2025 医学急危重症乙肝急救护理课件

2025医学急危重症乙肝急救护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的护士站，望着走廊尽头那盏始终亮着的红灯，我总想起去年冬天接诊的那位乙肝患者——他蜷在平车上，巩膜黄得像浸透了浓茶，家属攥着病历本的手直抖：“大夫，他吐了血，还说胡话……”这样的场景，在急危重症乙肝的救治中并不少见。乙肝，这个被世界卫生组织列为“全球九大慢性传染病”之一的疾病，在我国仍有近8600万感染者。当乙肝进展至急危重症阶段（如肝衰竭、重型肝炎），患者往往面临肝性脑病、消化道大出血、肝肾综合征等致命风险，48小时内死亡率可达30%以上。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握精准的监测技术，更要以“分秒必争”的紧迫感和“以人为本”的温度，在这场与死神的赛跑中筑牢防线。今天，我将结合近5年参与的23例急危重症乙肝急救案例，以一例典型病例为线索，和大家分享从评估到干预的全流程护理经验——这不仅是技术的传承，更是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍记得2024年11月那个寒夜，120的警笛声划破了急诊大厅的平静。推来的是32岁的患者王强（化名），主诉“乏力、尿黄1周，呕血1次，意识模糊2小时”。家属补充：患者有乙肝病史8年，未规律抗病毒治疗，近3天自行服用“中药偏方”。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP90/55mmHg；嗜睡状态，呼之能应但回答不切题；全身皮肤重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；巩膜深度黄染；腹部膨隆，肝区叩击痛（+），移动性浊音（+）；双下肢凹陷性水肿。急查结果：乙肝五项HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）（大三阳）；HBV-DNA5.2×10⁷IU/mL；肝功能：ALT1200U/L（正常0-40），AST1500U/L（正常0-37），总胆红素380μmol/L（正常3.4-17.1），病例介绍直接胆红素260μmol/L；血氨120μmol/L（正常11-35）；凝血功能：PT28秒（正常11-14），INR2.5；血常规：Hb85g/L（正常130-175），PLT50×10⁹/L（正常125-350）。初步诊断：慢性乙肝急性加重、慢加急性肝衰竭（ACLF）、上消化道出血、肝性脑病（Ⅱ期）。这样的病例，像一把重锤敲在我们心上——未规范治疗、自行服用肝毒性药物，是急危重症乙肝的常见诱因。而我们的护理，必须从这一刻开始，与时间赛跑。03护理评估护理评估面对王强这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的每一个细节连成线。”健康史评估通过家属补充和电子病历追溯，王强的健康史关键信息包括：①乙肝病毒携带史8年，从未规律服用抗病毒药物（仅“想起来就吃”恩替卡韦）；②近3个月因“乏力、尿黄”未就医，自行购买“保肝中药”（含土三七成分，已知肝毒性）；③无酗酒史，但工作压力大，常熬夜；④家族中父亲因“肝硬化”去世。这些信息提示：患者存在治疗依从性差、肝毒性药物暴露、遗传易感性等高危因素。身体状况评估从“望触叩听”到仪器监测，每一项都不能漏：生命体征：血压偏低（90/55mmHg）提示可能存在血容量不足；心率快（112次/分）是代偿性反应；呼吸急促（24次/分）需警惕代谢性酸中毒或肺感染。意识状态：嗜睡、回答不切题，结合血氨升高，符合肝性脑病Ⅱ期表现（昏睡但可唤醒）。皮肤黏膜：重度黄染（总胆红素＞342μmol/L为重度黄疸）提示肝细胞大量坏死；肝掌、蜘蛛痣是雌激素灭活障碍的表现；下肢水肿与低蛋白血症、门脉高压有关。腹部体征：膨隆、移动性浊音（+）提示腹水（腹水量＞1000ml）；肝区叩痛可能因肝脏肿胀牵拉包膜。