医保基金管理自查整改报告范本

为贯彻落实医保基金监管相关要求，切实规范医保基金使用行为、保障基金安全可持续，我单位于[自查时间段]围绕医保基金收支管理、政策执行、服务行为等方面开展全方位自查整改。现将具体情况报告如下：一、自查工作开展情况本次自查覆盖门诊结算、住院诊疗、药店服务（如涉及）等医保服务全场景，涉及临床科室、医保办、财务科、信息科等多部门，时间范围为[近1年/特定周期]。通过资料审核（医保报销凭证、病历档案等）、现场核查（诊疗行为、药品耗材使用）、系统数据分析（医保与HIS系统数据比对）、人员访谈等方式，累计核查医保结算单据千余份、病历数百份、访谈人员数十人次，确保自查深入全面。二、自查发现的主要问题（一）政策执行精准度不足部分临床科室对医保支付政策理解存在偏差：如某病种“特殊门诊”报销范围把握不准确，3例患者的辅助检查项目因“超范围”违规报销，涉及基金金额千余元；另有2例“双通道”药品使用未严格遵循医保备案要求，导致报销流程不规范。（二）审核管理流程待优化病历审核：住院病历首页诊断与病程记录“主要诊断”一致性不足，5份病历因诊断编码错误导致DRG分组偏差，影响基金支付合理性；处方审核：门诊处方对“超说明书用药”的医保报销把关不严，2例患者的非适应症用药违规纳入报销，涉及金额数百元。（三）信息系统协同性欠缺医保结算系统与医院HIS系统数据交互存在延迟，每月约十余笔门诊结算因接口数据同步问题出现“重复计费”，虽经人工核查后退款，但影响基金使用效率及患者体验。（四）人员操作规范性待提升医保结算窗口工作人员因操作失误，3例患者的参保类型（如城乡居民医保误录为职工医保）、费用明细录入错误，导致基金支付标准偏差，涉及金额数百元。三、整改措施及落实情况（一）强化政策培训与解读邀请医保局专家开展“医保支付政策专题培训”，覆盖临床、结算、审核等岗位，培训后组织闭卷考核（通过率98%）；整理《医保政策常见问题手册》（含报销范围、DRG规则、特殊病种管理等），发放至各科室并要求全员学习；临床科室针对“超范围报销”问题开展内部复盘，建立“特殊检查/治疗医保备案”机制（需经科主任、医保办双重审核）。（二）优化审核流程与标准病历审核：重构“主诊医师-科主任-医保办”三级审核机制，DRG相关病历实行“双人双审”，近1个月病历诊断一致性错误率从5%降至0.5%；处方审核：引入“智能审核+人工复核”模式，对接医保智能审核系统（自动预警超说明书用药、重复开药等），人工复核岗重点核查预警处方，门诊违规报销处方占比从2%降至0.3%。（三）升级信息系统与运维联合软件供应商优化HIS与医保系统接口，增加“数据实时校验”功能（结算时自动比对参保类型、费用明细与医保目录匹配度）；建立系统运维台账，安排专人每日监测接口运行状态，故障响应时间从4小时缩短至30分钟内，重复计费问题彻底消除。（四）加强操作管理与监督制定《医保结算操作规范》，明确信息录入、费用结算等环节标准，开展操作技能考核（全员通过）；设立“医保操作质量监督员”，每周抽查结算记录，对错误操作通报并扣减绩效，信息录入错误率从5%降至0.8%。四、整改成效与后续计划（一）整改成效通过系列整改，医保基金使用的合规性、准确性、效率性显著提升：近1个月违规报销金额较整改前下降60%，患者因医保结算问题的投诉量减少75%，系统运行稳定性、人员操作规范性大幅改善。（二）后续计划1.长效自查机制：每季度开展医保基金管理自查，重点关注新政策执行、系统运行、人员操作等环节，形成“自查-整改-复盘”闭环；2.深化信息化监管：计划引入医保基金智能监管平台，利用大数据分析识别潜在违规风险（如过度诊疗、重复开药等）；3.强化部门协同：加强与医保部门沟通联动，及时获取政策更新，参与联合检查，主动接受社会监督（如公示医保基金使用情况）。我单位将以此次自查整改为契机，