2025 医学急危重症指骨骨折护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“回家后更要小心”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症指骨骨折护理课件01前言前言凌晨三点的急诊科总是带着几分焦灼。我站在治疗室门口，看着护士推着平车匆匆进来，上面躺着一位攥着左手腕直冒冷汗的中年男性——这是我本周接诊的第7例指骨骨折患者。指骨骨折是手外科最常见的急危重症之一，据《2024中国手外伤流行病学报告》统计，其占急诊手外伤的42.6%，多由机器挤压、重物砸伤或运动扭伤引发。别小看这几根“细骨头”，食指末节骨折可能让程序员敲不出代码，拇指基底部骨折能让厨师握不住菜刀，更严重的开放性骨折或多段骨折，甚至可能导致手指功能丧失、终身残疾。作为临床护理人员，我们常说“手是人的第二张脸”，而指骨骨折的护理则是这张“脸”能否恢复生机的关键。从急诊的初步处理，到围手术期的细致观察，再到康复期的功能训练，每一个护理环节都像在编织一张“安全网”——既要守住感染、血管神经损伤的底线，又要托起患者回归正常生活的希望。接下来，我将结合近期经手的一例典型病例，和大家详细梳理指骨骨折的护理全流程。02病例介绍病例介绍患者张某，男，35岁，机械维修工，2024年11月15日晚21:30因“左手被机器挤压后疼痛、肿胀2小时”急诊入院。主诉很明确：“机器传送带突然卡壳，我伸手去掰，结果被卷进去了。当时就听见‘咔嚓’一声，左手疼得像被火烧。”现病史显示，伤后患者自行用毛巾简单加压包扎，但肿胀进行性加重，指尖麻木，无法握拳。查体时，我戴上手套仔细检查：左手背明显肿胀，皮肤张力高，可见散在皮下瘀斑；示指、中指近节局部畸形，压痛（+++），轴向叩击痛阳性；各指主动活动受限，被动活动时患者疼得直抽手；示指、中指末端皮肤苍白，毛细血管反应延迟（约3秒，正常＜2秒），皮温较健侧低2℃；尺神经、正中神经支配区浅感觉减退（患者说“像戴了层厚手套”）。病例介绍辅助检查：左手正斜位X线提示示指近节中段横行骨折（移位约1/2）、中指近节粉碎性骨折（3块碎骨片），周围软组织肿胀；血常规白细胞12.8×10⁹/L（轻度升高），凝血功能正常。初步处理：立即予抬高患肢（高于心脏20cm）、冰袋冷敷（间隔毛巾防冻伤），静滴甘露醇125ml脱水消肿，肌注哌替啶50mg镇痛；完善术前准备后，23:00在臂丛麻醉下行“示指骨折切开复位钢板内固定+中指骨折克氏针固定术”，术中见骨折端污染轻，无明显神经血管断裂，术后返回病房时患肢石膏托外固定，末梢血运稍改善（毛细血管反应2秒，皮温接近健侧）。这个病例的特殊性在于：①多手指骨折（示指、中指），增加了护理观察的复杂性；②存在早期血运障碍表现，提示需重点关注血管神经功能；③患者是家庭主要劳动力（妻子全职带娃，两个孩子在读小学），心理压力大——这些都为后续护理评估和干预提供了关键线索。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。就像剥洋葱，从外到内，从生理到心理，层层剥开才能发现潜在问题。身体评估——抓住“痛、肿、动、运”四个关键词疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉静息痛6分，活动痛8分（“像有人拿钳子夹骨头”），符合急性创伤性疼痛特点。需注意与骨筋膜室综合征的“进行性加重痛”相鉴别（后者常伴感觉异常、被动牵拉痛）。01肿胀程度：测量患指周径（示指近节肿胀处3.8cm，健侧3.0cm），皮肤张力高，无张力性水疱，但触诊有“硬韧感”——这是组织水肿的典型表现，需警惕骨筋膜室压力升高。02活动功能：患手无法完成对指（拇指与其他指无法接触）、握拳动作，主动活动范围（ROM）：示指掌指关节0（正常0-90），中指掌指关节5（正常0-90），被动活动时因疼痛受限。03身体评估——抓住“痛、肿、动、运”四个关键词血运与神经功能：术后2小时复查：示指、中指末端皮肤淡红，毛细血管反应2秒（正常），皮温32℃（健侧33℃），桡动脉搏动可触及；浅感觉：示指桡侧、中指尺侧痛觉减退（正中神经分支损伤可能），未梢无明显麻木加重。心理评估——“我还能拧螺丝吗？”患者入院时反复问：“护士，我这手以后还能干重活不？”说话时眉头紧锁，右手不停搓床单。我们用焦虑自评量表（SAS）评估，得分52分（轻度焦虑）。根源在于：①职业特殊性（机械维修依赖手部精细操作）；②家庭经济压力（每月需还房贷6000元）；③对手术效果的担忧（“钢板会不会断？