2025 医学急危重症重症肺炎护理课件

2025医学急危重症重症肺炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着2床的王阿姨正戴着高流量鼻导管吸氧，指脉氧从入院时的82%慢慢升到95%，我总想起去年冬天那个急诊夜班——凌晨3点，120送来一位76岁的老爷爷，高热39.8℃，呼吸频率38次/分，嘴唇发绀得像抹了层蓝紫色的染料。他女儿哭着说：“大夫，我爸就是普通感冒，怎么突然成这样了？”后来我们才知道，老人有糖尿病史，平时总说“不就血糖高点儿”，药也不按时吃。这让我更深刻地意识到：重症肺炎从来不是“突然”发生的，它是基础疾病、免疫力下降、病原体侵袭共同作用的结果，而护理，正是这场“生命保卫战”中最前沿的“排雷兵”。2025年的今天，随着人口老龄化加剧、耐药菌增多、免疫抑制人群扩大，重症肺炎的发病率仍在攀升。根据《中国急危重症肺炎诊疗共识（2024）》，其院内死亡率高达30%-50%，而规范的护理干预能将这一数字降低15%-20%。作为重症医学科的护士，我们不仅要掌握气道管理、感染控制等“硬技能”，更要读懂患者的每一次浅快呼吸、每一滴焦虑的汗水——因为在生死时速里，细节往往决定成败。02病例介绍病例介绍让我们从一个真实案例切入。2024年11月，我参与护理了68岁的李叔。他因“发热伴咳嗽5天，加重伴呼吸困难1天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史10年，长期吸烟（40年，20支/日），近3年未规律使用吸入剂；糖尿病史8年，空腹血糖常波动在8-10mmol/L。入院时情况：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分（三凹征阳性），血压88/52mmHg（去甲肾上腺素维持中），指脉氧（未吸氧）79%。患者呈急性病容，意识模糊，间断烦躁，能简单对答但语句不连贯；双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音；口唇、甲床发绀明显。病例介绍辅助检查：白细胞18.6×10⁹/L（中性粒细胞占比92%），C反应蛋白（CRP）215mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/mL；动脉血气分析（FiO₂40%）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂45mmHg，乳酸（Lac）2.9mmol/L；胸部CT提示双肺多发斑片状实变影，以中下肺为著，可见“空气支气管征”，符合重症肺炎表现；痰培养结果回报肺炎克雷伯菌（对三代头孢耐药，对碳青霉烯类敏感）。入院诊断：重症肺炎（社区获得性）、脓毒症、感染性休克、COPD急性加重期、2型糖尿病。这个病例几乎涵盖了重症肺炎的典型特征：基础疾病复杂、起病急骤、病情进展快、多器官功能受累。而护理的核心，正是围绕这些特征展开的“精准干预”。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，我们的评估必须像“剥洋葱”一样，从外到内、从生理到心理，逐层梳理风险点。健康史评估首先追溯“疾病轨迹”：患者5天前受凉后出现发热（38.5℃）、咳嗽（咳少量白痰），自服“感冒药”（具体不详）未缓解；2天前咳嗽加重，痰变黏稠呈黄绿色，夜间不能平卧；1天前出现呼吸费力，说话只能说3-5字，家人发现其“嘴唇发紫”才急诊送医。这提示我们：患者早期未规范治疗，导致感染未控制，最终进展为重症。身体状况评估呼吸功能：呼吸频率＞30次/分（重症肺炎诊断标准之一），三凹征阳性提示吸气性呼吸困难；双肺湿啰音提示肺泡渗出，哮鸣音与COPD基础上的支气管痉挛有关；指脉氧＜90%（未吸氧）提示严重低氧血症。循环功能：血压低（需血管活性药物维持）、乳酸升高（＞2mmol/L），均提示组织灌注不足，存在感染性休克。意识状态：意识模糊、烦躁，可能与缺氧、脓毒症脑病有关，需警惕病情进一步恶化。基础疾病管理：COPD未规律用药（肺功能储备差）、糖尿病控制不佳（高血糖抑制免疫），都是感染难以控制的“帮凶”。辅助检查解读白细胞、CRP、PCT显著升高，提示细菌感染且炎症反应剧烈；血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg），乳酸升高提示无氧代谢增加；胸部CT的实变影范围（超过50%肺叶）是判断重症的重要依据。心理社会评估李叔老伴早年去世，唯一的儿子在外地工作，由儿媳陪同入院。儿媳全程攥着住院清单，反复问：“这个药贵不贵？能不能用医保？”李叔清醒时则总说：“别治了，我拖累你们。”