2025 医学急危重症教学护理课件

2025医学急危重症教学护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的走廊里，监护仪的滴答声、呼吸机的送气声、医护人员的轻声交流，交织成这个特殊空间里独有的生命交响。作为一名在急危重症护理岗位摸爬滚打了12年的“老护理”，我太清楚：这里的每一分钟都可能是生死线的拉锯战——一个及时的吸痰操作能挽救窒息的患者，一次精准的容量管理能逆转休克的走向，而一句温暖的安抚，或许就能让濒于崩溃的患者重新拾起求生的意志。2025年，随着人口老龄化加剧、创伤和急重症发病率攀升，急危重症护理的内涵早已从“救命”延伸到“救心”，从“技术操作”升级为“全人照护”。我们面对的不仅是器官衰竭的躯体，更是一个个被病痛撕裂的家庭；我们需要的不仅是娴熟的气管插管、CRRT（连续性肾脏替代治疗）操作技术，更要有对病情变化的敏锐洞察、对患者心理的深度共情，以及多学科协作的全局思维。前言今天，我想用一个真实的病例作为线索，和大家一起拆解急危重症护理的核心逻辑——从评估到诊断，从干预到预防，从技术到温度。因为在这个没有硝烟的战场上，每一个护理细节都可能成为撬动生命天平的支点。02病例介绍病例介绍那是去年深秋的一个深夜，120的鸣笛声划破了急诊的寂静。推床被快速推进抢救室时，我一眼就认出患者：58岁的张叔，3天前因“重症肺炎”在外院治疗，昨夜突然出现呼吸衰竭，血氧饱和度（SpO₂）最低掉到72%，紧急转院。“患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍；3天前受凉后发热，最高39.5℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，外院予头孢哌酮舒巴坦抗感染，但症状持续加重。”家属一边抹泪一边补充。此时张叔的状态让人心揪——呼吸频率（RR）38次/分，呈点头样呼吸，口唇发绀明显；血压（BP）89/52mmHg，心率（HR）128次/分，律齐；体温（T）38.9℃；意识模糊，对疼痛刺激有反应，但无法完整回答问题。病例介绍急查血气分析：pH7.28，PaO₂48mmHg，PaCO₂55mmHg，乳酸（Lac）3.2mmol/L；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，呈“白肺”表现；血常规：白细胞（WBC）18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%；降钙素原（PCT）12.3ng/mL。结合病史和检查，医生立即诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克”，予气管插管机械通气（模式：容量控制+呼气末正压PEEP10cmH₂O）、广谱抗生素（亚胺培南西司他丁）覆盖、去甲肾上腺素维持血压，并收入ICU。“护士，他还能挺过来吗？”张婶攥着我的手，指甲几乎掐进我手背。我看着监护仪上此起彼伏的警报，心里也揪成一团——但作为护理人员，我们必须先稳住自己，才能给患者和家属希望。03护理评估护理评估面对张叔这样的急危重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我一边配合医生完成气管插管，一边启动系统评估：生理评估（ABCDE法则）气道（Airway）：气管插管位置确认（听诊双肺呼吸音对称，呼气末CO₂监测波形正常），导管固定妥善，口腔无分泌物潴留。呼吸（Breathing）：机械通气参数设置（潮气量420mL，FiO₂60%，PEEP10cmH₂O），胸廓起伏对称，听诊双肺可闻及广泛湿啰音；SpO₂维持在92%-95%，但需警惕氧合指数（PaO₂/FiO₂）仅80mmHg（重度ARDS）。循环（Circulation）：血压在去甲肾上腺素0.3μg/kgmin维持下95/60mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH₂O，四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒，足背动脉搏动弱。生理评估（ABCDE法则）神经（Disability）：GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。