CRRT治疗流程及注意事项

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为重症患者器官支持的核心技术，其规范实施与细节把控直接影响治疗效果与患者安全。本文结合临床实践经验，系统梳理CRRT治疗流程及关键注意事项，为临床团队提供实用参考。一、CRRT治疗前准备与流程实施（一）患者评估与方案制定治疗前需全面评估患者基础状态：疾病层面，明确急性肾损伤（AKI）分期、脓毒症严重程度、容量过载诱因（如心功能不全、毛细血管渗漏）；循环层面，通过血压、心率、中心静脉压（CVP）评估血流动力学稳定性，高风险患者需提前备好血管活性药物；凝血层面，检测APTT、INR、血小板计数，结合出血史（如消化道出血、颅内出血）制定抗凝策略；血管通路层面，超声评估中心静脉管径与解剖（如股静脉血栓史需避开该通路）。方案制定需个体化：根据治疗目标（如容量清除、电解质纠正、炎症介质吸附）选择模式（CVVH、CVVHD或CVVHDF），结合体重计算置换液量（通常20~45ml/kg/h），并预设抗凝剂类型（肝素、枸橼酸或无抗凝）。与患者家属沟通时，需清晰说明治疗获益（如改善氧合、稳定内环境）与潜在风险（如出血、导管感染）。（二）血管通路建立临时中心静脉导管是CRRT的主要通路，置管选择需权衡利弊：股静脉置管操作简便（超声引导下5~10分钟完成），但感染、血栓风险较高，适用于短期治疗（<72小时）或血流动力学极不稳定者；颈内/锁骨下静脉感染风险低，但可能影响机械通气管路或颈部操作，适合长期治疗或需频繁颈部干预的患者。置管操作细节：严格无菌操作（铺巾范围覆盖整个穿刺侧肢体），超声引导下穿刺（减少气胸、误穿动脉风险），置管深度以导管尖端位于上腔/下腔静脉下段为宜（股静脉约18cm，颈内静脉约14cm）。置管后立即行胸片或超声确认位置，避免导管贴壁（可通过回抽血液判断：双腔导管动脉端回抽顺畅、静脉端推注无明显阻力为最佳状态）。（三）设备与耗材准备机器选择：根据科室配置（如Prismaflex、Multifiltrate）检查核心功能：电源稳定性、液体通路密封性、报警系统灵敏度（如空气栓塞、漏血报警）。耗材准备需关注滤器特性：AN69膜材适合吸附炎症介质，Polyflux膜材生物相容性好，根据治疗时长（<24小时可选低通量滤器，>24小时优先高通量）与模式选择（CVVHDF需高通透滤器）。置换液配方需动态调整：基础配方含钠、氯、碳酸氢根，根据血气结果补充钾（如高钾血症者置换液钾浓度设为0mmol/L，低钾者设为4mmol/L）、钙（枸橼酸抗凝时需额外补充钙剂）、磷（长期治疗者需添加磷酸根）。（四）预冲与循环预冲是预防滤器凝血的关键步骤。预冲液选择：常规用0.9%氯化钠注射液（500~1000ml），高凝患者可加用肝素盐水（5000IU/L）。操作技巧：连接管路与滤器时，确保滤器方向正确（动脉端进液、静脉端出液），启动预冲程序后，观察液体沿滤器纤维丝均匀分布（无局部空白区提示滤器无堵塞）。预冲流量建议“阶梯式”：先以100ml/min预冲3分钟，再提升至250ml/min，可更彻底排尽空气（避免后续气泡报警）。预冲后若暂不上机，可维持低流量循环（50ml/min）并保留肝素盐水，防止管路凝血。需注意：预冲时间不宜超过30分钟，否则需重新预冲（避免液体污染）。