2025 医学急危重症结核性腹腔积液护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性腹腔积液护理课件01前言前言作为在临床一线工作十余年的外科监护室护士，我常说：“结核性腹腔积液不是‘沉默的疾病’，它的每一次渗出、每一丝疼痛，都是身体发出的‘求救信号’。”近年来，随着结核杆菌耐药性增加、人口流动加剧及免疫抑制人群扩大，结核性腹腔积液的发病率呈缓慢上升趋势，其中急危重症病例（如大量腹水合并感染、肠梗阻或低蛋白性休克）更成为护理工作的难点。这类患者不仅要应对结核杆菌的侵袭，还要承受腹腔高压带来的呼吸、循环功能障碍，以及长期消耗导致的营养不良，护理稍有疏漏便可能引发多器官功能损伤。记得去年冬天，一位42岁的结核性腹腔积液患者因腹胀无法平卧急诊入院时，我触到她紧绷如鼓的腹部，听到她急促的呼吸声——那一瞬间我深刻意识到：急危重症结核性腹腔积液的护理，绝不是简单的“抽腹水”或“输抗生素”，而是需要从病理生理机制出发，结合患者个体差异，进行全周期、多维度的精准照护。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享这类患者的护理经验。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了一位典型的急危重症结核性腹腔积液患者王女士（化名）。她45岁，因“反复腹胀、腹痛2月，加重伴发热3天”入院。患者2月前无诱因出现下腹部隐痛，进食后加重，伴纳差、乏力，未予重视；近3天腹胀如“怀孕7月”，平卧困难，体温最高38.9℃，自行服用“退烧药”无效，急诊查腹部B超提示“腹腔大量积液（深度约12cm）”，以“结核性腹腔积液？”收入我科。既往史：5年前曾患“肺结核”，规律抗结核治疗6月后自行停药；否认高血压、糖尿病史；无烟酒嗜好。查体：T38.5℃，P112次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；慢性病容，皮肤弹性差，巩膜无黄染；腹部膨隆呈蛙状，全腹压痛（+），反跳痛（±），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（2次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿。病例介绍辅助检查：血常规示WBC8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，Hb92g/L（轻度贫血）；血生化：白蛋白28g/L（重度低蛋白），肝肾功能未见明显异常；腹水检查：外观草黄色，李凡他试验（+），细胞数680×10⁶/L（淋巴细胞占72%），ADA（腺苷脱氨酶）45U/L（提示结核）；PPD试验强阳性（硬结直径20mm×22mm）；腹部CT示“腹膜弥漫性增厚、毛糙，腹腔大量积液，肠管粘连”。结合病史、体征及检查，确诊为“结核性腹膜炎（渗出型）、腹腔大量积液、低蛋白血症”。患者入院时已出现因腹腔高压导致的呼吸受限（R＞24次/分）及循环灌注不足（BP偏低、心率快），属于急危重症范畴。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需从“生理-心理-社会”三维度展开，既要抓住急危重症的“急”，又要关注结核病程的“慢”。生理评估生命体征与器官功能：T38.5℃（结核活动期低热，但患者已出现高热，需警惕合并感染）；P112次/分（代偿性增快，与低血容量、缺氧相关）；R24次/分（腹腔高压限制膈肌运动，肺通气量减少）；BP98/62mmHg（偏低，需监测是否进展为休克）。腹部体征：腹围108cm（平脐测量），较入院前3天增加12cm（提示积液快速增长）；全腹压痛（+），反跳痛（±）（需鉴别是否合并自发性腹膜炎）；肠鸣音减弱（2次/分）（肠管受压、粘连可能影响蠕动）。营养与代谢：体重52kg（身高162cm，BMI19.8，接近消瘦）；白蛋白28g/L（胶体渗透压降低，加重腹水漏出）；Hb92g/L（慢性消耗性贫血）。生理评估液体平衡：入院前3天尿量约800ml/日（低于1000ml，提示肾灌注不足）；24小时出入量：入量（饮食+输液）约1800ml，出量（尿+隐性失水）约1500ml（负平衡不明显，腹水仍在蓄积）。心理评估王女士入院时反复询问：“我是不是得了绝症？腹水抽了还会涨吗？”言语急促，双手不自主搓动，夜间睡眠仅2-3小时（因腹胀无法平卧）。其丈夫陪同，但多次提及“家里还有两个上学的孩子，治病花钱太多”，提示患者存在明显的焦虑（GAD-7评分12分，中度焦虑）及疾病经济负担压力。社会支持患者为农村家庭主妇，主要经济来源为丈夫打零工（月收入约4000元），医保为城乡居民医保（报销比例约50%）。家属对结核的传染性、治疗周期认知不足（误以为“不咳嗽就不会传染”），对长期抗结核治疗的依从性可能存在隐患。