2025 医学急危重症鼠疫护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症鼠疫护理课件01前言前言作为在感染科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“鼠疫不是历史书里的‘黑死病’，它从未真正远离我们。”2023年，我国某边境地区曾出现过输入性肺鼠疫病例；2024年，西北某牧区又因旱獭接触史引发腺鼠疫聚集性感染。这些真实的案例时刻提醒我们：尽管现代医学已能有效控制大多数传染病，但鼠疫作为法定甲类传染病（与霍乱并列），其高传染性、高致病性、高死亡率的特点，仍是威胁公共卫生安全的“隐形炸弹”。鼠疫由鼠疫耶尔森菌引起，主要通过鼠蚤叮咬、接触染疫动物或患者飞沫传播。临床分型以腺鼠疫最常见，若未及时干预，可快速进展为败血症型、肺鼠疫（继发性或原发性），后者48小时内死亡率高达90%以上。急危重症鼠疫患者往往合并感染性休克、多器官功能衰竭（MODS），护理工作不仅要应对复杂的病情变化，更需在严格的隔离防护下完成，这对护理团队的专业能力、应急反应和人文关怀提出了极高要求。前言今天，我将结合近年参与救治的1例重症腺鼠疫继发败血症患者的全程护理经验，与大家分享急危重症鼠疫的护理要点。希望通过这份课件，让每一位护理同仁既能掌握规范的操作流程，又能在高压环境下保持对生命的敬畏与温度。02病例介绍病例介绍记得2024年8月的一个深夜，急诊室的电话突然响起：“有位牧民因‘高热、左腹股沟肿痛5天，意识模糊2小时’转诊，初步怀疑鼠疫！”我和同事们立刻启动传染病应急预案——负压病房提前通风，防护物资（N95口罩、面屏、防渗隔离衣、双层手套）备齐，检验室开通鼠疫检测绿色通道。患者王某，男，42岁，内蒙古某牧区牧民，主诉：“5天前捕猎旱獭时被咬伤左手背，次日出现寒战、高热（体温39.8℃），左腹股沟‘长了个鸡蛋大的包’，疼得走不了路。自行服用‘退烧药’（具体不详）无效，今天下午开始说胡话，家人赶紧送医。”查体：T40.2℃，P132次/分，R30次/分，BP85/50mmHg；意识模糊，呼之能应但回答不切题；急性病容，面色潮红，左腹股沟可触及5cm×6cm肿大淋巴结，边界不清、触痛剧烈，表面皮肤红肿热痛，局部可见散在出血点；左手背有2处0.5cm×0.5cm抓痕，已结痂；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音；四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒。病例介绍辅助检查：血常规WBC22×10⁹/L（中性粒细胞89%），PLT65×10⁹/L；C反应蛋白210mg/L；凝血功能PT18秒（正常11-14秒），D-二聚体3.5mg/L；血培养（6小时回报）：革兰阴性杆菌，初步鉴定为鼠疫耶尔森菌（后经PCR确认）；胸部CT未见明显渗出影（排除肺鼠疫）。结合流行病学史（旱獭接触史）、典型临床表现（高热、腹股沟淋巴结肿痛、败血症征象）及实验室结果，确诊为“腺鼠疫继发败血症”，转入感染科负压隔离病房，予链霉素+多西环素联合抗感染、补液抗休克、支持治疗，护理团队全程参与救治。03护理评估护理评估面对急危重症鼠疫患者，护理评估需兼顾“传染病防控”与“重症监护”双重要求，我习惯从以下五方面系统展开：流行病学史评估——防控的“第一关”患者为牧民，有明确旱獭接触史（捕猎、可能接触其血液/分泌物），居住环境鼠类活动频繁（家属诉家中常可见褐家鼠），发病前10天无外地旅居史，同村3名共同参与捕猎的村民已被隔离观察（后48小时内均出现低热、淋巴结肿痛，确诊腺鼠疫）。这提示我们：患者是本次聚集性疫情的“首发病例”，需重点追踪密切接触者。症状与体征评估——病情进展的“晴雨表”03意识状态：从清晰到模糊（GCS评分12分），可能与脑缺氧或内毒素血症有关；02局部表现：左腹股沟淋巴结“鼠疫痈”（红、肿、热、痛，直径＞5cm），局部皮肤可见出血点（提示鼠疫杆菌释放内毒素导致毛细血管损伤）；01全身表现：持续高热（＞40℃）、心率增快（＞130次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）、皮肤湿冷，符合感染性休克早期表现；04其他：血小板降低（65×10⁹/L）、凝血异常（PT延长），需警惕DIC（弥散性血管内凝血）。