医院急诊科常见疾病处理流程指南

医院急诊科常见疾病处理流程指南急诊科作为急危重症患者的首诊阵地，其诊疗流程的规范性与时效性直接影响患者预后。本指南基于临床实践与最新诊疗共识，梳理常见急症的处理逻辑，为急诊医护人员提供实用参考。一、心血管系统急症：以急性胸痛为核心（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1.接诊评估：10分钟内完成“症状-体征-心电图”快速评估——胸痛呈压榨性、伴放射痛/大汗，心率/血压异常，床旁18导联心电图提示ST段抬高（≥0.1mV，V₁导联可≥0.2mV）。2.紧急处理：氧疗：血氧饱和度＜94%时，予鼻导管/面罩吸氧（4-6L/min）；抗栓：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷（600mg）或替格瑞洛（180mg）负荷量口服；通路建立：开通至少1条静脉通路，持续心电监护；启动胸痛中心：联系心内科团队，明确直接PCI（经皮冠状动脉介入）或溶栓指征。3.再灌注决策：发病12小时内（合并休克/心衰可延长至24小时），优先直接PCI（目标门-球时间≤90分钟）；若无法2小时内PCI，且无溶栓禁忌（如颅内出血史、活动性出血），予rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg）或尿激酶（150万U）静脉溶栓。4.转运与交接：持续监测生命体征、记录用药时间，与心内科团队交接“再灌注时间窗、抗栓药物使用、心电图动态变化”。（二）主动脉夹层1.快速识别：胸痛呈“撕裂样”，双侧上肢血压差＞20mmHg，伴背痛/腹痛、休克样表现但血压不低，需警惕A型（累及升主动脉）或B型（仅累及降主动脉）夹层。2.紧急处理：镇痛：静脉注射吗啡（2-4mg），缓解疼痛与焦虑；降压调率：硝普钠（起始0.3μg/kg·min）联合β受体阻滞剂（美托洛尔5mg静推），目标收缩压____mmHg、心率60-70次/分；影像筛查：床旁超声（评估心包积液、主动脉增宽），完善CTA（明确破口位置、累及范围）。3.专科转诊：联系血管外科/心外科，转运时避免剧烈搬动，维持血压、心率稳定。（三）急性肺栓塞1.风险分层：结合Wells评分（≥4分高度可疑）、D二聚体（阴性基本排除），评估是否为高危（休克/低血压）或中低危（血压正常）。2.紧急处理：高危者：立即溶栓（rt-PA____mg或尿激酶2万U/kg，排除出血风险），同步予肝素抗凝；中低危者：低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgq12h）桥接新型口服抗凝药（如利伐沙班）；支持治疗：血氧＜90%时吸氧（必要时无创通气），监测右心功能（超声心动图）。3.后续管理：转至呼吸科或ICU，完善CTPA明确栓子负荷，指导抗凝时长。二、呼吸系统急症：以急性呼吸困难为核心（一）急性左心衰竭（心源性哮喘）1.体位与给氧：半卧位、双腿下垂，高流量吸氧（8-12L/min，加20%-30%酒精消泡），血氧＜90%时予无创通气（BiPAP模式，压力支持10-15cmH₂O）。2.药物处理：利尿剂：呋塞米20-40mg静脉推注，减轻容量负荷；血管扩张剂：硝酸甘油（5-10μg/min起始）或硝普钠（0.3μg/kg·min起始），收缩压＞110mmHg时使用；镇静与强心：吗啡3-5mg静脉注射（警惕呼吸抑制），房颤伴快心室率时予西地兰0.2-0.4mg静推。3.监测与转运：记录出入量、血氧、心率，转心内科或ICU进一步管理。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）1.严重程度评估：根据呼吸困难、紫绀、意识状态（如嗜睡提示肺性脑病），判断是否需机械通气。2.支气管扩张剂：沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（500μg）雾化吸入，每20分钟1次（共3次），后按需使用。3.抗炎与抗感染：甲泼尼龙40mg静脉注射（或口服泼尼松40mg），根据感染风险（如近期住院史）选择抗生素（如头孢曲松+左氧氟沙星）。4.氧疗与通气：低流量吸氧（2-3L/min，避免CO₂潴留），PaCO₂＞50mmHg、pH＜7.35时予无创通气（BiPAP），转诊呼吸科。三、神经系统急症：以急性脑卒中为核心（一）缺血性脑卒中（脑梗死）1.时间窗评估：发病4.5小时内（rt-PA溶栓）、6小时内（尿激酶溶栓）或24小时内（大血管闭塞取栓）。