重症监护ECMO临床应用指南

重症监护ECMO临床应用指南一、引言体外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）作为重症循环、呼吸衰竭的终极支持技术，通过模拟心肺功能为器官功能恢复争取时间。在重症监护场景中，ECMO的规范应用需平衡救治效益与潜在风险，需结合患者个体特征、团队技术能力及医疗资源综合决策。二、适应症与禁忌症（一）适应症1.呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：当PaO₂/FiO₂＜80mmHg、平台压＞30cmH₂O，且常规机械通气（如肺保护性通气、俯卧位通气）及体外二氧化碳清除（ECCO₂R）无效时，可考虑VV-ECMO支持，以改善氧合并降低呼吸机相关肺损伤风险。重症肺炎/肺栓塞：病毒性肺炎（如新冠重症）、细菌性肺炎合并顽固性低氧/高碳酸血症，或大块肺栓塞导致右心衰竭伴循环衰竭时，ECMO可作为过渡性支持（如等待肺移植、溶栓/取栓后功能恢复）。新生儿/儿童呼吸衰竭：胎粪吸入综合征、先天性膈疝等导致的顽固性低氧，经高频振荡通气等措施无效时，VV-ECMO可改善氧合并降低颅内高压风险。2.循环衰竭心源性休克：暴发性心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克，经血管活性药物（如去甲肾上腺素、血管加压素）及主动脉内球囊反搏（IABP）支持后，心脏指数（CI）＜1.8L/（min·m²）、乳酸＞5mmol/L时，VA-ECMO可维持循环并为心肌恢复或移植争取时间。心脏术后低心排：心脏外科术后（如瓣膜置换、心脏移植）出现顽固性低心排，药物及IABP无效时，VA-ECMO可作为桥接至恢复或再次手术的过渡。难治性心律失常：室颤/室速导致的心脏骤停，经心肺复苏（CPR）＞10分钟无效，且无不可逆脑损伤证据时，可尝试VA-ECMO联合亚低温脑保护。（二）禁忌症不可逆器官损伤：如严重脑疝、终末期肝硬化伴多器官衰竭，或心肌/肺组织已无恢复可能（需结合超声、病理或临床病程判断）。严重出血倾向：活动性颅内出血、消化道大出血未控制，或血小板＜20×10⁹/L且无法纠正时，需谨慎权衡（可考虑无肝素ECMO，但血栓风险显著升高）。终末期疾病：预期生存＜6个月（如晚期肿瘤、严重痴呆），或患者/家属拒绝有创支持时，不建议启动ECMO。三、设备准备与管理（一）ECMO类型选择VV-ECMO：适用于单纯呼吸衰竭（肺功能障碍为主，心脏功能基本正常），通过股静脉/颈内静脉置管，血液经氧合器氧合并回输静脉，改善全身氧供。VA-ECMO：适用于循环衰竭（伴或不伴呼吸衰竭），可经股动静脉（外周VA）或腋动静脉+颈内静脉（中央VA）置管，氧合血直接进入动脉系统，同时支持循环与呼吸。（二）设备组成与预充核心组件：氧合器（中空纤维膜，需定期监测跨膜压，＞30mmHg提示血栓或血浆渗漏）、离心泵（流量范围0.5~6L/min，根据体重调整）、抗凝监测模块（ACT/APTT监测）、温度控制单元（维持血温36~37℃，低温可用于脑保护）。预充液配置：常规采用晶体液（如复方乳酸钠）+20%白蛋白预充，合并贫血时可加入红细胞（HCT维持25%~30%），预充前需肝素化（肝素2000~5000U），并排气确保管路无气泡。（三）设备调试启动前检查管路连接（动静脉端无反接）、氧合器气体入口（FiO₂初始设为1.0，根据血气调整）、温度设置（通常37℃，低温ECMO时可降至32~34℃）。离心泵启动后，缓慢调节流量至目标值（VV-ECMO：2~4L/min；VA-ECMO：3~5L/min，需匹配心输出量，避免“竞争性血流”导致下肢缺血）。四、操作流程（一）置管策略外周置管：股动静脉置管（最常用），超声引导下穿刺，动脉置管需选择直径≥15Fr导管（成人），静脉置管≥21Fr，确保流量充足；儿童可选择颈内静脉+股动脉置管，减少下肢缺血风险。中央置管：适用于长期支持（＞7天）或外周血管条件差者，经胸骨切开或胸腔镜行主动脉/右心房置管，需心脏外科协作，优点是流量稳定、肢端缺血风险低。（二）抗凝管理初始抗凝：启动ECMO前予肝素负荷量（50~100U/kg），维持ACT180~220秒（成人）或120~180秒（儿童/新生儿）；出血高风险患者（如颅内术后）可采用无肝素策略，通过增加流量（＞3L/min）、使用肝素涂层管路降低血栓风险。