实验室与辅助检查评估——治疗的“指南针”血培养阳性是确诊金标准，但需48小时才能完成鉴定，因此早期需结合血常规（白细胞及中性粒细胞显著升高）、炎症指标（CRP、PCT）、凝血功能（D-二聚体升高）快速判断病情严重程度。本例患者血小板下降、PT延长，提示已进入败血症期，需重点监测凝血功能变化。心理与社会评估——被忽视的“隐性病灶”患者入院时意识模糊，但清醒后多次挣扎着要“回家放羊”，家属在隔离室外哭着说：“他从来没生过这么重的病，会不会死？我们会不会也被传染？”可见，患者和家属对鼠疫的认知仅停留在“老辈人说的瘟疫”，存在严重的恐惧、焦虑甚至病耻感，这会影响治疗依从性。环境与隔离措施评估——阻断传播的“防火墙”患者入住负压病房（压差-15Pa），病房内设置专用医疗废物桶（双层黄色垃圾袋+鹅颈结）、手消液（含醇类，浓度75%）、护目镜消毒槽（含氯消毒液500mg/L）。但初期发现家属送生活用品时未经过紫外线消毒，存在交叉感染风险，需立即整改。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于上述评估，我们团队梳理出5项主要护理诊断，其中前3项为“危急重”层级，需优先处理：体温过高与鼠疫耶尔森菌感染致内毒素释放有关（依据：T40.2℃，伴寒战、心率增快）；疼痛（腹股沟淋巴结肿痛）与鼠疫杆菌侵袭淋巴结引起炎症反应有关（依据：患者呻吟、拒绝触诊，NRS疼痛评分8分）；组织灌注无效（外周）与感染性休克致微循环障碍有关（依据：BP85/50mmHg，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间＞3秒）；有传播感染的危险与呼吸道/接触传播途径未完全阻断有关（依据：患者咳嗽时未遮掩，家属探视未严格防护）；护理诊断焦虑与疾病知识缺乏、担心预后有关（依据：患者清醒后反复询问“能不能好”，家属睡眠差、食欲减退）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要“救命”（控制感染、纠正休克），也要“防传播”（阻断感染链），更要“护心”（缓解心理压力）。我们为患者制定了“72小时关键期”护理计划，具体措施如下：目标1：4小时内体温降至38.5℃以下，24小时内维持在37.5℃~38℃物理降温：头部置冰袋（避免冻伤），温水擦浴（避开淋巴结肿痛部位），每30分钟监测体温1次；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免阿司匹林，以防加重出血倾向），观察用药后30分钟出汗情况，及时更换汗湿衣物；补液支持：感染性休克患者需快速补液（前1小时输入林格液1000ml），但高热会增加不显性失水（约800ml/日），需在中心静脉压（CVP）监测下调整补液速度（本例CVP维持8-12cmH₂O）。护理目标与措施目标2：2小时内疼痛评分降至5分以下，24小时内降至3分以下1体位护理：协助患者取左侧屈膝卧位，减少腹股沟淋巴结受压；用软枕垫高下肢15~20，促进淋巴回流；2药物镇痛：首选哌替啶50mg肌注（避免吗啡，以防抑制呼吸），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；3非药物干预：播放草原民歌转移注意力，指导家属通过视频通话（隔窗）安慰患者（注意：家属需戴外科口罩）。4目标3：6小时内血压升至90/60mmHg以上，四肢转暖，毛细血管再充盈时间＜2秒5休克体位：取头胸抬高15、下肢抬高20，增加回心血量；6护理目标与措施血管活性药物：遵医嘱予去甲肾上腺素0.05μg/(kgmin)微泵输注，每15分钟监测血压1次，根据血压调整剂量（本例2小时后BP升至95/60mmHg，4小时后稳定在105/70mmHg）；凝血功能监测：每4小时复查PLT、PT、D-二聚体，发现PLT＜50×10⁹/L或D-二聚体＞5mg/L时，及时报告医生（本例第12小时PLT降至42×10⁹/L，予输注血小板1单位）。