2025 医学急危重症流感护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估：从“数据”到“人”的立体扫描04护理诊断：从“问题”到“优先级”的排序05护理目标与措施：用“精准”对抗“凶险”06并发症的观察及护理：与“病毒后手”的博弈07健康教育：从“治疗”到“预防”的延伸08总结：护理，是“生命的摆渡人”目录2025医学急危重症流感护理课件01前言前言站在2025年的春天，我翻看着最近三个月的护理记录，急诊科监护室的电子屏上，流感季的监测数据仍在跳动——全国流感样病例就诊比例较去年同期上升18%，其中急危重症病例占比5.2%，较前三年显著增加。这些数字背后，是一个个被病毒风暴击中的家庭：有送孩子来抢救的父母红着眼睛攥着缴费单，有独居老人被社区网格员发现时已高热48小时，还有年轻的医护同事倒下后又重返岗位……流感，这个我们熟悉的“老朋友”，正以更复杂的面貌挑战着医疗系统。2023年H3N2亚型的变异株、2024年新型禽流感病毒的跨种传播预警、2025年初混合感染（流感+支原体+腺病毒）的高发，让急危重症流感的临床表现更隐匿、进展更迅猛。作为临床护理人员，我们深切体会到：早期识别、精准评估、动态干预，每一个环节都可能是患者生死的转折点。前言今天，我想用一个让我印象深刻的病例为线索，和大家聊聊急危重症流感护理的“里子”——那些藏在监护仪报警声里的观察细节，那些需要和时间赛跑的护理决策，那些让患者从“血氧往下掉”到“能自己喝口温水”的温暖瞬间。02病例介绍病例介绍记得那是2025年2月17日凌晨3点，120的警笛声划破冬夜的寂静。推床推进来的是45岁的张先生，妻子跟在后面哭着说：“他发烧3天了，吃了退烧药就退，可今天下午突然喘不上气，说胸口像压了块石头……”张先生有10年糖尿病史，平时血糖控制一般。接诊时他意识模糊，呼吸频率38次/分，血氧饱和度（指脉氧）79%（未吸氧），体温39.6℃，血压105/68mmHg。我们立刻给他高流量鼻导管吸氧（60L/min，FiO280%），指脉氧勉强升到88%，但呼吸依然费力，能听到明显的“三凹征”。急查血气分析：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，乳酸2.9mmol/L；血常规：白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例89%，淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（显著降低）；流感抗原快速检测（甲型）阳性；胸部CT提示双肺多发磨玻璃影，以中下肺为主，呈“地图样”改变——典型的重症流感病毒性肺炎表现。病例介绍4小时后，张先生的指脉氧持续下降至82%（高流量吸氧下），呼吸频率45次/分，出现躁动。我们紧急联系气管插管，转入ICU。这时他的C反应蛋白（CRP）升到120mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL（提示可能合并细菌感染），肌钙蛋白I0.08ng/mL（轻度升高，提示心肌损伤）。这个病例像一把钥匙，打开了我们对急危重症流感护理的深度思考：当病毒在肺部“纵火”，我们如何在“灭火”（抗病毒）、“降温”（控制炎症）、“堵漏”（防止并发症）中找到平衡？护理的每一个动作，如何成为连接患者与生机的“桥”？03护理评估：从“数据”到“人”的立体扫描护理评估：从“数据”到“人”的立体扫描护理评估不是填表格，而是用“护理的眼睛”重新认识患者——他不仅是“流感重症”的诊断标签，更是一个有基础病、有家庭牵挂、有恐惧与求生欲的“人”。健康史评估：挖掘“风险密码”我们追问张先生的妻子：“他最近接触过流感病人吗？”“这三天吃了什么药？”得到的信息至关重要：他一周前参加了孩子的家长会，好几个家长咳嗽；发烧后自行服用了布洛芬和头孢（无细菌感染证据的情况下滥用抗生素）；因担心血糖升高，近两天没按时打胰岛素——这些细节串联起来，就是他病情恶化的“风险链”：病毒暴露→未及时抗病毒治疗→免疫力进一步下降（高血糖抑制免疫）→炎症风暴加速。