克氏针会不会戳出来？”）。社会支持系统患者妻子当晚10点赶到医院，全程攥着他的右手，轻声安慰：“医生说能治好，咱们听护士的。”但交谈中了解到，他们老家在农村，父母年迈无法帮忙，孩子由邻居临时照看——这意味着出院后家庭照护能力有限，需重点进行居家护理指导。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，每个都像“警报灯”，提示需要优先干预的方向：急性疼痛：与骨折断端刺激、软组织损伤及手术创伤有关（依据：NRS评分6-8分，静息痛伴活动痛加剧）。躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及肌肉萎缩有关（依据：患手无法完成对指、握拳动作，ROM显著受限）。有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折移位、局部肿胀压迫及手术创伤有关（依据：术后早期皮温偏低、浅感觉减退，存在骨筋膜室综合征风险）。焦虑：与担心预后、职业影响及家庭经济压力有关（依据：SAS评分52分，反复询问预后问题）。护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏指骨骨折术后康复、固定护理及并发症预防的相关知识（依据：患者提问“石膏什么时候拆？能不能碰水？”）。这些诊断不是孤立的，比如疼痛会加重焦虑，焦虑又可能影响患者配合功能锻炼的依从性，而外周神经血管功能障碍若未及时处理，可能进一步导致活动障碍——这要求我们的护理措施必须“环环相扣”。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。急性疼痛——让患者“能睡个整觉”短期目标（术后3天内）：NRS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时。措施：药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静注q12h（非甾体抗炎药，抑制炎症因子），联合口服塞来昔布200mgbid（注意观察胃肠道反应）；疼痛加剧时（如功能锻炼后），予洛芬待因片1片口服（弱阿片类，避免长期使用）。非药物镇痛：①体位干预：用软枕垫高患肢（高于心脏15-20cm），利用重力促进静脉回流；②冰敷（术后48小时内）：用冰袋包裹毛巾敷于肿胀处，每次15分钟，间隔1小时（防冻伤）；③分散注意力：教患者听轻音乐（他喜欢《海阔天空》）、与妻子回忆孩子趣事。术后第2天查房，患者说：“昨晚吃了药，又听了歌，睡了6个小时，比前晚好多了。”NRS评分降至2分，目标达成。躯体活动障碍——从“动一根手指”到“握一个杯子”短期目标（术后1周）：患指远端指间关节（DIP）可主动活动（0-30）；长期目标（术后6周）：患手可完成对指、握杯动作，ROM恢复至健侧80%以上。措施：早期（术后1-3天）：以“远端关节被动活动+近端肌肉等长收缩”为主。用健手辅助患指DIP、PIP（近端指间关节）做小范围屈伸（每次5分钟，每日3次），同时指导患者收缩前臂肌群（“像攥拳头但别动手指”），促进血液循环。中期（术后4-14天）：增加主动活动。拆除石膏托后（根据X线显示骨痂生长情况），用弹力带做抗阻训练（从1磅开始），重点练习拇指对掌（“用拇指碰每根指尖”），每天记录活动范围（患者自己画了张表格，标着“第7天：示指能弯20啦！”）。晚期（术后3周-3个月）：结合日常生活训练。用握力球（从软质开始）练习抓握，模拟拧螺丝（用橡胶螺丝模型）、拿杯子等动作，逐步增加难度。外周神经血管功能障碍——守住“血运生命线”目标：术后72小时内未发生骨筋膜室综合征，血运、神经功能逐步恢复。措施：严密观察：每1小时观察1次（术后6小时内），之后每2小时1次，内容包括：①皮肤颜色（淡红→红润为正常，苍白/发绀提示缺血）；②毛细血管反应（＜2秒）；③皮温（与健侧温差≤1℃）；④被动牵拉痛（轻拉患指，患者无剧烈疼痛）；⑤感觉（用棉签轻触指腹，患者能准确说出触碰位置）。预防性干预：①控制肿胀：抬高患肢、限制患肢下垂（避免长时间玩手机）；②避免外固定过紧：石膏托边缘垫软棉垫，观察是否有压痕（患者术后4小时主诉“石膏有点勒”，立即调整松紧度）；③脱水治疗：遵医嘱静滴20%甘露醇125mlq12h（连用3天），监测尿量（＞30ml/h）。外周神经血管功能障碍——守住“血运生命线”术后48小时，患者示指、中指皮温与健侧一致，毛细血管反应1秒，未出现被动牵拉痛——这道“防线”守住了。