）：与癌细胞浸润骨膜及周围组织有关，表现为NRS评分4-7分，夜间痛醒。气体交换受损：与肺组织受累、胸腔积液导致通气/血流比例失调有关，表现为SpO₂88%，呼吸28次/分。预感性悲哀（AnticipatoryGrief）：与感知生命即将终结、未完成角色任务（教师身份）有关，表现为抑郁、焦虑，反复提及“遗憾”。营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、疼痛导致食欲下降有关，表现为体重下降、白蛋白降低。护理诊断家庭应对无效（IneffectiveFamilyCoping）：与长期照护压力、经济负担有关，表现为家属失眠、情绪崩溃。这些诊断环环相扣——疼痛影响睡眠和食欲，进而加重虚弱；呼吸困难加剧焦虑；家庭照护能力下降又反过来影响患者心理状态。护理干预需“多线作战”，但必须抓住“疼痛”这个“牛鼻子”。05护理目标与措施护理目标与措施我们与医生、社工、心理师组成多学科团队（MDT），制定了“1周内疼痛NRS≤3分、SpO₂≥92%（静息）、家属掌握基础照护技能”的短期目标，以及“提升患者尊严感、协助完成未了心愿”的长期目标。疼痛管理：从“控制”到“舒适”药物干预：遵循WHO三阶梯镇痛原则，经医生评估后，将口服羟考酮从10mgq12h滴定至15mgq12h（2天后疼痛静息时NRS≤3分），同时加用加巴喷丁300mgqn（针对骨转移神经痛）。每日观察副作用：便秘（予乳果糖10mlbid）、头晕（调整用药时间为餐后）。非药物干预：指导家属用温毛巾（40℃）热敷腰背部（避开转移灶），每日2次，每次15分钟；播放张叔生前喜欢的《二泉映月》（他曾是校民乐团顾问），疼痛发作时配合深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）。呼吸支持：让每一口呼吸更轻松体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕支撑，双下肢下垂减少回心血量；夜间睡眠时加用楔形垫，避免平卧位加重呼吸困难。氧疗优化：采用鼻导管低流量吸氧（2L/min），SpO₂维持在92%-95%（避免高流量导致二氧化碳潴留）；指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每日3次，每次5分钟。心理照护：让“遗憾”有处安放回忆疗法：用iPad播放张叔以前上课的视频（家属提供），他看着自己在讲台上板书的样子，眼角湿润：“那时候声音多洪亮……”我们顺势问：“您最想对学生说的话是什么？”他想了想说：“好好读书，好好做人。”我们帮他录成语音，由家属转给学校。灵性关怀：联系医院义工（佛教信徒），每日晨间陪他念10分钟《心经》，将他的佛珠用红绳系在手腕上（避免坠床风险）。他说：“摸着佛珠，心里踏实。”营养支持：“吃下去”比“吃得多”更重要饮食调整：与营养师合作，制定“高热量、易吞咽”餐单：早餐藕粉+芝麻糊（300kcal），午餐鱼肉粥（鳕鱼50g+大米50g+蔬菜碎），加餐全脂奶粉冲饮（200kcal）。口腔护理：每日用生理盐水+棉签清洁口腔3次（避免牙刷刺激），餐后含服维生素C片（促进食欲）。3天后，张叔主动说：“今天粥里的菜泥，味道挺鲜。”家属支持：“我们一起撑”照护培训：教李阿姨和张伟“轴线翻身法”（3人协作，保持头、颈、躯干同一平面），示范如何用软枕垫高骶尾部（预防压疮）；指导“疼痛观察五要素”（时间、部位、程度、诱因、缓解方式），要求他们记录《疼痛日记》。情绪疏导：每周二、五下午留30分钟“家属谈话时间”，我握着李阿姨的手说：“您记得按时吃药，张叔才不会担心。”张伟哭着说“怕爸走了，家就散了”，我们联系心理师为他做危机干预，同时建立“临终家属互助群”，让他与其他照护者交流经验。这些措施实施1周后，张叔的疼痛NRS评分稳定在2-3分，夜间能连续睡4小时；SpO₂静息时93%，可以坐着和家属聊10分钟天；李阿姨开始规律服药，张伟重新回公司处理紧急事务（每日中午来陪1小时）。更让我感动的是，张叔有天拉着我的手说：“闺女，我现在不那么怕了。”12306并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症临终患者因免疫力低下、活动受限，并发症如影随形。我们重点关注以下3类：压疮：早预防比治疗更重要张叔Braden评分10分（高风险），我们启用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身1次（家属参与），翻身时检查骶尾部、髋部皮肤（目前无红肿）；保持床单干燥（及时更换尿垫），每日用赛肤润涂抹骨隆突处（促进血液循环）。深静脉血栓（DVT）：动起来是关键尽管张叔活动能力差，我们仍指导家属每日为其做双下肢被动运动（屈髋、屈膝各10次/侧，踝泵运动20次/侧），按摩小腿肌肉（从远心端向近心端）；观察双下肢周径（髌骨下15cm处，左右差＜2cm）、皮肤温度（无发红、皮温升高）。感染：细节决定成败张叔中性粒细胞计数2.1×10⁹/L（偏低），我们严格执行手卫生（接触前后用速干手消），口腔护理时避免交叉感染（一人一巾）；观察体温（每日4次）、痰液性状（目前为白色黏痰，无黄脓）；指导家属佩戴口罩（尤其咳嗽时），减少探视（每日限2人）。这些看似“琐碎”的护理，实则是守护患者最后尊严的“盾牌”。有次张伟给父亲翻身时说：“以前总觉得压疮是‘护理没做好’，现在才知道，每一次翻身都要这么讲究。”07健康教育：“我们走后，您不会孤单”健康教育：“我们走后，您不会孤单”临终关怀的健康教育，不仅是“教方法”，更是“传温度”。我们分阶段、分对象开展：对患者：尊重选择，不留遗憾张叔曾问：“如果突然不行了，能不能不插管子？”我们配合医生与他和家属签署《临终医疗决策同意书》，明确“不实施气管插管、胸外按压”；他想“最后穿那件蓝衬衫（结婚时买的）”，我们帮他清洗、熨烫，放在床头显眼处。对家属：“您需要的，我们都想到了”症状管理：教李阿姨用电子血压计（张叔偶有血压波动），演示“疼痛爆发时”的处理（备用即释吗啡5mg，口服后30分钟评估效果）。1心理调适：推荐《最好的告别》《临终心理关怀》两本书，告诉他们“悲伤是正常的，不必强迫自己‘坚强’”。2后事准备：联系医院社工，协助办理“安宁疗护病房”预约（若病情恶化可转科），提醒提前整理患者证件、保险单。3出院前（张叔要求回家度过最后时光），我们给家属留了“24小时护理热线”，张伟说：“以前觉得回家照顾是‘负担’，现在有你们教的方法，反而安心了。”408总结总结送走张叔那天，他穿着蓝衬衫，握着佛珠，在家人的陪伴中平静离世。李阿姨后来给我发消息：“他走得很安详，没喊疼，没遭罪。”这让我更深刻理解：临终关怀的核心，不是延长生命长度，而是提升生命质量——让患者“痛得轻一些”