（五）上机连接与参数设置血管通路连接：消毒导管接口（直径≥5cm的碘伏棉球消毒3遍，待干后操作），动脉端连接CRRT机器的“血液引出端”，静脉端连接“血液回输端”，避免空气进入（可通过“弹丸式”推注生理盐水排除导管内气泡）。参数设置要点：血流量：初始设为150ml/min，根据患者耐受（如血压无明显下降）逐步提升至200~300ml/min（高血流量可减少滤器凝血）；置换液流量：CVVH模式下按20~45ml/kg/h设置，需与血流量匹配（置换液流量/血流量<0.5，避免血液过度稀释）；抗凝剂量：肝素抗凝者首剂0.3~0.5mg/kg，维持量5~15IU/kg/h（根据APTT调整，目标为基础值的1.5~2.5倍）；枸橼酸抗凝需设置枸橼酸钠输入速度（通常200~400ml/h）及钙剂补充速度（根据滤器后游离钙调整，目标0.25~0.4mmol/L）；超滤率：根据容量目标设置（如脱水者超滤率=置换液量+透析液量+目标脱水量-血流量，需精确计算避免容量波动）。（六）治疗监测与调整生命体征监测：每小时记录血压、心率、血氧饱和度，观察肢端温度（提示外周灌注）。血流动力学不稳定者（如平均动脉压<65mmHg），需暂停超滤或降低血流量，必要时启动血管活性药物。机器参数监测：重点关注跨膜压（TMP）、滤器前压、静脉压：TMP>300mmHg或滤器颜色变黑（提示凝血），需调整抗凝剂量或增加血流量；静脉压升高伴回输阻力大，需检查导管是否贴壁或血栓形成。实验室监测：每4~8小时复查血气、电解质、肾功能：高钾血症者（血钾>6.5mmol/L）需临时增加置换液钾清除量（如置换液钾浓度设为0，同时静脉泵入胰岛素+葡萄糖）；低钙血症者（游离钙<1.0mmol/L）需补充葡萄糖酸钙（枸橼酸抗凝者优先调整钙剂补充速度）。抗凝监测：肝素抗凝者每4小时监测APTT，枸橼酸抗凝者同时监测滤器后（目标0.25~0.4mmol/L）与外周游离钙（目标1.0~1.2mmol/L），无抗凝者每2小时观察滤器状态（如出现“黑线”提示局部凝血，需提前更换滤器）。（七）下机与导管维护下机时机：治疗目标达成（如容量达标、电解质正常）、滤器凝血（TMP持续>350mmHg）、患者病情变化（如需紧急手术）。下机前需确认无容量波动风险（如超滤率已调至0，维持容量平衡30分钟）。下机操作：关闭置换液/透析液，将血流量降至50ml/min，缓慢夹闭血管通路导管，断开连接后用肝素盐水封管（剂量：双腔导管每腔2~3ml，浓度1000IU/ml），无菌敷料覆盖接口（避免湿敷料，防止感染）。导管维护：治疗间期每日评估导管必要性，尽早拔除非必要导管；换药时观察穿刺点（有无红肿、渗液），每周2~3次用碘伏消毒并更换敷料；禁止经导管抽血或输液（除非紧急情况，否则易致血栓或感染），下次使用前回抽封管液（若有血栓，可尝试尿激酶溶栓：2.5万IU/ml保留30分钟后回抽）。二、CRRT治疗关键注意事项（一）血管通路管理感染预防：置管后每日评估导管必要性，尽早拔除（如AKI患者肾功能恢复后）；换药时严格无菌操作（戴无菌手套、铺巾），穿刺点渗液者及时更换敷料，血培养阳性者根据药敏使用抗生素（如耐甲氧西林金葡菌感染首选万古霉素），必要时拔管重新置管。血栓预防：避免导管贴壁（置管后通过超声确认位置），非治疗期每周用生理盐水冲管（双腔导管各腔20ml）；高凝患者（如肿瘤、狼疮）可调整抗凝策略（如改用枸橼酸抗凝），导管流量不足时（<150ml/min）尝试旋转导管或溶栓（尿激酶2.5万IU/ml保留30分钟）。