2025年首钢医院面试题及答案

2025年首钢医院面试题及答案一、专业知识考核（每题20分，共40分）1.患者男性，72岁，因“突发呼吸困难3小时”急诊入院。既往有高血压病史15年，规律服用氨氯地平；2型糖尿病病史10年，空腹血糖控制在7-8mmol/L。查体：BP180/105mmHg，R32次/分，端坐呼吸，双肺满布湿啰音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L。请分析该患者最可能的诊断及完整救治流程。答案：（1）最可能诊断：急性左心衰竭（急性肺水肿）。依据：老年男性，有高血压、糖尿病基础病；突发呼吸困难、端坐呼吸；血压升高（180/105mmHg），呼吸频率增快（32次/分），双肺满布湿啰音；血气提示低氧血症（PaO₂55mmHg）、代谢性酸中毒（pH7.32，HCO₃⁻20mmol/L）。（2）救治流程：①紧急处理：立即取坐位，双腿下垂以减少回心血量；高流量吸氧（6-8L/min），若氧合仍不改善，考虑无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气。②药物治疗：-利尿剂：呋塞米20-40mg静脉推注（1-2分钟内），快速减少血容量；-血管扩张剂：硝酸甘油静脉泵入（起始剂量5-10μg/min），根据血压调整（收缩压不低于90mmHg），降低心脏前后负荷；-正性肌力药物：若患者存在低心排血量（如四肢湿冷、尿量减少），可短期使用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg静脉注射（注意患者是否有洋地黄禁忌，如房颤伴预激综合征）；-镇静：吗啡3-5mg静脉注射（呼吸抑制、昏迷者禁用），缓解焦虑并降低呼吸做功；③病因及诱因控制：监测血压（目标收缩压130-150mmHg）、血糖（目标7.8-10mmol/L，避免低血糖）；完善心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP）、心电图（排除急性心梗）、心脏超声（评估心功能及结构）；④后续管理：病情稳定后，调整长期用药（如加用β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物改善心室重构），教育患者限盐、控制体重，定期随访。2.某糖尿病患者门诊复查时，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，HbA1c7.8%。患者自述已规律服用二甲双胍（0.5gtid）3个月，饮食控制严格，无烟酒嗜好。请分析血糖控制不佳的可能原因及调整方案。答案：（1）可能原因：①药物因素：二甲双胍单药治疗剂量是否达标（最大推荐剂量2.0g/日，患者目前1.5g/日，可能未达有效剂量）；是否存在药物吸收问题（如胃肠道功能异常影响吸收）；②胰岛素抵抗加重：糖尿病病程进展，β细胞功能衰退，单纯二甲双胍（主要改善胰岛素抵抗）不足以控制血糖；③隐匿性因素：是否存在应激状态（如感染、睡眠障碍）、药物干扰（如糖皮质激素、利尿剂）；④饮食或运动记录偏差：患者自认为“严格控制饮食”，但可能存在碳水化合物摄入超量（如隐性糖分摄入）或运动时间/强度不足（需明确每日活动量）。（2）调整方案：①优化二甲双胍剂量：若患者无明显胃肠道反应（如腹泻、腹胀），可将剂量增至0.85gtid（最大2.55g/日），观察2周后复查血糖；②联合用药：若剂量调整后血糖仍不达标，可加用：-SGLT-2抑制剂（如达格列净10mgqd）：通过尿糖排泄降低血糖，同时有心血管及肾脏保护作用；-或DPP-4抑制剂（如沙格列汀5mgqd）：减少胰高糖素分泌，促进胰岛素释放；-若餐后血糖升高为主，可加用α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖50mgtid，随第一口饭嚼服）；③完善检查：检测空腹胰岛素、C肽水平评估β细胞功能；排查甲状腺功能、尿常规（尿酮体、尿蛋白）、感染指标（如血常规、CRP）；④强化教育：使用24小时饮食记录法（患者记录具体食物种类及量），由营养师评估是否存在碳水化合物分配不合理（如早餐过量）；建议每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），分5次完成，每次30分钟；⑤动态监测：指导患者使用血糖仪自我监测空腹、餐后2小时血糖（每日4-7次），记录饮食、运动及用药情况，2周后复诊调整方案。二、临床思维与应急处理（每题20分，共40分）3.急诊值班时，一位65岁女性患者由家属搀扶就诊，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”，伴恶心、冷汗。查体：BP95/60mmHg，HR55次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音。请简述你的接诊思路及关键鉴别诊断步骤。