2025 医学急危重症疼痛护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症疼痛护理课件01前言前言作为一名在急诊与重症医学科工作了12年的护理人员，我常说：“疼痛是急危重症患者的‘第二生命体征’。”这句话不是噱头——当患者因创伤、术后、感染或脏器衰竭被推进抢救室时，除了监测血压、心率、血氧，那张因疼痛扭曲的脸、紧攥床单的手、急促紊乱的呼吸，都在无声诉说着他们最迫切的需求：“我疼，请帮帮我。”2025年的今天，医学对疼痛的认知早已超越“忍耐即可”的旧观念。急危重症患者的疼痛不仅是症状，更是病理生理改变的“信号灯”——未控制的疼痛会激活应激反应，导致心率增快、血压升高、心肌耗氧增加，甚至诱发心律失常；会抑制呼吸运动，引发肺不张和低氧血症；还会影响免疫功能，延缓伤口愈合。更关键的是，剧烈疼痛带来的恐惧与无助，可能成为压垮患者心理防线的最后一根稻草。前言作为临床护理的一线工作者，我们既是疼痛的“观察者”“评估者”，更是“干预者”“安抚者”。这堂课件，我将结合一例近期经手的急危重症疼痛病例，从“看”到“护”，从“治”到“防”，和大家分享2025年急危重症疼痛护理的实践与思考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——45岁的张师傅。他是建筑工人，在工地高处坠落，被钢筋刺穿左胸后摔至地面，120到达现场时已出现意识模糊、面色苍白。入院时查体：T36.8℃，P125次/分（律齐），R30次/分（浅快），BP85/50mmHg，SPO₂88%（未吸氧）。左胸第4-5肋间可见3cm×2cm开放性伤口，局部渗血，可闻及气体进出“嘶嘶”声；左上腹压痛（+），肌紧张；右大腿肿胀畸形，活动受限。急诊CT提示：左侧开放性血气胸（肺压缩约40%）、脾破裂、右股骨干骨折。病例介绍张师傅清醒后第一句话是：“护士，我疼得快死了……”他眉头紧蹙，额角汗珠顺着鬓角滴在枕头上，左手死死按着左胸伤口，右下肢微微颤抖，说话时每一次呼吸都带着抽气样的呻吟。疼痛评分（NRS数字评分法）：左胸8分，右大腿9分，全腹6分——这是典型的急危重症多部位复合性疼痛。这样的病例，让我更深刻意识到：急危重症疼痛护理不是“打一针止疼药”那么简单，它需要我们像“侦探”一样抽丝剥茧，像“工程师”一样精准干预，更要像“家人”一样共情陪伴。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”。我常和年轻护士说：“疼痛评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用手去触、用心去感受。”疼痛本身的评估部位与范围：左胸（开放性伤口+血气胸）、右大腿（骨折）、左上腹（脾破裂），需区分“原发痛”（直接损伤）与“牵涉痛”（如脾破裂可能引起左肩牵涉痛，但张师傅未主诉）。性质与程度：左胸为“刀割样持续痛，呼吸时加重”；右大腿为“撕裂样锐痛，活动时剧烈”；左上腹为“胀痛，按压更明显”。NRS评分动态监测：入院时左胸8分，右大腿9分；急诊行胸腔闭式引流、脾动脉栓塞术后，左胸降至6分，右大腿仍8分（因骨折未固定）。诱因与缓解因素：张师傅自述“不敢深呼吸”“右腿一动就疼”，尝试用手按压伤口或制动下肢可稍缓解，但效果有限。生理状态评估疼痛会引发一系列生理反应，反过来这些反应也会加重疼痛，形成恶性循环。张师傅入院时HR125次/分（正常60-100）、R30次/分（正常12-20），均因疼痛刺激交感神经兴奋所致；血压偏低（85/50mmHg）需警惕是失血（脾破裂）还是疼痛导致的血管收缩代偿不足，需结合血红蛋白（入院时Hb92g/L，提示中度贫血）综合判断。心理与社会因素评估张师傅是家里的顶梁柱，妻子陪诊时一直抹眼泪：“他平时连打针都怕，现在疼成这样……”患者本人反复说：“会不会残疾？能不能保住腿？”焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑），但疼痛加剧时可见明显恐惧（瞳孔散大、言语急促）。特殊注意事项急危重症患者常合并意识障碍、语言障碍（如气管插管），此时需依赖“行为疼痛评估工具（BPS）”：观察面部表情（皱眉、闭眼）、身体动作（挣扎、屈曲）、肌肉紧张（僵硬、强直）。张师傅虽清醒，但因疼痛剧烈，评估时需避免过多搬动（如移动下肢加重骨折疼痛），这也是评估的“人文细节”。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出张师傅的核心护理诊断，这是后续干预的“作战地图”：急性疼痛（左胸、右大腿、左上腹）：与开放性血气胸、股骨干骨折、脾破裂导致的组织损伤及炎症反应有关。依据：NRS评分≥6分，伴随心率增快、呼吸浅快、痛苦表情。气体交换受损：与疼痛导致的呼吸抑制（不敢深呼吸）、血气胸有关。依据：SPO₂88%，R30次/分（浅快），听诊左肺呼吸音减弱。焦虑：与疼痛未缓解、疾病预后不确定有关。依据：GAD-7评分7分，患者反复询问“会不会残疾”，家属情绪焦虑。潜在并发症：呼吸抑制、深静脉血栓（DVT）、便秘：与阿片类镇痛药使用（可能抑制呼吸）、下肢制动（骨折未固定）、疼痛导致的活动减少（肠蠕动减慢）有关。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”。