维持抗凝：持续泵入普通肝素（5~30U/kg·h），每4~6小时监测ACT，根据结果调整剂量；合并血小板减少时，可补充血小板（目标PLT＞50×10⁹/L）或使用阿加曲班（直接凝血酶抑制剂）。（三）流量与参数调整VV-ECMO：流量需满足氧供需求（DO₂≥1000ml/min·m²），根据动脉血氧饱和度（SaO₂≥90%）调整FiO₂及流量；若出现“再循环”（静脉血未充分氧合即回输），可调整静脉置管深度或增加流量。VA-ECMO：流量需维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，同时监测左心室舒张末压（LVEDP），若LVEDP＞15mmHg，需联合IABP或左心减压装置（如Impella），避免左心胀大导致肺淤血。五、监测与并发症处理（一）监测要点生命体征：每小时记录心率、血压、血氧饱和度，VA-ECMO需关注肢端温度（预防缺血）。实验室监测：每4~6小时查血气（pH、PaO₂、PaCO₂、乳酸）、ACT/APTT、血小板、肝肾功能；每日查血常规、凝血功能、炎症指标（如PCT、CRP）。设备监测：实时监测离心泵流量、氧合器跨膜压、动脉压，若流量骤降或跨膜压升高，提示管路血栓或氧合器故障，需及时处理。（二）并发症处理1.出血颅内出血：立即停用肝素，予鱼精蛋白（1mg中和100U肝素），行头颅CT评估，必要时神经外科干预；后续可改用无肝素或低剂量肝素，密切监测颅内压。穿刺部位出血：局部压迫无效时，可予凝血酶原复合物或氨甲环酸，必要时介入栓塞或手术修复。2.血栓管路血栓：若流量下降伴跨膜压升高，可尝试肝素冲管（5000U肝素盐水），无效则更换氧合器/管路；预防措施包括充分抗凝、定期管路冲洗（每8小时生理盐水冲管）。器官栓塞：肺栓塞（VA-ECMO时左心血栓脱落）需溶栓（rt-PA25~50mg）或取栓，脑栓塞需神经介入评估，同时强化抗凝。3.感染导管相关感染：出现发热、血象升高时，拔除导管并送培养，予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+万古霉素），根据药敏调整；预防需严格无菌操作，定期导管维护。4.肢端缺血（VA-ECMO）股动脉置管时，需留置远端灌注导管（6~8Fr），持续泵入生理盐水（5~10ml/h）或肝素盐水，维持足背动脉搏动；若出现缺血坏死，需外科清创或截肢。六、撤机与后续管理（一）撤机指征呼吸衰竭：FiO₂≤0.4、PEEP≤8cmH₂O时，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂正常，自主呼吸试验（SBT）通过（潮气量＞5ml/kg，呼吸频率＜30次/分）。循环衰竭：停用血管活性药物后，CI≥2.0L/（min·m²），乳酸＜2mmol/L，超声提示左室射血分数（LVEF）≥35%，可尝试降低ECMO流量（至1~2L/min）观察6~12小时，生命体征稳定则考虑撤机。（二）撤机流程逐步降低ECMO流量（每小时降低0.5~1L/min），同时调整呼吸机参数（增加FiO₂、PEEP），监测血气及生命体征；流量降至1L/min后，若SaO₂≥90%、MAP≥65mmHg，可夹闭管路观察30分钟，确认稳定后拔除导管。拔管后压迫止血（股动静脉需压迫20~30分钟，中央置管需外科缝合），卧床24小时，监测穿刺部位有无渗血、血肿。（三）后续管理康复评估：联合康复科、营养科评估患者肌力、认知功能，制定康复计划（如早期离床、呼吸训练）；补充营养（目标热卡30~35kcal/kg·d），纠正贫血（Hb≥100g/L）。多学科随访：出院后每1~3个月随访，监测心功能（超声）、肺功能（肺弥散功能）、凝血功能，评估长期并发症（如慢性肾功能不全、神经认知障碍）。七、质量控制与团队建设（一）团队组成核心团队：重症医师（负责患者管理）、体外循环师（设备维护、参数调整）、ECMO专科护士（管路护理、并发症观察）；协作团队：心脏外科（中央置管、并发症手术）、影像科（超声/CT评估）、检验科（快速血气/凝血监测）。（二）培训与演练定期开展ECMO模拟演练（如管路破裂、大出血、设备故障），提升团队应急能力；新成员需完成理论培训（ECMO原理、抗凝管理）及操作培训（置管、设备调试），考核通过后方可独立操作。（三）质量指标关键指标：ECMO启动成功率（＞95%）、撤机成