身体评估：抓住“早期预警信号”急危重症流感的病情变化以“小时”为单位，我们总结了“五维观察法”：呼吸维度：除了频率（>30次/分是预警线），还要看呼吸深度（浅快呼吸提示代偿不足）、辅助呼吸肌使用（三凹征、鼻翼扇动）、胸廓运动对称性（单侧减弱可能提示肺实变）；循环维度：血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg）、心率（>120次/分或<50次/分）、皮肤温度（四肢湿冷提示低灌注）；意识维度：从清醒→嗜睡→昏睡的变化往往早于血氧下降；体温维度：持续高热（>39.5℃超过48小时）或体温骤降（<36℃）都提示病情恶化；身体评估：抓住“早期预警信号”氧合维度：指脉氧<92%（吸氧下）、氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg是重症标准，<200mmHg需警惕ARDS。张先生入院时氧合指数仅65（52/0.8），属于重度ARDS，这解释了为什么高流量吸氧效果不佳。辅助检查：解读“沉默的证据”除了常规的血常规、血气，我们特别关注：淋巴细胞计数：<1.0×10⁹/L提示病毒对免疫系统的重创；炎症因子：IL-6、TNF-α升高提示炎症风暴；心肌标志物：肌钙蛋白升高提示心肌损伤（流感病毒可直接侵犯心肌）；凝血功能：D-二聚体升高提示微血栓形成（重症患者易并发DIC）。张先生的淋巴细胞计数0.8×10⁹/L，IL-6280pg/mL（正常<7），这些数据像“警报灯”，提示我们要警惕多器官功能障碍。心理社会评估：看见“恐惧的重量”张先生插管后清醒时，眼神里全是慌乱，手指反复抓扯约束带。他妻子哭着说：“他最怕疼，从小到大没住过院……”我们给患者写了张纸条：“我们在，别害怕，呼吸机会帮你，想说话就捏我手。”后来他妻子说，这张纸条让他那晚安静了很多。心理评估不是“附加题”——焦虑会增加耗氧量，恐惧会抑制免疫力，“安抚”本身就是治疗。04护理诊断：从“问题”到“优先级”的排序护理诊断：从“问题”到“优先级”的排序基于评估，我们为张先生制定了护理诊断，按优先级排序如下：1气体交换受损与病毒引起的肺泡损伤、肺间质水肿有关（首要问题，直接威胁生命）；2体温过高与病毒感染、炎症反应有关（持续高热加重缺氧和代谢负担）；3潜在并发症：脓毒症/脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌损伤（需动态监测）；4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、高流量吸氧鼻黏膜压迫有关；5焦虑与病情危重、环境陌生有关；6知识缺乏（疾病认知、用药）与未接受系统健康教育有关（需贯穿全程）。705护理目标与措施：用“精准”对抗“凶险”护理目标与措施：用“精准”对抗“凶险”护理目标不是“正确”，而是“有效”——我们要让每一个措施都像“靶向药”，精准击中问题核心。气体交换受损：构建“呼吸支持网”目标：48小时内氧合指数≥200mmHg，72小时内脱离有创机械通气。措施：动态调整呼吸支持模式：张先生插管后使用肺保护性通气（潮气量6mL/kg，平台压<30cmH₂O），PEEP从8cmH₂O逐步上调至12cmH₂O（根据氧合反应）；每日实施“自主呼吸试验”（SBT），评估脱机可能；气道管理精细化：每2小时翻身拍背（避开低血压时段），按需吸痰（吸痰前后给予100%氧2分钟），监测痰液性状（张先生后期痰液变黏稠，提示需加强湿化）；体位干预：每日16小时俯卧位通气（PPV）——这是改善ARDS氧合的“黄金体位”。我们两人一组帮他翻身，垫软枕保护眼眶、髂前上棘，每2小时检查皮肤压力点；氧疗效果监测：每小时记录指脉氧、呼吸频率，每4小时复查血气，根据PaO2/FiO2调整参数。体温过高：“降温”与“保护”的平衡目标：24小时内体温降至38.5℃以下，避免体温骤降。措施：物理降温优先：冰帽保护头部（预防高热脑损伤），腋下、腹股沟放置冰袋（避开同一部位超过30分钟防冻伤），温水擦浴（水温32-34℃）；药物降温谨慎：张先生有糖尿病，避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征），选择对乙酰氨基酚（每次0.5g，间隔6小时），用药后30分钟监测体温、出汗情况（防低血糖）；液体管理：高热时每日补液量30-40mL/kg（张先生65kg，约2000-2600mL），监测尿量（>0.5mL/kgh），避免脱水加重血液高凝。