（二）抗凝策略优化肝素抗凝：适用于无明显出血风险、肝肾功能正常者。注意：肝素诱导血小板减少症（HIT）高危患者（如既往HIT史）禁用，出血者立即停用并给予鱼精蛋白（1mg拮抗100IU肝素）。枸橼酸抗凝：出血高风险、肝衰竭患者首选（体外局部抗凝，不影响全身凝血）。需监测：滤器后游离钙（目标0.25~0.4mmol/L）、外周游离钙（目标1.0~1.2mmol/L）、血气（避免代谢性碱中毒，枸橼酸代谢为碳酸氢根）。肝衰竭患者（枸橼酸代谢障碍）需降低枸橼酸钠剂量，同时增加钙剂补充。无抗凝策略：严重出血（如颅内出血）、血小板<50×10⁹/L者采用。需缩短治疗时间（4~6小时更换滤器）、维持高血流量（>200ml/min）、避免血液浓缩（置换液量≥血流量的50%），每小时观察滤器状态（出现“黑线”立即更换）。（三）容量平衡管理容量评估：结合多维度指标：每日称重（体重变化反映容量波动）、CVP（目标8~12cmH₂O）、超声下腔静脉直径（呼吸变异度>18%提示容量不足）、每搏量变异度（SVV>13%提示容量反应性）。超滤调整：急性容量过载者（如肺水肿）可短期提高超滤率（500~1000ml/h），但需监测血压（平均动脉压<65mmHg时暂停）；慢性容量管理（如心功能不全）需循序渐进（每日脱水1~2L），避免肾灌注不足。液体管理：精确记录所有出入量（置换液、透析液、超滤、尿量、引流液、呕吐物），使用输液泵控制液体输入（误差<5%），治疗初期每小时核对出入量，稳定后每4小时核对。（四）并发症识别与处理出血：表现为穿刺点渗血、黑便、意识障碍（颅内出血）。处理：停用抗凝剂，给予氨甲环酸（1g静脉推注）、输血制品（血小板<50×10⁹/L时输注，新鲜冰冻血浆纠正凝血因子缺乏），严重者暂停CRRT并转科处理。滤器凝血：TMP升高、滤器变黑、静脉压升高。处理：调整抗凝剂量（如肝素加量5IU/kg/h）、增加血流量（至250ml/min），若TMP持续>350mmHg，立即更换滤器（避免凝血块进入体内）。预防：治疗前充分预冲、维持高血流量、避免血液浓缩（置换液量≥血流量的50%）。电解质紊乱：低钙（枸橼酸抗凝常见，表现为手足抽搐）、高钾（置换液钾浓度过高）、低磷（长期治疗未补充）。处理：低钙者静脉补充葡萄糖酸钙（1~2g），高钾者调整置换液钾浓度（设为0）并泵入胰岛素+葡萄糖，低磷者置换液中添加磷酸钾（1~2mmol/L）。感染：导管相关感染（发热、寒战、穿刺点红肿）或血液感染（血培养阳性）。处理：拔除导管（送尖端培养），根据药敏使用抗生素（如革兰阴性菌感染首选碳青霉烯类），必要时重新置管（选择对侧血管）。（五）特殊人群处理儿童患者：选用小容量滤器（如0.4m²），血流量按5~10ml/kg/min设置，置换液量30~50ml/kg/h，抗凝剂量减半（肝素0.1~0.2mg/kg首剂），加强体温监测（儿童易出现低体温，需预热置换液）。孕产妇：抗凝优先选择低分子肝素（避免枸橼酸影响胎儿钙代谢），容量管理需兼顾母体（CVP8~12cmH₂O）与胎儿循环（避免子宫缺血），监测子宫收缩（频繁宫缩提示容量不足）。MODS患者：需综合支持多器官功能，如CRRT联合机械通气（调整置换液量清除炎症介质）、血管活性药物（维持平均动脉压>70mmHg）、肝功能支持（补充白蛋白），避免过度超滤导致器官缺血。