实验室指标：ALT/AST显著升高（＞10倍正常值）提示肝细胞急性损伤；凝血功能异常（PT延长、INR升高）反映肝脏合成功能衰竭；Hb下降（85g/L）与上消化道出血相关；HBV-DNA高载量（5.2×10⁷IU/mL）说明病毒活跃复制。心理社会评估患者妻子拉着我的手哭：“他总说‘乙肝死不了人’，现在……”家属的愧疚与恐慌溢于言表；患者本人虽嗜睡，但偶有烦躁（“别碰我！”），可能因身体不适或对疾病的恐惧。经济方面，夫妻经营小超市，年收入约8万，面对可能的肝移植费用（约50万），明显力不从心。这些心理社会因素，将直接影响治疗配合度和预后。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：肝性脑病（与血氨升高、肝细胞功能衰竭有关）0102依据：患者嗜睡、回答不切题，血氨120μmol/L（正常上限35），符合肝性脑病Ⅱ期表现。依据：已出现呕血，Hb85g/L（提示失血约500-800ml），PLT降低（50×10⁹/L）影响凝血。在右侧编辑区输入内容2.潜在并发症：上消化道出血（与门脉高压、食管胃底静脉曲张有关）体液不足：与上消化道出血、腹水形成有关010203依据：患者近1周“吃不下饭”，血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示蛋白质营养不良。4.营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝细胞代谢障碍有关在右侧编辑区输入内容依据：BP90/55mmHg，心率快，皮肤弹性差（捏起后恢复慢）。依据：家属反复询问“能治好吗？”，患者偶有烦躁、拒绝配合操作。5.焦虑/恐惧：与病情危重、经济压力、预后不确定有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是空泛的“改善症状”，而是具体、可衡量的“48小时内血氨降至80μmol/L以下”“72小时内未再呕血”。围绕这些目标，我们制定了“分阶段、个体化”的护理措施。针对肝性脑病的护理目标：48小时内血氨≤80μmol/L，意识状态改善至清醒。措施：减少氨生成：立即禁食蛋白质（避免肠道产氨），改用葡萄糖+支链氨基酸（BCAA）静脉营养；清洁灌肠（用白醋100ml+生理盐水100ml，pH＜6可促进氨排泄），每6小时1次，直至大便pH≤6。促进氨代谢：遵医嘱静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（每天20g），监测血氨每4小时1次；观察患者意识变化（从嗜睡→唤醒后能正确回答问题为改善）。避免诱因：禁用镇静剂（如地西泮），以防加重意识障碍；及时处理便秘（必要时用乳果糖口服，维持每日2-3次软便）。针对上消化道出血的护理目标：72小时内未再呕血，Hb稳定在90g/L以上。措施：紧急止血：患者入院时已呕血约200ml，立即安置去枕平卧位，头偏向一侧（防误吸）；建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于止血药物），快速输注平衡盐溶液（30分钟内输入500ml），同时准备红细胞悬液（2U）；遵医嘱静推奥美拉唑（40mg）抑制胃酸，生长抑素（250μg/h持续泵入）降低门脉压力。严密监测：每15分钟记录BP、P、R；观察呕吐物/大便颜色（咖啡样→鲜红色提示活动性出血）；留置胃管（注冰盐水+去甲肾上腺素8mg局部止血），每小时抽吸胃液观察颜色。预防再出血：出血停止24小时后，可少量温凉流质（如米汤），避免粗糙食物；告知患者绝对卧床，避免用力排便（必要时用开塞露）。针对体液不足的护理目标：24小时内BP≥100/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h（患者65kg，尿量≥32.5ml/h）。措施：扩容治疗：根据中心静脉压（CVP）调整补液速度（CVP＜5cmH₂O时快速补液，CVP＞12cmH₂O时减慢）；输入白蛋白（10gqd）提高胶体渗透压，减少腹水生成。