潜在并发症：“预警-阻断”双机制目标：72小时内未发生脓毒性休克，1周内未出现严重心肌损伤。措施：脓毒症预警：每2小时监测血压、乳酸（张先生乳酸从2.9升至3.5mmol/L时，我们立即通知医生扩容），观察意识变化（从躁动到嗜睡是恶化信号）；ARDS进展阻断：严格限制液体入量（量出为入），监测中心静脉压（CVP）维持在4-8cmH₂O，避免肺水肿加重；心肌保护：持续心电监护（重点看ST段变化），记录每小时尿量（少尿提示心输出量不足），控制输液速度（避免加重心脏负荷）。其他护理诊断：“细节”里的生命力皮肤护理：使用泡沫敷料保护鼻导管压迫处（张先生鼻唇沟出现压红，2小时更换一次鼻导管位置后缓解）；每2小时翻身，骨隆突处涂抹赛肤润；心理护理：制作“沟通板”（写有“疼”“渴”“想家人”等字样），每天固定时间让家属视频（戴口罩，缩短至5分钟）；我们轮班时会和他说：“今天你呼吸比昨天稳了，我们都看到了！”；知识教育（早期）：给张先生妻子讲解“流感重症的发展规律”“为什么不能随意用退烧药”“胰岛素必须按时打”，用她能听懂的话：“就像救火，抗病毒药是‘灭火器’，得在火刚烧起来时用才管用。”06并发症的观察及护理：与“病毒后手”的博弈并发症的观察及护理：与“病毒后手”的博弈急危重症流感的可怕，在于病毒不仅攻击肺部，更会“点燃”全身炎症——我们总结了四类常见并发症，每一类都需要“护理的预判力”。呼吸衰竭→ARDS观察要点：氧合指数持续下降（<200mmHg）、胸片“白肺”进展、呼吸机参数（PEEP需不断上调）。护理关键：严格执行肺保护策略，俯卧位时注意气道通畅（防止导管打折），监测胃潴留（避免误吸）。张先生俯卧位第3天，氧合指数从65升至180，我们知道“拐点”可能来了。脓毒症/脓毒性休克观察要点：血压进行性下降（需血管活性药物维持）、乳酸>4mmol/L、尿量<0.5mL/kgh。护理关键：建立中心静脉通路（便于快速补液和用药），记录每小时出入量（精确到10mL），使用升温毯维持体温（低体温会加重凝血障碍）。心肌损伤/心力衰竭观察要点：心率>130次/分或<50次/分、心电图ST段抬高或压低、BNP升高。护理关键：控制输液速度（一般<100mL/h），避免高浓度氯化钾外渗（心肌细胞对钾敏感），观察颈静脉怒张（提示右心衰竭）。神经系统并发症（脑炎/脑病）观察要点：意识障碍加重（GCS评分下降）、抽搐、瞳孔不等大。护理关键：使用床栏防坠床，垫牙垫防舌咬伤，高热时优先物理降温（避免药物影响意识评估）。07健康教育：从“治疗”到“预防”的延伸健康教育：从“治疗”到“预防”的延伸张先生转出ICU那天，他妻子拉着我的手说：“以前总觉得流感是小感冒，现在才知道能要命。”这句话让我意识到：健康教育不是“出院指导”，而是贯穿整个病程的“生命课”。急性期：“争分夺秒”的教育用药依从性：强调奥司他韦需在症状出现48小时内使用（张先生因自行用药延误了时机），抗病毒药需足疗程（5天），抗生素不能滥用（无细菌感染证据时用反而破坏菌群）；基础病管理：糖尿病患者需监测血糖（高血糖会抑制中性粒细胞功能），高热时胰岛素用量可能需调整（出汗多易低血糖）；症状识别：教家属观察“危险信号”——呼吸急促（>30次/分）、口唇发绀、意识模糊、持续高热不退，出现立即就医。恢复期：“重建健康”的指导营养支持：从流质（米汤、藕粉）过渡到高蛋白（鸡蛋羹、鱼肉），避免油腻（张先生曾因喝鸡汤出现腹胀）；康复锻炼：从床上坐起→床边站立→室内行走，每天3次，每次5-10分钟（监测心率不超过基础值20次/分）；预防复发：强调流感疫苗接种（尤其是有基础病的人群），季节交替时戴口罩、勤洗手，避免去人群密集处。321社区层面：“防线前置”的科普我们联合社区卫生服务中心开展“流感重症识别”培训，教网格员、社区医生看“呼吸频率”“指脉氧”这些“救命指标”，让“黄金48小时”的救治窗口从医院延伸到社区。08总结：护理，是“生命的摆渡人”总结：护理，是“生命的摆渡人”三个月后，张先生回院复查，他拍着我的肩膀说：“现在我每年都打流感疫苗，家里备着指脉氧仪，发烧超过38.5℃、喘得厉害，我马上来医院。”他的CT片上，双肺的磨玻璃影几乎消失，