2025 医学急危重症重症重症 PICC 护理课件

2025医学急危重症重症重症PICC护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“让患者成为‘第二护士’”08总结目录01前言前言作为在急危重症护理岗位摸爬滚打了12年的老护士，我始终记得第一次独立参与PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）置管时的紧张——那是一位严重脓毒症休克的患者，双侧上肢静脉已经像“蚯蚓干”一样塌陷，常规浅静脉穿刺根本无法完成，而患者需要持续输注血管活性药物、高浓度营养液和抗生素。当时带教老师拍了拍我的肩膀说：“这种时候，PICC就是生命通道。”这12年里，我见证了PICC技术从“应急手段”变成急危重症患者的“标配”。2025年的今天，随着急危重症医学的快速发展，患者病情更复杂、治疗周期更长，PICC的应用场景也从传统的肿瘤化疗扩展到了脓毒症、多器官功能衰竭、严重创伤等领域。但与之相伴的，是更高的护理挑战：导管相关血流感染（CRBSI）发生率每降低1%，背后是无数次细节的推敲；机械性静脉炎的预防，需要从置管前评估就开始布局；而导管堵塞的处理，更考验护士对药物配伍、冲封管技术的精准掌握。前言今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊急危重症患者PICC护理的“里子”——那些藏在规范操作背后的临床思维、那些需要“眼观六路”的观察细节，以及那些让患者真正感受到“被守护”的人性化照护。02病例介绍病例介绍去年11月，我在急诊ICU值大夜班时，收了一位58岁的男性患者王师傅。他因“腹痛伴高热3天，意识模糊6小时”入院，诊断为“重症急性胰腺炎、脓毒症休克、急性肾损伤”。入院时血压78/45mmHg，需要持续泵入去甲肾上腺素维持循环；血肌酐420μmol/L，需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；同时，由于胰腺渗出导致胃肠功能障碍，需长期肠外营养支持。王师傅的静脉条件之差让我倒吸一口凉气：双侧手背静脉细如发丝，前臂静脉因长期输液已纤维化，触之发硬；颈部和锁骨下静脉因患者躁动无法配合穿刺；股静脉置管则增加了感染风险。主管医生当机立断：“立即超声引导下PICC置管，目标血管选右侧贵要静脉。”病例介绍当晚23:15，在超声科医生的配合下，我们为他置入了4Fr三向瓣膜PICC导管，尖端定位在T8-T9水平（经床旁胸片确认）。置管过程顺利，但患者因休克状态，穿刺点渗血明显，局部加压后仍有少量渗液。更棘手的是，王师傅意识时清时糊，躁动评分（RASS）+3分，频繁抬手抓挠置管侧手臂——这根“生命导管”，从置管那一刻起，就成了我们护理团队的“重点保护对象”。03护理评估护理评估面对王师傅这样的急危重症PICC患者，护理评估绝不是“填表格”，而是一场“动态观察战”。我将其分为三个阶段：置管前评估——“能不能置？怎么置？”置管前2小时，我拿着超声探头反复探查王师傅的上肢静脉：贵要静脉内径4.2mm（符合≥导管外径1.5倍的要求），走行平直无静脉瓣；头静脉虽粗但迂曲，肘正中静脉与贵要静脉夹角接近90度，均不利于导管推进。凝血功能显示D-二聚体3.8μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原1.9g/L（正常2-4），提示高凝状态但未达禁忌；血小板102×10⁹/L（略低但可耐受穿刺）。患者虽躁动，但双侧上肢肌力对称（Ⅲ级），无深静脉血栓（DVT）病史——综合评估后，确认右侧贵要静脉是最优选择。置管中评估——“是否安全？有无损伤？”