暴露（Exposure）：全身皮肤未见瘀斑、皮疹，骶尾部皮肤完整（Braden评分12分，属压疮高风险）；留置导尿，尿色深黄，尿量20mL/h（需警惕急性肾损伤）。病理生理评估脓毒症是核心矛盾——感染触发全身炎症反应，导致血管通透性增加（肺水肿加重ARDS）、微循环障碍（组织灌注不足，乳酸升高）、心肌抑制（心输出量下降）。需重点监测感染指标（PCT、WBC）、氧代谢（乳酸、混合静脉血氧饱和度）、器官功能（尿量、血肌酐、胆红素）。心理与社会评估张叔意识模糊，但偶有烦躁（可能与缺氧、气管插管不适有关）；张婶全程守在床旁，反复询问“什么时候能醒”“费用高不高”，显示出明显的焦虑和经济压力；儿子在外地工作，24小时内才能赶回来，家庭支持暂时薄弱。这次评估像一张网，把患者的“整体状态”精准捕获——他不仅是“ARDS+脓毒症休克”的病理集合体，更是一个有家庭牵挂、有生存欲望的“人”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按优先级梳理出以下护理诊断（NANDA标准）：1.气体交换受损与ARDS导致肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关（依据：PaO₂/FiO₂80mmHg，SpO₂需高浓度氧维持，双肺湿啰音）。2.组织灌注无效（外周）与脓毒症休克引起的微循环障碍、血管收缩有关（依据：四肢湿冷、CRT延长、尿量＜0.5mL/kgh）。3.有皮肤完整性受损的危险与卧床、低蛋白血症、组织灌注不足有关（依据：Braden评分12分，白蛋白28g/L）。4.焦虑（家属）与患者病情危重、治疗费用及预后不确定有关（依据：家属反复询问病情，情绪激动）。5.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）、多器官功能障护理诊断碍综合征（MODS）（依据：机械通气＞48小时、脓毒症状态、卧床）。这些诊断不是孤立的——气体交换受损会加重组织缺氧，组织灌注不足会影响皮肤血供，而家属的焦虑又可能影响患者的心理状态。护理干预必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对核心问题，我们制定了“72小时关键期”的护理目标：24小时内氧合指数提升至150mmHg以上，48小时内尿量＞0.5mL/kgh，72小时内压疮风险降至中度（Braden≥14分），同时家属焦虑评分（GAD-7）下降5分。具体措施如下：改善气体交换（首要目标）通气管理：严格遵循“肺保护性通气策略”——潮气量6mL/kg（张叔体重70kg，设定420mL），平台压＜30cmH₂O（动态监测）；每2小时评估呼吸机参数，根据血气调整FiO₂和PEEP（目标SpO₂92%-95%，避免氧中毒）；每日实施“自主呼吸试验（SBT）”，评估脱机可能性。体位干预：采取30-45半卧位（降低VAP风险），每2小时轴线翻身，配合胸壁振动排痰（使用振动排痰仪，频率20-30Hz，每次10分钟），促进痰液引流（痰液性状、量每4小时记录，当日痰量约150mL，黄色黏稠，提示感染未控制）。氧疗监测：持续监测呼气末CO₂分压（PetCO₂）、经皮氧分压（TcPO₂），动态对比动脉血气，避免因末梢循环差导致SpO₂监测误差。优化组织灌注容量管理：在CVP（目标8-12cmH₂O）和每搏量变异度（SVV＜10%）指导下，遵医嘱输注晶体液（乳酸林格液）和白蛋白（纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压），24小时入量控制在2500mL左右（出量2200mL，维持轻度负平衡，减轻肺水肿）。血管活性药物护理：去甲肾上腺素使用微量泵精准输注，每15分钟监测血压，调整剂量（目标MAP≥65mmHg）；避免药液外渗（选择中心静脉置管），若发生外渗立即用酚妥拉明局部封闭。末梢循环改善：使用保暖毯维持体温36-37℃（避免低体温加重凝血障碍），被动活动双下肢（每2小时1次），促进静脉回流；监测乳酸（每4小时1次），当日乳酸从3.2mmol/L降至2.1mmol/L，提示灌注改善。123皮肤保护风险干预：使用水胶体敷料保护骶尾部、足跟等骨隆突处；每2小时翻身并记录皮肤情况（重点观察发红部位是否30分钟内消退）；使用气垫床（压力30mmHg），降低局部压力。营养支持：经鼻胃管予肠内营养（瑞代，50mL/h起始），监测胃残余量（每4小时1次，＜150mL），若不耐受则加用胃肠动力药（莫沙必利）；同时补充白蛋白（每日10g），提升血浆胶体渗透压。