过渡：通过全面评估，我们明确了患者的核心问题——大量腹水导致的生理功能紊乱、结核活动期的全身消耗，以及心理社会层面的双重压力。接下来需以此为依据，提炼护理诊断。04护理诊断护理诊断结合NANDA护理诊断标准，王女士的主要护理问题可归纳为：体液过多（腹腔积液）：与结核性腹膜炎致腹膜毛细血管通透性增加、低蛋白血症引起胶体渗透压下降有关（依据：腹围108cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿）。急性疼痛（腹痛）：与腹腔积液刺激腹膜、肠管粘连牵拉有关（依据：患者主诉“下腹部持续隐痛，翻身时加重”，VAS评分5分）。体温过高：与结核杆菌感染及可能的腹腔炎症反应有关（依据：T38.5℃，伴乏力、食欲减退）。营养失调（低于机体需要量）：与结核慢性消耗、腹腔高压致食欲减退、蛋白质摄入不足有关（依据：白蛋白28g/L，Hb92g/L，体重较前3月下降5kg）。护理诊断焦虑：与疾病进展快、治疗周期长及经济负担重有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问预后及费用）。过渡：护理诊断是护理计划的“导航标”，接下来需围绕这些问题制定具体的护理目标与措施，既要解决“急”的症状（如缓解腹胀、控制体温），也要关注“慢”的管理（如改善营养、心理支持）。05护理目标与措施体液过多（腹腔积液）目标：入院72小时内腹围减少5-8cm，尿量维持在1500-2000ml/日，双下肢水肿减轻。措施：体位与腹腔压力管理：协助患者取半卧位（抬高床头30-45），利用重力使膈肌下降，改善呼吸；每2小时协助翻身，避免骶尾部压疮（患者白蛋白低，皮肤脆性增加）。限盐与液体管理：严格限制钠盐摄入（＜2g/日），避免腌制食品；每日入量控制在前1日尿量+500ml（约1300-1500ml），记录24小时出入量（精确到ml）。利尿剂使用与监测：遵医嘱予螺内酯（保钾）40mgbid+呋塞米（排钾）20mgqd口服，用药后每4小时监测尿量，每日复查血钾（避免低钾或高钾）；观察有无乏力、腹胀加重（警惕低钾性肠麻痹）。体液过多（腹腔积液）腹腔穿刺护理：因患者腹胀严重影响呼吸（R＞24次/分），需行诊断性+治疗性腹腔穿刺。术前向患者解释操作目的（“抽腹水能让您呼吸更顺畅”），签署知情同意；术中取坐位或半卧位，严格无菌操作，首次放液不超过1000ml（避免腹压骤降导致低血压），密切监测BP、P（王女士放液500ml时BP降至88/55mmHg，立即暂停操作，快速补液后回升）；术后用腹带加压包扎，观察穿刺点有无渗液，每小时触诊腹部（警惕肝脾损伤或肠穿孔）。急性疼痛（腹痛）目标：24小时内VAS评分降至3分以下，患者主诉“疼痛可耐受”。措施：疼痛动态评估：每2小时用数字评分法（VAS）评估疼痛部位、性质（王女士为“持续性钝痛，翻身时锐痛”），记录与体位、进食的关系（进食后加重，提示肠粘连）。非药物镇痛：指导患者屈膝侧卧位（减轻腹壁张力）；用温热毛巾（40℃）热敷下腹部（促进局部血液循环）；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力。药物镇痛：遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5gpoq6h（避免使用非甾体类抗炎药，减少胃肠道刺激），用药后30分钟评估镇痛效果；观察有无恶心、黑便（警惕消化道出血）。体温过高目标：48小时内体温降至37.5℃以下，无寒战、大汗等不适。措施：体温监测：每4小时测量T、P、R（高热时每2小时），绘制体温曲线（王女士入院当晚T39.1℃，伴寒战）。物理降温：体温＞38.5℃时，予温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于腋窝/腹股沟（避免胸腹部，防寒战）；降温30分钟后复测体温（王女士擦浴后1小时T降至38.2℃）。药物降温：体温持续＞39℃时，遵医嘱予柴胡注射液2mlim（中药退热，减少对结核药物肝代谢的影响），避免使用糖皮质激素（可能掩盖结核活动）。病因干预：及时执行抗结核治疗（异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd），观察药物副作用（如利福平致尿液变红属正常，需提前告知患者）。营养失调（低于机体需要量）目标：1周内白蛋白升至32g/L以上，体重增加0.5-1kg。措施：饮食指导：制定“高蛋白、高热量、高维生素”饮食方案（如早餐：鸡蛋2个+牛奶200ml+燕麦粥；午餐：清蒸鱼200g+豆腐150g+青菜200g+米饭150g；加餐：酸奶100ml+香蕉1根），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重腹胀。