2025 医学急危重症扩张型心肌病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症扩张型心肌病护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起导师说过的一句话：“扩张型心肌病（DCM）患者的生命，是心脏与时间的博弈，而我们护理人员，就是这场博弈中最贴近‘战场’的守护者。”近年来，随着人口老龄化加剧、病毒感染后心肌损伤病例增加，我国DCM发病率呈逐年上升趋势。据《2024中国心血管病健康蓝皮书》数据显示，DCM在成人原发性心肌病中占比超60%，急危重症阶段（如急性心力衰竭、恶性心律失常）的死亡率仍高达30%以上。作为急危重症护理领域的一线工作者，我深刻体会到：DCM的护理绝非机械执行医嘱，而是需要以“整体人”为核心，从生命体征的细微变化到患者心理的波动，从急性期的急救配合到恢复期的健康管理，每一个环节都需要精准评估、动态调整。今天，我将结合自己参与救治的一例急危重症DCM患者的全程护理经验，与大家分享这一疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年11月，我在CCU（冠心病重症监护室）轮转时，收治了一位令我印象深刻的患者——42岁的张先生，职业是长途货车司机。他因“反复胸闷、气促3月，加重伴不能平卧2天”急诊入院。主诉与现病史张先生自述3个月前开始出现活动后胸闷、乏力，休息可缓解，但未重视；近2天症状急剧恶化，夜间无法平卧，需坐起呼吸，伴双下肢水肿、尿量减少（每日约500ml）。追问病史，其1年前曾患“重症流感”，高热持续7天，当时未系统治疗。入院时体征与检查生命体征：T36.8℃，P118次/分（律不齐），R28次/分（浅快），BP98/62mmHg，SPO₂88%（未吸氧）。专科体征：半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动弥散，心界向左下扩大，心率132次/分（房颤律），心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（+++）。辅助检查：心电图：快速性房颤（心室率130次/分），ST-T段广泛压低。心脏超声：左心室舒张末期内径72mm（正常＜55mm），左室射血分数（LVEF）28%（正常＞50%），二尖瓣中度反流。入院时体征与检查血生化：NT-proBNP18600pg/ml（正常＜300pg/ml），肌钙蛋白I0.12ng/ml（轻度升高）。胸部CT：双肺间质水肿，少量胸腔积液。诊断与治疗结合病史、体征及检查，确诊为“扩张型心肌病（全心扩大，心功能Ⅳ级）、快速性房颤、急性心力衰竭”。入院后立即予高流量吸氧（5L/min）、呋塞米20mg静推利尿、西地兰0.2mg静推控制心室率，同时启动β受体阻滞剂（美托洛尔）、RAAS抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）的滴定治疗。03护理评估护理评估面对张先生这样的急危重症DCM患者，护理评估需“快而不漏，细而有序”。我和责任护士用了30分钟完成了系统评估，重点聚焦以下四方面：病史与诱因评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键线索：①1年前重症流感史（可能为病毒感染后心肌损伤诱因）；②长期熬夜、饮食不规律（货车司机职业特点）；③未定期体检（首次因症状加重就诊）。这些信息提示我们：患者的发病是“病毒损伤-不良生活方式-失代偿”的渐进过程，护理中需关注诱因管理。身体状态评估A按照“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）快速排查危及生命的问题：B呼吸：浅快呼吸（28次/分）、低氧血症（SPO₂88%）、双肺湿啰音，提示肺淤血严重，存在气体交换障碍。C循环：房颤律、低血压（98/62mmHg）、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，提示全心衰竭，容量负荷过重。D其他：尿量减少（500ml/d）、皮肤湿冷（末梢循环差），提示肾灌注不足及低心输出量状态。辅助检查动态分析除入院时的基础检查，我们持续追踪关键指标变化：NT-proBNP：反映心衰严重程度的核心指标，入院时18600pg/ml，3天后降至12000pg/ml（提示治疗有效），但仍高于正常，需警惕反复。电解质：呋塞米利尿后易出现低钾（入院血钾3.2mmol/L），需监测并补钾。心电图：持续房颤（心室率从130次/分降至90次/分），需关注是否出现长RR间期（提示房室传导阻滞风险）。