这反映出患者及家属存在严重的经济压力和心理负担，焦虑、抑郁情绪可能影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断1基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容21.气体交换受损与肺泡炎症、渗出导致通气/血流比例失调有关依据：PaO₂58mmHg（＜60mmHg），指脉氧79%（未吸氧），呼吸频率36次/分。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关第二步第一步023.潜在并发症：感染性休克（已存在）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍（MODS）依据：血压低（需血管活性药物）、乳酸升高、意识改变。01依据：咳黄绿色黏痰，双肺湿啰音，患者意识模糊时咳嗽反射减弱。在右侧编辑区输入内容体温过高与肺部感染导致炎症反应有关1依据：体温39.2℃，白细胞及炎症因子升高。在右侧编辑区输入内容25.营养失调（低于机体需要量）与高热、食欲下降、感染消耗增加有关依据：患者近5天进食少（每日仅喝半碗粥），体重较平时下降2kg（1周内）。焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生、经济压力有关依据：患者烦躁、拒绝治疗，家属反复询问费用。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可操作”，措施则要“精准到分钟”。以李叔为例，我们制定了以下方案：目标1：48小时内PaO₂≥60mmHg，指脉氧维持92%-95%（FiO₂≤50%）氧疗管理：入院时予高流量鼻导管吸氧（HFNC），初始参数：流量60L/min，FiO₂60%，根据血气调整（每2小时监测指脉氧，4小时复查血气）。36小时后患者氧合改善，改为无创正压通气（NIV），设置IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O。体位干预：采取半卧位（床头抬高30-45），每2小时协助翻身拍背（避开引流管、管路），利用重力促进肺底痰液排出，同时减少腹腔压力对膈肌的压迫。护理目标与措施呼吸训练：患者意识转清后，指导其进行腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩），每日3次，每次10分钟，增强呼吸肌力量。目标2：24小时内痰液变稀，可有效咳出（或经吸痰管引出），双肺湿啰音减少气道湿化：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），避免气道干燥；雾化吸入乙酰半胱氨酸（每日3次），稀释痰液。机械辅助排痰：意识模糊时，每2小时评估痰液情况（听诊、观察呼吸机波形），按需经口气管插管吸痰（严格无菌操作，吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒）；意识清醒后，指导“哈气咳嗽法”（深吸气后短暂屏气，用力咳嗽2-3次）。病因控制：遵医嘱及时使用抗生素（美罗培南0.5gq8h），观察用药后24-48小时体温、PCT变化（李叔用药48小时后体温降至37.8℃，PCT1.2ng/mL）。护理目标与措施目标3：72小时内乳酸≤2mmol/L，平均动脉压（MAP）≥65mmHg（无需血管活性药物）容量管理：严格记录24小时出入量（目标：入量=前一日尿量+500mL），监测中心静脉压（CVP）维持8-12cmH₂O。李叔入院前6小时予晶体液1000mL（林格液），血压升至95/60mmHg，乳酸降至2.1mmol/L。血管活性药物护理：去甲肾上腺素从0.05μg/kg/min起始，微泵输注（单独通路），每15分钟监测血压，根据MAP调整剂量（李叔用药3小时后血压稳定，6小时后开始减量，24小时后停用）。组织灌注监测：每2小时观察肢端温度（从凉转温）、尿量（维持＞0.5mL/kg/h，李叔体重70kg，尿量维持＞35mL/h）。护理目标与措施目标4：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内正常物理降温：温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋下、腹股沟（每30分钟更换位置，避免冻伤）；高热时（＞39℃）使用降温毯（设置36-37℃）。药物降温：布洛芬混悬液10mL口服（意识清醒后），或对乙酰氨基酚栓0.5g纳肛（意识模糊时），避免使用激素（可能掩盖感染）。病因治疗：关键仍是控制感染（如前所述），体温下降是感染控制的“晴雨表”。