肠内营养支持：因患者食欲差（仅能进食平时1/3量），予整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200mltid口服（从50ml开始，逐渐增量，避免腹泻）。静脉营养补充：遵医嘱输注人血白蛋白10gqod（提升胶体渗透压，减少腹水生成），输后予呋塞米20mgiv（促进利尿，避免循环负荷过重）；同时补充维生素B₁、维生素C（改善代谢）。营养失调（低于机体需要量）营养监测：每日晨测空腹体重（固定时间、同一磅秤），每周复查白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期营养状况）。焦虑目标：3天内GAD-7评分降至7分以下，患者能说出“治疗的主要步骤”及“家庭支持的重要性”。措施：心理疏导：利用晨间护理时间（10-15分钟/次）倾听患者诉求（她多次提到“怕治不好拖累孩子”），用同理心回应：“我能理解您的担心，很多患者刚开始也和您一样，但规范治疗后腹水都控制得很好。”疾病知识教育：用简单图示讲解“腹水生成-抗结核-利尿-营养”的治疗逻辑（如“结核杆菌破坏腹膜，就像屋顶漏了水，抗结核药是补屋顶，利尿是排积水，营养是加固房子”），重点强调“自行停药是结核复发的主因”（结合患者5年前停药史）。焦虑家属参与：组织家属座谈会（每日1次，10分钟），指导丈夫学习“腹部按摩手法”（顺时针轻揉脐周，促进肠蠕动），并告知“您的鼓励对她很重要”（患者丈夫后来常说：“今天医生说腹水少了，咱再坚持几天！”）。过渡：护理措施的落实需要“精细+耐心”，王女士入院第3天，腹围减至102cm，体温降至37.2℃，能半卧位入睡；第7天白蛋白31g/L，VAS评分2分，GAD-7评分6分——这些变化让我们更有信心应对潜在的并发症。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性腹腔积液急危重症患者因腹膜炎症、长期消耗及治疗干预（如穿刺、利尿），易并发肠粘连、腹腔感染、电解质紊乱等，需重点监测。肠粘连/肠梗阻观察要点：腹痛性质改变（从钝痛转为绞痛）、呕吐（胃内容物或胆汁）、停止排气排便、肠鸣音亢进后减弱（“安静腹”）。护理措施：早期鼓励患者床上活动（翻身、屈膝运动），术后24小时协助床边坐立（避免突然直立性低血压）；每日腹部触诊（有无包块）、听诊肠鸣音（每4小时1次）；若出现腹胀加重、无排便，立即禁食，胃肠减压（王女士入院第5天出现排便减少，予开塞露纳肛后缓解）。腹腔感染（自发性细菌性腹膜炎）观察要点：体温复升（＞38.5℃）、腹痛加剧（全腹压痛、反跳痛）、腹水变浑浊（常规检查示中性粒细胞＞50%）、血WBC升高。护理措施：严格执行手卫生（接触患者前后洗手），腹腔穿刺时铺无菌洞巾（王女士穿刺时我们额外增加了铺巾范围）；定期更换腹水引流袋（每日1次）；若怀疑感染，立即留取腹水培养+药敏，遵医嘱予三代头孢（如头孢曲松2gq12h）。电解质紊乱（低钾/低钠）观察要点：乏力加重、腹胀（肠麻痹）、心律失常（心电图U波）、血K⁺＜3.5mmol/L或Na⁺＜135mmol/L。护理措施：使用利尿剂期间每日复查电解质（王女士第2天血K⁺3.2mmol/L），低钾时指导食用香蕉、橘子（100g含钾约350mg），必要时口服氯化钾缓释片1gtid（餐后服用，减少胃肠刺激）；低钠时限制水分摄入（＜1000ml/日），避免“稀释性低钠”。低蛋白性休克观察要点：BP＜90/60mmHg、意识模糊、皮肤湿冷、尿量＜0.5ml/kg/h。护理措施：快速输注白蛋白（10givgtt）+晶体液（生理盐水500ml），监测CVP（中心静脉压）（维持6-12cmH₂O）；取中凹卧位（头胸抬高20，下肢抬高30），增加回心血量。过渡：并发症的“早发现、早处理”是降低死亡率的关键。王女士住院期间未发生严重并发症，这与我们每2小时的床头巡视、及时的实验室复查密不可分。07健康教育健康教育结核性腹腔积液的治疗周期长（抗结核需6-9月），出院后的护理直接影响预后。我们通过“口头讲解+图文手册+微信随访”三重模式，帮助王女士及家属掌握自我管理要点。住院期间教育（贯穿整个治疗过程）用药指导：强调“早期、规律、全程、联合、适量”十字原则（用便签纸写在药盒上：“每天8点吃药，漏服不补！”）；告知常见副作用（如异烟肼致周围神经炎：手脚麻木需就诊；利福平致肝损伤：尿黄、眼黄及时查肝功能）。01饮食技巧：发放“结核患者饮食指南”（附食物图片），重点标注“优质蛋白来源”（鱼、蛋、奶）及“需避免的食物”（酒、辛辣、腌制食品）；指导家属学习“低钠高营养食谱”（如蒸蛋羹、肉末豆腐）。02活动与休息：避免剧烈运动（如跑步、提重物），但需每日散步30分钟（促进肠蠕动，预防粘连）；保证每日睡眠8小时（午后可午睡1小时）。03出院前强化教育（出院前1天）231复查计划：明确“出院后2周查腹水B超、1月查肝肾功能+血常规、3月查腹部CT”的时间节点（制作“复查提