心理与社会评估张先生是家庭主要经济来源，入院后反复说“家里还有两个孩子上学，这病得花多少钱？”“我这心脏还能开车吗？”。焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），提示心理压力大；家属虽积极配合，但对DCM认知不足，需加强健康教育。04护理诊断护理诊断潜在并发症：急性心力衰竭加重、恶性心律失常（室速/室颤）、血栓栓塞（房颤致左心耳血栓）。05活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关。表现为不能平卧、日常活动（如翻身）即感气促。03基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断，每项均对应明确的“问题-原因-表现”逻辑链：01体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。表现为下肢凹陷性水肿（+++）、肝大、24小时尿量500ml。04气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关。表现为呼吸浅快（28次/分）、SPO₂88%、双肺湿啰音。02护理诊断焦虑：与疾病急危、经济压力及预后不确定性有关。表现为反复询问费用、睡眠差、GAD-7评分12分。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急性期救命-稳定期控症-恢复期促愈”的阶段性目标，并实施个性化护理措施。（一）气体交换受损——48小时内SPO₂≥95%，呼吸频率≤20次/分体位管理：协助取半卧位（床头抬高30-45），双腿下垂减少回心血量；夜间加用靠背枕，避免平卧位诱发端坐呼吸。氧疗优化：初始高流量鼻导管吸氧（5L/min），SPO₂升至92%后改为文丘里面罩（FiO₂40%），维持SPO₂95%-98%；每日评估氧疗效果，避免长时间高浓度吸氧（＞60%）导致氧中毒。呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩），每2小时练习5分钟，改善肺泡通气。活动无耐力——1周内可床边坐起30分钟无气促分级活动：急性期（1-3天）：绝对卧床，由护士协助翻身、擦浴；稳定期（4-7天）：摇高床头至60，每日2次，每次10分钟；恢复期（8天后）：床边坐立→扶床行走（每次5分钟，每日2次），活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、SPO₂（不低于92%）。能量支持：给予高蛋白、易消化饮食（如鱼肉粥、鸡蛋羹），避免饱餐（减轻膈肌上抬）；静脉补充维生素B1（改善心肌代谢）。（三）体液过多——3天内体重下降2kg，尿量≥1500ml/d容量监控：严格记录24小时出入量（精确到10ml），入量=前1日尿量+500ml（生理需要量）；活动无耐力——1周内可床边坐起30分钟无气促每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），若单日体重增加＞1kg，提示水钠潴留加重；下肢水肿标记法：用记号笔在水肿最严重处画圈，每日观察圈径变化。利尿剂护理：呋塞米静推时需缓慢（＞2分钟），避免耳毒性；监测血钾（每12小时查电解质），当血钾＜3.5mmol/L时，予口服补钾（10%氯化钾10mltid）或静脉补钾（浓度≤0.3%）。潜在并发症——住院期间无严重并发症发生急性心衰加重：观察“预警信号”：夜间阵发性呼吸困难（患者曾诉“睡着后突然憋醒”）、咳嗽加重（尤其咳白色泡沫痰→粉红色泡沫痰）、心率＞110次/分或血压＜90/60mmHg；急救准备：床旁备吗啡（3mg）、西地兰（0.2mg）、硝酸甘油（5mg），一旦发生急性左心衰，立即协助端坐位、高流量吸氧（6-8L/min加20%-30%酒精湿化）、遵医嘱给药。恶性心律失常：持续心电监护（3导联→12导联动态切换），重点关注R-on-T现象、短阵室速；每日评估β受体阻滞剂（美托洛尔）剂量（从6.25mgbid起始，逐步滴定至25mgbid），监测静息心率（维持55-60次/分）。潜在并发症——住院期间无严重并发症发生血栓栓塞：房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分=3分（男性+心衰+年龄≥65岁？不，患者42岁，实际评分=心衰1分+房颤1分=2分），需抗凝治疗；予达比加群110mgbid口服，观察牙龈、皮肤有无出血点，定期查凝血功能（INR维持2.0-3.0）。