答案：（1）接诊思路：①快速评估生命体征：患者血压偏低（95/60mmHg）、心率慢（55次/分），需警惕血流动力学不稳定，立即开放静脉通路，持续心电监护（监测ST段变化），吸氧（2-4L/min）；②病史采集关键点：疼痛部位（是否放射至左肩/下颌）、性质（压榨感/刀割样）、持续时间（2小时未缓解）、诱因（静息/活动后）、缓解方式（含服硝酸甘油是否有效）；伴随症状（恶心、冷汗提示自主神经激活）；既往史（冠心病、高血压、糖尿病、吸烟史）；③体格检查重点：除生命体征外，需触诊双侧桡动脉/股动脉搏动（排除主动脉夹层），听诊心音（是否有奔马律、杂音）、双肺（是否有湿啰音提示心衰）；（2）关键鉴别诊断步骤：①优先排除致命性胸痛：-急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：典型症状+心电图ST段抬高（2个相邻导联≥1mV）+肌钙蛋白升高；该患者疼痛持续2小时，需立即查心电图（10分钟内完成）；-主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，可向背部放射，双侧血压差异＞20mmHg，增强CT可确诊；该患者血压偏低，需触诊四肢脉搏是否对称；-肺栓塞：多有下肢静脉血栓史（如长期卧床），表现为胸痛+呼吸困难+咯血，D-二聚体升高（＞500μg/L），CT肺动脉造影（CTPA）确诊；②其他可能：-不稳定型心绞痛：疼痛时间＜30分钟，心电图无ST段抬高，肌钙蛋白正常；-胃食管反流：疼痛与体位相关（如平卧加重），伴反酸、烧心，抗酸剂可缓解；-肋间神经痛：疼痛沿肋间分布，咳嗽/深呼吸加重，局部有压痛；（3）紧急处理：若心电图提示ST段抬高（如V2-V4导联），立即启动STEMI救治流程：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，联系导管室准备急诊PCI；若患者血流动力学不稳定（血压持续下降），可临时使用多巴胺维持血压；若心率＜50次/分且伴头晕，予阿托品0.5mg静脉注射（注意阿托品可能加重心肌缺血）。4.你作为住院医师参与抢救一名“心跳骤停”患者（目击下倒地），请详细描述从判断到实施高级生命支持（ACLS）的具体操作流程及团队分工。答案：（1）判断与启动急救：①快速判断：轻拍患者双肩，大声呼唤“先生/女士，你怎么了？”无反应；触诊颈动脉（喉结旁开2-3cm）无搏动（5-10秒内完成）；观察胸廓无起伏（确认无呼吸）；②立即呼救：“快来人！准备除颤仪、肾上腺素、气管插管包！”指定一人拨打院内急救电话（如“张护士，通知麻醉科急会诊气管插管”），指定一人记录抢救时间（“李医生，开始计时，现在10:05”）；（2）基础生命支持（BLS）：①胸外按压：患者仰卧于硬平面，施救者跪于右侧，掌根置于胸骨下半部（两乳头连线中点），双手重叠，双臂伸直，以100-120次/分的频率、5-6cm的深度按压（每2分钟轮换按压者，避免疲劳导致按压质量下降）；②开放气道：按压30次后，清理口腔异物（如有义齿需取出），采用仰头提颏法开放气道；③人工呼吸：给予2次有效通气（每次送气1秒，见胸廓抬起即可），按压与呼吸比为30:2（未建立高级气道前）；（3）高级生命支持（ACLS）：①除颤：除颤仪到达后，立即连接电极片（RA:右锁骨下，LL:左腋中线第5肋间），快速分析心律（5秒内）。若为室颤/无脉性室速，立即给予单相波360J（或双相波200J）非同步电除颤，除颤后立即继续胸外按压（不间断）；②药物应用：除颤后持续按压，每3-5分钟（约2个按压周期）给予肾上腺素1mg静脉注射（若静脉通路未建立，可经气管插管给药，剂量2-2.5mg）；若室颤/室速持续，可给予胺碘酮300mg静脉推注（后续150mg重复）；③高级气道管理：麻醉科医师到达后，尽快气管插管（确认插管位置：双侧呼吸音对称、呼气末CO₂监测波形），建立后改为持续按压（100-120次/分），每6秒给予1次通气（10次/分）；④监测与评估：持续心电监护、血压（有创动脉血压更佳）、血氧饱和度；每2分钟评估心律（暂停按压＜10秒），若转为自主循环（ROSC），立即评估生命体征（血压、心率、呼吸），给予目标温度管理（32-36℃，持续12-24小时）；（4）团队分工（以5人团队为例）：-按压员：负责高质量胸外按压，每2分钟轮换；-除颤/仪器员：操作除颤仪、连接监护设备、记录心电图；-气道员：管理气道（面罩给氧、气管插管）、控制通气；-药物员：准备并推注抢救药物（肾上腺素、胺碘酮等），记录用药时间及剂量；-记录员：记录抢救时间节点（如停搏时间、除颤时间、用药时间）、生命体征变化、患者反应；（5）ROSC后的处理：若恢复自主循环，立即评估病因（如心梗、电解质紊乱、中毒），完善血气分析（重点关注pH、血钾、乳酸）、心肌酶、电解质；维持收缩压≥90mmHg（必要时使用去甲肾上腺素）；目标导向性体温管理；联系重症医学科（ICU）准备后续治疗。三、职业素养与综合能力（每题20分，共20分）5.门诊接诊一位80岁老年患者，诊断为“阿尔茨海默病”，家属诉患者近1周频繁拒绝服药，甚至将药物藏起，导致病情波动。请描述你的沟通策略及解决方案。答案：（1）沟通策略：①共情先行：“我理解您照顾老人很辛苦，他突然不愿意吃药，您一定很着急。咱们慢慢想办法，先说说他最近有没有什么变化？比如情绪、饮食，或者对什么特别抗拒？”（通过开放式提问获取信息，同时表达理解）；②聚焦原因：询问家属“他是拒绝所有药物，还是某几种？吃药时有没有说哪里不舒服（如吞咽困难、药味太苦）？有没有试着用其他方式（如研碎、混在粥里）？”（明确拒绝服药的具体诱因）；③教育家属：解释阿尔茨海默病患者因认知功能下降，可能忘记药物作用或对陌生事物（如新药）产生抗拒，需更耐心引导；强调随意停药可能导致病情进展（如记忆力下降加速、行为异常加重）；（2）解决方案：①调整给药方式：-若因吞咽困难拒绝服药，与药师沟通是否可将片剂研碎（注意肠溶片/缓释片不可研碎），或更换为口服液体制剂；-若因药味苦涩，可混于少量果泥（如香蕉泥）中（避免与牛奶/茶水同服影响吸收）；②建立服药仪式：建议家属固定服药时间（如早餐后，与日常活动绑定），用患者熟悉的容器（如常用的杯子）装药，配合简单指令（如“爷爷，吃了药咱们去楼下晒太阳”）