目标5：7天内每日摄入能量达1500-1800kcal，体重稳定肠内营养优先：患者意识转清且无消化道出血后，予鼻饲瑞代（糖尿病专用型），从50mL/h起始，24小时内逐渐增至100mL/h（总热量1440kcal/日）；输注时抬高床头30，每4小时回抽胃残余量（＜150mL可继续）。护理目标与措施肠外营养补充：前3天因食欲差，予静脉输注葡萄糖（10%GS500mL）+复方氨基酸（250mL），补充基础能量。饮食指导：患者能经口进食后，鼓励高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜果蔬泥）饮食，避免高糖（如甜粥）加重血糖波动。目标6：3天内患者及家属焦虑评分（HAMA）≤14分（正常≤14）信息透明化：每日晨交班后，主动向家属汇报病情（如“李叔今天氧合好多了，能和我们说两句话了”），用通俗语言解释治疗措施（如“高流量吸氧是为了让他更省力地呼吸”）。情感支持：发现李叔总看手机相册（里面是儿子的结婚照），我们便说：“等您好了，还能帮孙子辅导作业呢！”；家属担心费用时，联系医保科帮忙梳理报销政策（李叔的碳青霉烯类药物在医保目录内）。护理目标与措施环境适应：减少监护仪报警声（调整至“静音模式”），夜间关闭大灯（留壁灯），让患者有“昼夜感”；允许家属每日10分钟视频探视（李叔儿媳说：“他看见孙子笑，呼吸都慢了些”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症肺炎的并发症像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。我们重点监测以下几点：感染性休克进展观察要点：血压骤降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h持续2小时、乳酸持续升高（＞4mmol/L）、意识进一步模糊。护理措施：立即通知医生，加快补液速度（必要时中心静脉置管），调整血管活性药物剂量；保暖（避免低温加重凝血障碍）；每15分钟记录生命体征。ARDS观察要点：氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg（李叔入院时为58/0.6=96.7，符合ARDS诊断），呼吸频率＞35次/分，胸部CT出现“白肺”（肺实变＞75%）。护理措施：若无创通气无法维持氧合（氧合指数＜150），及时准备气管插管；采用肺保护性通气（潮气量6-8mL/kg，平台压＜30cmH₂O）；俯卧位通气（每日12-16小时，李叔进行了3天，氧合指数升至180）。MODS观察要点：除呼吸、循环外，监测肾功能（血肌酐＞176.8μmol/L）、肝功能（ALT＞2倍正常值）、凝血功能（D-二聚体升高、血小板＜100×10⁹/L）。护理措施：早期识别（如尿量减少时查肌酐），配合医生进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；监测凝血指标（李叔治疗第5天血小板降至85×10⁹/L，予输注血小板后回升）。07健康教育健康教育李叔出院前，我们做了一场“家庭版”健康教育，重点围绕“防复发、早识别、会护理”：疾病知识普及告诉李叔：“您的肺炎和COPD没控制好、血糖高密切相关，以后可不能觉得‘老毛病’无所谓了。”解释“重症肺炎”的预警信号：发热＞3天不退、咳嗽时胸痛、呼吸费力（说话说不全一句）、嘴唇发紫，出现这些要立即就诊。用药指导降糖药：“空腹血糖要控制在7mmol/L以下，餐后2小时＜10mmol/L，每天监测并记录，下次复诊带来。”03抗生素使用：“这次用了10天美罗培南，必须用完疗程，不能自己停药，否则容易耐药。”02COPD用药：教会李叔正确使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（“先呼气，再深吸，屏气10秒”），强调“即使没症状也要每天用”。01呼吸功能锻炼教李叔和儿媳“缩唇呼吸”：用鼻子吸气（2秒），pursedlips呼气（4秒），像“吹蜡烛”一样，每日3次，每次10分钟。推荐“八段锦”（动作柔和，适合肺功能差的老人），每天15分钟，增强体质。生活方式调整戒烟：“您抽了40年烟，现在必须戒！家里人也要帮忙，别在他面前抽。”01营养：“多吃鸡蛋、鱼肉，每天喝1袋牛奶；水果选低糖的（如苹果、梨），别喝果汁（升糖快）。”02疫苗：“每年9-10月打流感疫苗，每5年打一次肺炎球菌疫苗，能减少感染风险。”03随访计划1建立微信随访群（责任护士、医生、家属），有问题24小时内回复。32每月监测肺功能（FEV1）、糖化血红蛋白（HbA1c）；出院后第1周、第2周门诊复查（查血常规、CRP、胸部CT）；08总结总结写这份课件时，我又去看了李叔的出院记录：住院14天，体温正常7天，胸部CT实变影吸