针对张师傅，我们制定了“24小时阶梯目标”：2小时内疼痛评分降至6分以下（患者能配合呼吸训练）；12小时内降至4分以下（能安静入睡）；24小时内维持3分左右（可耐受基础护理操作）。急性疼痛管理：多模式镇痛+个体化干预药物镇痛：精准滴定，动态调整静脉镇痛：急危重症患者首选静脉给药（起效快、剂量易调整）。张师傅入院后，医生予芬太尼2μg/kg静脉推注（负荷剂量），后续予芬太尼持续泵入（2-4μg/kg/h），同时联合酮咯酸（非甾体抗炎药，抑制炎症痛）。区域阻滞：请麻醉科会诊，对右大腿骨折部位行股神经阻滞（0.25%罗哌卡因15ml），针对性缓解下肢锐痛。注意事项：用药后每15分钟监测呼吸频率（张师傅用药后R从30次/分降至22次/分，SPO₂升至95%）、意识状态（始终清醒），警惕呼吸抑制（R＜12次/分需停药并通知医生）。急性疼痛管理：多模式镇痛+个体化干预非药物镇痛：“疼痛的温柔补丁”21体位干预：左胸伤口予无菌敷料加压包扎，协助取半卧位（30），左胸垫软枕减少胸廓活动；右下肢用支具固定（减少骨折端摩擦），抬高15促进静脉回流。物理干预：右大腿肿胀处予冰袋冷敷（伤后48小时内），每次15分钟，间隔1小时，减轻局部充血与炎症。认知行为干预：张师傅喜欢听豫剧，我们用平板电脑播放《穆桂英挂帅》，妻子握着他的手一起哼唱；教他“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），转移对疼痛的注意力。3气体交换受损：镇痛与呼吸训练“双管齐下”疼痛导致张师傅不敢深呼吸，痰液积聚可能诱发肺不张。我们在镇痛的同时，每2小时指导他“镇痛-咳嗽-排痰”三部曲：咳嗽前10分钟予芬太尼20μg静脉推注（追加剂量），降低咳嗽时的疼痛阈值；用手按压左胸伤口（“伤口固定法”），减少震动痛；配合雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀释痰液。3小时后，张师傅成功咳出2口白色黏痰，SPO₂升至98%（鼻导管吸氧2L/min）。焦虑管理：“信息透明+情感支持”我们和张师傅及家属开了一场“疼痛管理沟通会”：用图文并茂的手册解释“为什么会疼”（组织损伤→神经信号→大脑感知）；明确告知“镇痛药物不会成瘾”（急危重症短期使用阿片类药物成瘾率＜1%）；分享类似病例的康复案例（“去年有位大叔也是股骨干骨折，现在能正常走路了”）；允许妻子24小时陪护（家属的手、熟悉的声音是最好的“镇痛剂”）。会后，张师傅说：“原来疼是身体在报警，不是治不好，我心里踏实多了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症疼痛管理中，并发症就像“暗礁”，稍不留意就可能让前期努力功亏一篑。我们为张师傅制定了“并发症预警清单”：呼吸抑制：“三看一测”看呼吸频率（目标维持16-20次/分）、看胸廓起伏（是否对称）、看口唇颜色（有无发绀）；测血氧饱和度（持续心电监护，SPO₂＜95%及时处理）。张师傅用药后R最低18次/分，未出现抑制。深静脉血栓（DVT）：“动起来+防起来”监测D-二聚体（入院时1.2μg/ml，3天后0.8μg/ml，无血栓迹象）。予间歇充气加压装置（IPC）每天4次，每次30分钟；左下肢（未受伤）鼓励主动活动；每2小时被动活动右下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每个动作维持5秒，10次/组）；右下肢骨折制动是DVT高危因素（Caprini评分6分，极高危）。我们：便秘：“吃+动+药”联合疼痛、阿片类药物（抑制肠蠕动）、活动减少让张师傅3天未排便。我们：腹部按摩：以脐为中心，顺时针环形按摩（5分钟/次，3次/日）；饮食：鼻饲管注入蜂蜜水（50ml/次，2次/日）、含膳食纤维的匀浆膳（南瓜泥、燕麦糊）；药物：予乳果糖15ml口服（鼻饲），第4天排出软便。07健康教育健康教育疼痛护理的“最后一公里”是健康教育——让患者和家属从“被动接受”变为“主动参与”。我们为张师傅制定了“疼痛管理小课堂”：疼痛认知教育“疼不是小事，也不是必须忍。”我们用通俗语言解释：“你的身体就像手机，疼痛是‘电量不足’的提醒，及时告诉我们，才能‘充电’（镇痛）。”疼痛评估方法教张师傅和妻子用NRS评分（0-10分，0是不疼，10是疼到受不了），强调“评分是动态的，咳嗽、翻身时疼得更厉害，一定要说出来”。药物使用注意事项“PCA泵（患者自控镇痛）的按钮不是‘开关’，是‘小助手’。”我们演示：“你觉得疼了，按一次（剂量30μg芬太尼），但15分钟内只能按1次，按多了会过量。”张师傅妻子记笔记时说：“原来不能随便按，我之前还怕他疼，想多按几次呢。”出院后延续护理考虑到张师傅后续转骨科行骨折内固定术，我们提前教育：“术后伤口疼是正常的，但如果疼得比现在还厉害，或者腿越来越肿、发热，一定要马上告诉医生。”08总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是：急危重症疼痛护理是“科学+人文”的艺术——它需要我们掌握疼痛评估的“精准度”（如NRS、BPS工具的使用），镇痛干预的“层次感”（药物+非药物），并发症预防的“前瞻性”（DVT、呼吸抑制）；更需要我们拥有共情的“温度”（理解患者“疼到绝望”的感受），沟通