目标4：住院期间无医护人员、家属及其他患者感染严格隔离：患者佩戴外科口罩（咳嗽时用纸巾遮掩），限制活动范围（仅在病房内）；医护人员执行“三级防护”（N95口罩+面屏+防渗隔离衣+双层手套+鞋套），接触患者血液/分泌物后用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡手套3分钟再脱摘；环境消毒：病房每日紫外线消毒2次（每次1小时），物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭（作用30分钟），医疗废物“双层包装+鹅颈结+标注‘鼠疫’”，由专人密闭转运；接触者管理：追踪48名密切接触者（同村村民、接诊医护），予多西环素0.1gbid预防用药7天，每日监测体温（≥37.3℃立即隔离）。目标5：3天内患者及家属焦虑评分（GAD-7）降至7分以下（正常＜5分）目标4：住院期间无医护人员、家属及其他患者感染疾病宣教：用通俗语言解释“鼠疫可治”（早期联用抗生素治愈率＞80%）、“隔离是保护”（避免传染家人），展示既往成功治愈病例（经患者同意）；情感支持：每天固定时间（如上午10点）与患者聊天10分钟，倾听他“最担心的事”（本例患者最担心“羊圈没人喂”），联系村主任安排邻居代养；家属沟通：通过视频向家属展示患者治疗进展（如“今天能自己喝半碗粥了”），指导他们用手机录制孩子的声音（“爸爸加油，我等你回家”），播放给患者听。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理鼠疫的“急”与“危”，很大程度体现在并发症的快速进展上。本例患者在入院后72小时内，我们重点监测了以下4类并发症：败血症休克进展为MODS观察要点：每小时记录意识（GCS评分）、尿量（＜0.5ml/(kgh)提示肾灌注不足）、乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）；护理措施：本例第18小时出现少尿（尿量20ml/h），血肌酐升至180μmol/L（正常＜110），立即予呋塞米20mg静推，同时限制补液速度（避免加重肺水肿）。淋巴结脓肿破溃观察要点：淋巴结是否变软、波动感（提示化脓），皮肤是否发白（即将破溃）；护理措施：本例左腹股沟淋巴结在第3天出现波动感，予0.5%碘伏消毒后覆盖无菌纱布（禁止挤压！以免细菌入血），破溃后用生理盐水+庆大霉素（8万U）冲洗，无菌凡士林纱布填塞引流（每日换药2次）。肺鼠疫（继发性）观察要点：是否出现咳嗽、胸痛、咯血（血痰为鲜红色，泡沫样），肺部听诊是否有湿啰音；护理措施：本例虽胸部CT阴性，但仍每4小时听诊肺部1次，第2天患者出现刺激性干咳，立即复查CT（提示双肺散在磨玻璃影），升级为“腺鼠疫继发肺鼠疫”，予高流量吸氧（6L/min），指导有效咳嗽（避免用力过猛导致咯血）。DIC观察要点：皮肤是否出现瘀斑、鼻出血、牙龈出血，注射部位是否渗血；护理措施：本例第24小时发现静脉穿刺点渗血，PLT降至35×10⁹/L，D-二聚体升至6.8mg/L，遵医嘱予低分子肝素5000U皮下注射（预防微血栓），同时输注冷沉淀2U（补充凝血因子）。07健康教育健康教育鼠疫的防控是“治疗-隔离-宣教”的闭环，健康教育需贯穿入院、治疗、出院全程，对象包括患者、家属及社区人群。入院时：消除恐惧，建立信任患者：“王大哥，您现在的高热和淋巴结肿痛是鼠疫的典型表现，但我们用的链霉素是专门对付这个细菌的‘特效药’，只要配合治疗，很快就能好转。”家属：“大叔，您别着急，我们给接触过患者的人都发了预防药，只要每天测体温、不聚餐，感染风险很低。”治疗中：强调依从性，阻断传播用药指导：“链霉素需要每天肌注2次，可能会有点耳闷，但千万不能自行停药，否则细菌会‘反扑’。”隔离配合：“咳嗽时用纸巾捂住嘴，纸巾扔到黄色垃圾桶里，我们会帮您统一处理。”出院前：康复指导，预防复发康复期：“回家后1个月内别干重活，多吃鸡蛋、牛奶补营养，如果淋巴结还有硬块，慢慢会吸收的。”社区防控：“告诉村里的乡亲们，别碰死老鼠、旱獭，家里用敌敌畏（稀释后）喷墙角防跳蚤，有发热、淋巴结肿赶紧来医院。”社区层面：普及核心知识通过村广播、宣传册重点强调：“鼠疫可防可治——不接触病死动物、发现症状早就诊、密切接触者早服药。”08总结总结回顾王某的救治过程，从入院时的意识模糊到出院时的“能自己走回病房取东西”，21天的护理历程让我深刻体会到：急危重症鼠疫的护理，是“技术”与“温度”的双重考验。技术层面，我们需精准掌握“三早”原则——早识别（流行病