焦虑——1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）21心理疏导：每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听其担忧（如“我会不会突然死了？”“家里怎么办？”），用成功案例鼓励（“去年有位类似患者，规律服药后能正常上班”）；环境支持：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），减少仪器报警声（调至“静音振动”模式），必要时予唑吡坦5mg助眠（短期使用）。家属参与：组织家属座谈会，讲解DCM“可控制、需长期管理”的特点，指导家属陪伴时避免传递负面情绪（如“别想太多，安心治病”比“你这病怎么这么严重”更有效）；306并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张先生住院的14天里，我们经历了两次“有惊无险”的并发症预警，也验证了护理观察的重要性。急性左心衰加重（第5天）患者夜间1点突然坐起，呼吸急促（32次/分），咳白色泡沫痰，SPO₂89%。我们立即：①协助端坐位，双下肢下垂；②高流量吸氧（8L/min+20%酒精湿化）；③遵医嘱静推吗啡3mg（镇静、减少耗氧）、呋塞米40mg（加强利尿）；④硝酸甘油5μg/min泵入（扩张静脉，降低前负荷）。30分钟后，患者呼吸降至22次/分，SPO₂95%，症状缓解。关键经验：夜间是心衰加重的高发时段（迷走神经兴奋、回心血量增加），需加强21:00-7:00的巡视，重点观察患者是否“频繁调整体位”“夜间需垫高枕头”。室性早搏（第8天）心电监护显示频发室早（＞5次/分），呈二联律。立即复查血钾（3.1mmol/L），确认是低钾诱发。予10%氯化钾20ml加入500ml生理盐水（浓度0.4%）微泵输注（速度＜1g/h），同时口服补钾。2小时后血钾升至3.5mmol/L，室早减少至偶发。关键经验：DCM患者因长期利尿、食欲差，易发生低钾血症，而低钾是恶性心律失常的“导火索”。护理中需将“血钾＞4.0mmol/L”作为目标（2025年《急危重症心衰护理共识》推荐），尤其在利尿剂加量时。下肢深静脉血栓（DVT）风险患者因长期卧床，D-二聚体升高（1.2μg/ml），属DVT中危。我们予：①每日3次被动下肢按摩（从足背→小腿→大腿，促进静脉回流）；②间歇充气加压装置（IPC）每日使用4小时；③鼓励主动踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）。住院期间未发生DVT。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张先生制定了“1+3”健康教育方案（1份手册+3次培训），重点解决“怎么用药、怎么生活、怎么自救”三大问题。用药指导——“三不原则”不随意停药：强调β受体阻滞剂（美托洛尔）、RAAS抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）需长期服用，即使症状缓解也不能自行减量（突然停药可能诱发心衰加重）。01不盲目补药：告知“人参、黄芪等中药可能升高血压，需咨询医生后使用”。01不忘监测：教会患者及家属使用电子血压计（每日晨起、下午4点测量）、心率手环（静息心率目标55-60次/分），并记录在《用药日记》中。01生活方式——“五个一”每日限盐＜3g（相当于1啤酒瓶盖），避免腌菜、酱菜；01每日称体重（晨起空腹，排尿后），若3天内体重增加＞2kg，立即就诊；02每日活动1次（散步10分钟，逐步增加至30分钟），以“不感气促”为度；03每月复查1次（NT-proBNP、心电图、血钾）；04每年接种1次流感疫苗（降低病毒感染诱发心衰风险）。05自救技能——“三个立即”立即识别危险信号：突发严重气促（不能说话）、咳粉红色泡沫痰、意识模糊；立即采取体位：取半卧位，双腿下垂；立即拨打120：避免自行步行或骑车就诊（增加心脏负担）。张先生出院时，妻子握着我的手说：“以前觉得这病没救了，现在知道只要好好护理，也能慢慢好起来。”这句话让我深刻体会到：健康教育不仅是知识传递，更是给患者和家属“希望”的过程。08总结总结回顾张先生的护理全程，我有三点深刻感悟：第一，急危重症DCM的护理是“细节决定生死”的艺术。一个尿量的变化、一次血钾的波动、一句患者“夜间睡不好”的抱怨，都可能是病情恶化的信号，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。第二，“以患者为中心”不是口号，而是渗透在每一个护理动作中。从调整床头角度到选择易消化