2.紧急处理：评分与监测：NIHSS评分（评估神经功能缺损），血糖＞10mmol/L时予胰岛素降糖；抗栓与降压：阿司匹林____mg（溶栓后24小时使用），溶栓时收缩压＜180mmHg、非溶栓时＞220/120mmHg才降压（尼卡地平静脉泵入）；影像与决策：头颅CT（排除出血），CTP/PWI评估缺血半暗带，符合适应症时启动静脉溶栓（rt-PA0.9mg/kg）或取栓（联系神经介入团队）。3.转诊：转卒中中心，交接“NIHSS评分、用药时间、影像结果”，指导后续康复。（二）脑出血1.血压管理：收缩压＞180mmHg时，予尼卡地平（5mg/h起始）或拉贝洛尔（10mg静推），目标收缩压160/90mmHg左右。2.脱水降颅压：甘露醇（125mlq6-8h，肾功能正常时）或甘油果糖（250mlq12h），联合呋塞米20mg静推。3.止血与手术：凝血功能障碍者补充凝血因子，氨甲环酸（1g静滴，谨慎使用）；基底节出血＞30ml、小脑出血＞10ml时，联系神经外科评估手术。四、创伤类急症：以多发伤、骨折为核心（一）多发伤（创伤救治ABCDE原则）1.A（气道）：检查气道通畅性，清除异物，怀疑颈髓损伤时予颈托固定。2.B（呼吸）：评估呼吸频率、血氧，气胸者予胸腔闭式引流（锁骨中线第2肋间），连枷胸者予胸壁固定（宽胶布或胸带）。3.C（循环）：控制活动性出血（直接压迫、止血带，记录时间），建立2条静脉通路，休克者予晶体液复苏（目标MAP＞65mmHg）。4.D（神经功能）：GCS评分（＜8分提示重度脑损伤），瞳孔检查（不等大提示脑疝）。5.E（暴露与环境）：脱去衣物，评估全身伤情，保暖（预防低体温）。6.辅助检查与协作：床旁超声（FAST检查，评估胸腹腔积液），X线/CT明确骨折、脏器损伤；联系骨科、普外科、神经外科，启动创伤团队。（二）四肢闭合性骨折1.初步固定：用夹板、支具固定骨折部位（如前臂骨折固定于胸前），避免二次损伤。2.疼痛管理：静脉注射帕瑞昔布（40mg）或曲马多（100mg），缓解疼痛。3.肿胀处理：抬高患肢（高于心脏水平），伤后24小时内冷敷（每次15-20分钟，间隔2小时）。4.转诊：完善X线后转骨科，交代“固定方式、疼痛评分、肿胀变化”。五、中毒类急症：以有机磷、药物中毒为核心（一）有机磷农药中毒1.清除毒物：脱去污染衣物，肥皂水清洗皮肤（毛发需剃除）；清醒者予催吐（压舌板刺激咽后壁），6小时内予1:5000高锰酸钾洗胃（敌百虫中毒禁用），硫酸镁30g导泻。2.解毒治疗：阿托品化：阿托品1-2mg静推（每10-30分钟1次），至瞳孔扩大、口干、心率____次/分；胆碱酯酶复能剂：氯解磷定1.0-1.5g静推（首剂负荷量），后每2小时0.5-0.75g，根据胆碱酯酶活性调整。3.对症支持：吸氧，监测胆碱酯酶活性，肺水肿时予呋塞米20mg+地塞米松10mg静推，转中毒科或ICU。（二）药物过量（阿片类、镇静催眠药）1.阿片类中毒（如吗啡、芬太尼）：纳洛酮0.4-2mg静注（可重复，总量＜10mg），监测呼吸、意识，必要时机械通气。2.苯二氮䓬类中毒（如地西泮）：氟马西尼0.2mg静注（谨慎使用，避免癫痫发作），予补液（5%葡萄糖250ml静滴）促排泄。3.转诊：联系毒检中心，提供“中毒药物名称、剂量、时间”，转专科治疗。六、急性腹痛：以急腹症为核心（一）急性阑尾炎1.临床评估：转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛，发热（体温＞38℃），白细胞计数＞10×10⁹/L。2.处理原则：抗感染：头孢曲松（2g静滴）+甲硝唑（500mg静滴）；禁饮食+补液：平衡盐液500ml静滴，维持水电解质平衡；手术评估：联系普外科，坏疽/穿孔者急诊手术，单纯性阑尾炎可保守治疗后择期手术。（二）肠梗阻1.胃肠减压：经鼻胃管减压，记录引流量（目标＜200ml/日提示减压有效）。2.补液与电解质：5%葡萄糖+0.9%氯化钠500ml静滴，纠正低钾（氯化钾1-2g加入补液）、低钠。3.病因处理：粘连性肠梗阻予禁食、灌肠（生理盐水500ml低压灌肠）；绞窄性肠梗阻（腹痛剧烈、腹膜刺激征）联系普外科急诊手术。（三）异位妊娠（宫外孕）1.快速诊断：育龄女性，停经史+腹痛+阴道流血，尿HCG阳性，超声提示“附件区包块、盆腔积液”。2.紧急处理：通路与备血：建立静脉通路，Rh阴性者备血（O型Rh阴性红细胞）；抗休克：平衡盐液1000ml快速静滴，休克者予多巴胺（5μg/kg·min）升压；专科转诊：联系妇产科，包块