记录出入量：使用量杯精确记录尿量（每小时记录）、呕吐量、腹水量（每日测量腹围）；观察皮肤弹性、黏膜湿润度（口唇干裂提示仍有脱水）。针对营养失调的护理目标：7天内前白蛋白升至180mg/L以上，患者能耐受半流质饮食。措施：肠外营养过渡：出血停止后，先予肠内营养（短肽型营养液，50ml/h泵入），逐渐增加至全量（1500kcal/d）；静脉补充脂溶性维生素（A、D、E、K），纠正凝血功能（K110mgimqd）。饮食指导：待血氨稳定后，逐步添加优质蛋白（如鱼泥、蛋羹），从20g/d开始，每3天增加10g，避免一次性摄入过多（防血氨反弹）。针对焦虑/恐惧的护理目标：3天内患者及家属情绪稳定，能配合治疗。措施：共情沟通：握着患者妻子的手说：“我知道你们现在特别慌，但我们科治过类似的患者，只要配合，有希望的。”每天固定时间（如晨间护理后）与家属沟通病情进展（用“今天血氨降了20”“没再呕血”等具体数据）。简化信息：避免用“肝衰竭”“死亡率”等术语，改用“肝脏现在需要休息，我们在帮它恢复”；让患者听轻音乐（如《雨的印记》）缓解烦躁。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症乙肝的并发症像“连环雷”，一个处理不当可能触发多个危机。在王强的治疗中，我们重点监测了以下3类并发症：肝性脑病进展（Ⅲ-Ⅳ期）观察要点：意识从嗜睡→昏睡→昏迷（压眶无反应）；扑翼样震颤（让患者双手平举，腕部突然下垂）；血氨持续＞100μmol/L；脑电图异常（δ波增多）。护理：若进展至Ⅲ期（昏睡但强刺激有反应），立即予气管插管（防误吸）；冰帽降低脑代谢；遵医嘱使用氟马西尼（0.5mg静推）拮抗苯二氮䓬类受体（部分肝性脑病与内源性苯二氮䓬有关）。肝肾综合征（HRS）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/d）；血肌酐＞133μmol/L（基础值正常）；尿钠＜10mmol/L（提示肾灌注不足）。护理：严格限制液体入量（前1天尿量+500ml）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；遵医嘱用特利加压素（1mgq6h）收缩内脏血管，增加肾灌注。自发性细菌性腹膜炎（SBP）观察要点：体温＞38.5℃；腹痛加剧；腹水常规白细胞＞250×10⁶/L，中性粒细胞＞50%；腹水培养阳性（常见大肠杆菌）。护理：腹水穿刺时严格无菌操作；怀疑SBP时，立即留取腹水送检（常规、生化、培养）；遵医嘱经验性使用头孢噻肟（2gq8h），覆盖革兰阴性菌。在王强的治疗中，第3天他出现尿量减少（200ml/d）、血肌酐150μmol/L，我们立即警惕HRS，配合医生调整特利加压素剂量，3天后尿量回升至500ml/d，肌酐降至120μmol/L——这一仗，我们险胜。07健康教育健康教育急救护理的终点不是患者出院，而是教会他们“如何与疾病和平共处”。王强病情稳定后，我们做了这几件事：疾病知识强化用图卡解释“乙肝→肝纤维化→肝硬化→肝衰竭”的进展链，重点强调：“你的肝就像被虫蛀的木头，不及时补（抗病毒治疗），会塌的。”用药指导制作“服药提醒卡”（标注恩替卡韦“每天固定时间空腹吃”），强调：“漏服1次，病毒可能反扑；自行停药，可能诱发肝衰竭！”同时列出禁用药物（如土三七、对乙酰氨基酚），贴在药盒上。生活方式干预231饮食：低盐（＜3g/d）防腹水；软食（避免坚果、鱼刺）防消化道出血；优质蛋白（鱼、蛋、奶）占50%以上。休息：3个月内避免体力劳动，保证每天8小时睡眠（熬夜会加重肝损伤）。监测：教会家属测腹围（平脐水平软尺测量）、观察尿色（深茶色提示胆红素升高），出现“性格改变、扑翼样震颤”立即就诊。心理支持联系“乙肝患者互助小组”，让王强与康复者视频交流；提醒家属：“他现在敏感，多鼓励，少抱怨。”出院时，他妻子红着眼说：“以前总怪他不听话，现在才知道，我们都得学。”08总结总结回想起王强出院那天，他站在护士站说：“以前觉得乙肝是小毛病，现在才懂，命差点没了。谢谢你们没放弃。”这句话，比任何证书都珍贵。