置管时，我全程监测患者生命体征：心率从125次/分升至138次/分（因疼痛刺激），血压维持在85/50mmHg（去甲肾上腺素支持下）；超声实时观察导丝推进，当导丝进入腋静脉时，患者突然出现咳嗽，我立即暂停操作——这是导丝刺激上腔静脉的典型反应，调整导丝深度后缓解。置管后抽回血顺畅（5mL暗红色回血），推注生理盐水无阻力，确认导管通畅；穿刺点渗血约2cm×2cm，周围皮肤无红肿（Hinman评分1级）。置管后评估——“用得怎么样？有无隐患？”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1置管后24小时是并发症高发期。我每2小时评估一次：导管位置：观察体外导管长度（置管时外露5cm，24小时后仍为5cm，无移位）；穿刺点：渗血范围未扩大，周围皮肤温度36.8℃（对侧36.5℃，无异常）；肢体情况：置管侧手臂周径（肘上10cm）28cm，对侧27cm（差值＜2cm，无DVT迹象）；功能状态：CRRT顺利运行，肠外营养输注无外渗，去甲肾上腺素泵入压力正常（250mmHg，＜300mmHg安全阈值）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合急危重症患者的特殊性，我们梳理出4个核心护理诊断：有导管相关血流感染的风险：与患者高凝状态、免疫抑制（脓毒症）、穿刺点渗血（细菌培养基）有关；导管移位/脱出的风险：与患者躁动、肢体活动不受控有关；皮肤完整性受损的可能：与穿刺点渗血、敷料潮湿（需频繁换药）刺激有关；潜在并发症（机械性静脉炎、导管堵塞）：与高渗性肠外营养液输注、导管直径与血管内径比（4Fr导管/4.2mm血管≈1:1.05，接近临界值）有关。05护理目标与措施目标1：住院期间CRBSI发生率为0措施：无菌屏障升级：常规换药使用2%氯己定酒精消毒（范围15cm×15cm），但王师傅渗血明显，我们加用了含银离子抗菌敷料（覆盖穿刺点），外层用透明敷料固定（便于观察）；接触控制：所有操作前严格手卫生（六部洗手法+快速手消），冲封管使用10mL预充式生理盐水（避免小剂量注射器高压损伤导管）；导管维护频率：渗血期每12小时观察敷料，一旦渗液浸透外层敷料立即更换（共更换3次）；48小时后渗血停止，改为每72小时常规换药；血培养监测：每日观察体温（王师傅最高38.9℃，但无寒战、穿刺点无脓性分泌物），第3日、第7日分别抽取导管血与外周血培养（均阴性）。目标2：导管位置固定，无移位/脱出措施：双重固定法：除了透明敷料，加用3M思乐扣固定装置（将导管“锁”在皮肤上），避免因肢体活动导致的牵拉；约束带改良：王师傅躁动时会用力甩动右臂，传统约束带容易压迫导管。我们将约束带固定在床栏时留出15cm缓冲空间，并在置管侧手臂垫软枕（抬高20），减少下垂导致的导管张力；镇静管理配合：与医生沟通调整镇静方案（丙泊酚+右美托咪定），将RASS控制在-1~0分（安静合作），既避免过度镇静影响病情观察，又减少躁动对导管的影响。目标3：穿刺点皮肤完整，无红肿/破损措施：渗血处理：置管后2小时内，每30分钟用无菌纱布轻压穿刺点（力度以不阻断静脉回流为准），观察渗血是否减少；2小时后渗血转为少量渗液，改用藻酸盐敷料（吸收渗液+促进愈合）；敷料更换技巧：每次换药时用生理盐水棉签轻轻擦拭渗液（避免酒精刺激），揭除旧敷料时沿导管方向“0角”缓慢撕下（减少皮肤牵拉）；皮肤保护：连续换药3天后，穿刺点周围出现轻微红斑（可能与胶布过敏有关），我们改用低敏性敷料，并在周围涂抹皮肤保护剂（3M液体敷料），24小时后红斑消退。