家属心理支持信息透明：每日固定时间（16:00）与张婶沟通病情（使用“病情-治疗-预期”三要素法），例如：“今天张叔的氧合比昨天好，呼吸机参数调小了；我们正在调整抗生素，明天会复查CT；预计下周可能尝试脱机。”参与照护：指导张婶为患者擦拭手脚、按摩肩颈（避开管路），让她感觉“自己能为丈夫做些什么”；提供ICU探视视频（每日1次，5分钟），缓解分离焦虑。资源链接：联系医院社工，评估医疗费用压力（张叔有居民医保，自付比例约40%），协助申请“大病救助”，减轻经济负担。这些措施不是“纸上谈兵”——记得第三天晨间护理时，张叔的右手突然轻轻碰了碰我的手背，虽然说不出话，但眼神里多了几分“信任”。这是护理措施起效的最好证明。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的病情像天气一样多变，并发症的预防和早期识别是护理的“第二道防线”。针对张叔的情况，我们重点关注以下几点：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温＞38℃或＜36℃，气道分泌物增多、变脓性，白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，胸片出现新的浸润影。预防措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；保持气管插管气囊压力25-30cmH₂O（每6小时监测）；声门下分泌物吸引（每2小时1次）；避免不必要的镇静（每日实施“镇静中断”，评估意识状态）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，Homans征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。预防措施：使用间歇充气加压装置（IPC），每日12小时；低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次，监测D-二聚体）；避免在下肢静脉输液（减少血管损伤）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：尿量＜0.5mL/kgh持续2小时（肾）、胆红素＞34.2μmol/L（肝）、血小板＜100×10⁹/L（凝血）、GCS评分下降（脑）。应对策略：每2小时记录出入量，监测血肌酐（从132μmol/L升至158μmol/L，提示肾损伤早期）；遵医嘱予连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定；动态监测凝血功能（PT、APTT），避免抗凝过度。有天夜班，我发现张叔的气道分泌物突然变绿，伴体温39.2℃——这是VAP的典型信号！立即留取痰培养（结果提示铜绿假单胞菌），医生调整抗生素为头孢他啶+阿米卡星，同时加强气道管理（每小时评估痰液性状）。3天后体温降至37.8℃，分泌物转清，这场“肺炎阻击战”总算扳回一局。07健康教育健康教育急危重症的护理从ICU延伸到家庭，健康教育必须“早、准、细”。我们分阶段对张叔和家属进行指导：急性期（机械通气期）患者：虽然意识模糊，但需通过非语言沟通传递信息——握握他的手说“我们在帮你呼吸，别紧张”；用写字板提示“想咳嗽就示意，我们帮你吸痰”，减少因不适导致的人机对抗。家属：教会张婶“如何看监护仪上的关键指标（心率、血压、SpO₂）”，解释“为什么不能随意调整输液速度”，强调“手卫生是预防感染的第一步”。恢复期（脱机后）张叔成功脱机拔管后，我们重点指导：呼吸训练：腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3次，每次10分钟）、吹气球训练（改善肺功能）。活动计划：从床上坐起（每日2次，每次15分钟）到床边站立（扶床栏，每日2次，每次5分钟），逐步增加活动量（避免跌倒）。用药指导：糖尿病饮食（控制碳水化合物，监测空腹血糖＜7mmol/L），抗生素需足疗程服用（14天，不可自行停药）。出院前预警信号：出现发热、咳嗽加重、呼吸困难、尿量减少需立即就诊。随访安排：出院后第1周、第2周、1个月复查胸部CT、血常规、血气分析；联系社区护士，建立“家庭随访档案”。出院那天，张叔拉着我的手说：“闺女，我现在能自己走到电梯口了！”他眼里的光，比任何护理评估指标都让我安心。01020308总结总结从张叔的案例里，我更深刻地理解了急危重症