焦虑——“我们一起想办法”目标：SAS评分降至40分以下（正常范围），患者能主动配合康复训练。措施：认知干预：用骨折愈合示意图（从血肿机化到骨痂形成）、成功病例视频（一位和他同龄的维修师傅术后3个月恢复工作），让他直观了解“骨头是怎么长好的”。情感支持：鼓励妻子参与护理（教她如何帮患者翻身、调整枕头），并联系医院社工部，评估是否符合“工伤救助”政策（后来帮他申请了3000元临时救助金）。行为干预：教患者做深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），焦虑发作时（如换药前）指导他用这个方法放松。术后第5天，患者笑着说：“护士，我老婆把孩子接来了，娃画了张‘爸爸手手好起来’的画，挂床头了！”SAS评分降至38分，目标达成。知识缺乏——“出院不是终点”目标：患者及家属能复述“石膏护理、功能锻炼、复诊时间”3项核心内容。措施：一对一宣教：用“提问-解答”模式：“张师傅，您知道石膏湿了怎么办吗？”“不能碰水，要是湿了马上来医院换。”“对！那功能锻炼什么时候开始？”“术后第二天就要动手指，不能偷懒。”发放图文手册：包括《石膏护理10问》（附示意图：如何用塑料袋包裹石膏洗手）、《每日锻炼时间表》（早中晚各1次，每次10分钟）、《复诊提醒卡》（标红“术后2周、1个月、3个月必查”）。出院前考核：患者能准确回答“石膏不能沾水，锻炼要每天做，术后1个月复查X线”——知识缺口补上了。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理指骨骨折的并发症就像“潜伏的小怪兽”，稍有疏忽就可能影响预后。结合这个病例，我们重点关注以下4类：骨筋膜室综合征——“最凶险的急症”观察要点：术后72小时内是高发期，若出现“5P征”（疼痛进行性加重、苍白/发绀、感觉异常、麻痹、无脉），需立即处理。本例患者术后6小时主诉“手胀得像要炸了”，检查发现皮肤张力更高，被动牵拉中指时疼得喊出声——这是骨筋膜室压力升高的早期信号！护理措施：立即报告医生，拆除石膏托减压（避免外固定过紧）；抬高患肢（但避免高于心脏水平，以防动脉灌注不足）；准备切开减压术（本例经减压后，2小时内疼痛缓解，未发展为严重综合征）。感染——“开放性骨折的噩梦”本例虽为闭合性骨折，但手术切口仍有感染风险（术后3天内是关键期）。观察要点：切口红肿、渗液（尤其是脓性渗液）、局部皮温升高（＞38℃）、体温＞38.5℃、血常规白细胞持续升高。护理措施：严格无菌换药（术后第1天、3天、5天各换1次），用安尔碘消毒2遍（范围超过切口5cm）；指导患者“别用手摸切口”（他总忍不住想“看看长好了没”，我们用纱布覆盖并贴了提醒贴“手手在修复，别打扰～”）；遵医嘱使用头孢呋辛1.5g静滴q8h（预防感染），监测C反应蛋白（术后第3天降至8mg/L，正常）。关节僵硬——“不动就会僵”长期固定易导致关节囊、韧带粘连，是影响功能恢复的主要原因。01观察要点：术后2周仍无法主动活动患指，被动活动时阻力大（“像掰生锈的螺丝”）。02护理措施：03早期介入功能锻炼（术后24小时开始远端关节被动活动）；04热敷（术后2周后）：用40℃温水泡手（每次10分钟），软化僵硬组织；05必要时请康复科会诊（本例术后3周开始康复理疗，未出现明显僵硬）。06畸形愈合——“骨头长歪了”010203040506与复位不良、固定不牢有关，表现为患指外观畸形（如成角、短缩）、活动时疼痛。01观察要点：术后1个月X线复查（重点看骨折对位线，成角＜10为可接受范围）。02护理措施：03固定期间避免患肢负重（“别用手撑床、提重物”）；04定期复查X线（术后2周、1个月、3个月），发现移位及时调整外固定或手术；05本例术后1个月X线显示示指骨折对位线良好，无畸形。0607健康教育——“回家后更要小心”健康教育——“回家后更要小心”出院时，患者握着我的手说：“护士，我现在不怕了，但回家该注意啥？您再跟我说一遍。”健康教育不是“说教”，而是“把安全绳交到患者手里”。我们分三个阶段进行：急性期（出院后1-2周）固定护理：石膏托保持干燥（洗澡时用塑料袋包裹，扎紧袖口），若出现石膏松动、压疮（皮肤发红破损），立即返院；01疼痛管理：备用洛索洛芬钠片（疼痛＞3分时服用，每天不超过3片），避免空腹服药；02警惕信号：手指突然变白/变紫、麻木加重、切口渗脓——马上来医院！03恢复期（术后3-8周）功能锻炼升级：从“被动活动”到“主动抗阻”（用弹力带练习对指，每天3组，每组10次），记录活动范围（“今天示指能弯45啦！”）；生活指导：避免接触冷水（用温水洗手），提物不