目标4：预防机械性静脉炎与导管堵塞措施：机械性静脉炎预防：因导管与血管内径比接近临界值，我们在置管后24小时开始热敷（40℃湿毛巾，每日3次，每次20分钟），并抬高置管侧手臂（促进回流）；观察患者是否主诉手臂疼痛（王师傅意识模糊，主要观察局部皮肤是否发红、皮温是否升高），5天后无静脉炎表现；导管堵塞预防：肠外营养液含脂肪乳，我们严格遵循“冲管-输注-冲管”流程：每次输注前后用20mL生理盐水脉冲式冲管（推-停-推），输注过程中每4小时冲管1次；CRRT与去甲肾上腺素分别使用导管的不同端口（三向瓣膜导管有2个开口），避免药物配伍禁忌。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者病情变化快，PICC并发症往往“不按套路出牌”。在王师傅的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：机械性静脉炎——“早发现是关键”置管后第3天，我发现王师傅置管侧前臂皮肤略红（范围5cm×3cm），皮温较对侧高0.8℃，但无条索状硬结。立即启动静脉炎护理：暂停该侧手臂输液（但PICC仍需使用，故调整输液顺序，优先输注等渗药物），改为硫酸镁湿敷（50%硫酸镁+纱布，覆盖红肿区域），每2小时更换1次。48小时后红肿消退，未进展为Ⅱ级静脉炎（条索状硬结）。导管堵塞——“分类型处理”第10天，CRRT治疗时发现导管回血缓慢（抽回血仅2mL），推注生理盐水有阻力（但未完全堵塞）。考虑为“部分堵塞”，可能与脂肪乳残留有关。我们立即暂停CRRT，用10mL空针回抽（抽出2mL血性液体），然后用100U/mL尿激酶5mL封管（保留30分钟），再次回抽时抽出5mL回血，推注通畅。后续加强冲管频率（每2小时冲管1次），未再发生堵塞。导管相关血流感染——“排除法鉴别”第14天，王师傅体温升至39.5℃，伴寒战。我们立即启动CRBSI排查流程：抽取导管血与外周血（2套，间隔15分钟）做培养；观察穿刺点（无红肿、渗液）；检查其他感染灶（肺部听诊有湿啰音，查胸片提示肺炎）。最终血培养结果：导管血与外周血均为阴性，高热原因为肺部感染。虚惊一场，但也让我们更警惕——急危重症患者感染灶多，CRBSI需与其他感染严格鉴别。07健康教育——“让患者成为‘第二护士’”健康教育——“让患者成为‘第二护士’”王师傅意识转清后（第17天），我们开始了分阶段健康教育：急性期（意识模糊期）——“家属是第一责任人”01020304重点告知家属：01观察异常信号（“如果敷料变湿、管子露出来更长，或者手臂肿了，马上叫护士”）；03避免牵拉导管（“拍背、翻身时手别拽到手臂上的管子”）；02约束带使用（“别绑太紧，我们会定时松一松，您也帮忙看着他别使劲抓”）。04恢复期（意识清楚期）——“患者自己能做什么”王师傅能配合后，我们用模型演示：01活动指导：“可以慢慢抬高手臂，但别做‘爬墙’‘提重物’的动作，洗脸、吃饭没问题”；02敷料维护：“如果敷料边缘卷起来，别自己撕，用胶布暂时粘一下，然后找护士换”；03异常识别：“如果输液时手臂疼、管子冲不进去，或者发烧了，一定要告诉我们”。04出院前——“延续护理不掉线”王师傅出院时，我们为他建立了“PICC护理档案”，包括：导管型号、置入长度、尖端位置；近期换药记录、冲封管频率；联系卡（责任护士电话、社区医院PICC维护点信息）。我记得他握着我的手说：“闺女，这管子跟着我快1个月了，比我自己还金贵。”那一刻，我知道健康教育成功了——他不再把导管当“负担”，而是当成了“生命伙伴”。08总结总结从王师傅的病例中，我深刻体会到：急危重症PICC护理，不是机械地执行操作，而是“以患者为中心”的整体照护。它需要我们：有“超前”的评估思维：从置管前就预判风险，而不是等并发症发生后再补救；有“细腻”的观察能力：1cm的渗血扩大、0.5℃的皮温升高，都可能是并发症的信号；有“温度”的沟通技巧：即使患