粉碎性骨折护理查房

粉碎性骨折护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人粉碎性骨折护理查房章节副标题01前言章节副标题02前言粉碎性骨折作为骨科常见的严重创伤类型，因其骨折块多、移位明显、周围软组织损伤重等特点，不仅会导致患者剧烈疼痛、肢体功能障碍，更可能引发感染、深静脉血栓、骨筋膜室综合征等一系列并发症，严重影响患者的生活质量甚至生命安全。在临床工作中，护理作为贯穿治疗全程的关键环节，直接关系到患者的康复进程与预后效果。护理查房作为护理工作的核心工具之一，通过多学科团队的协作讨论、系统评估与动态调整，能有效提升护理方案的针对性和科学性。今天，我们以本科室一例典型的下肢粉碎性骨折患者为例，开展护理查房，旨在梳理粉碎性骨折护理的关键要点，强化团队对复杂创伤护理的认知，同时为患者提供更优质、更安全的护理服务。病例介绍章节副标题03病例介绍本次查房的患者为45岁男性（张某），因“高处坠落致右小腿肿痛、活动受限3小时”急诊入院。患者入院前3小时从约3米高处跌落，右小腿直接撞击地面硬物，当即感右小腿剧烈疼痛，无法站立行走，局部迅速肿胀、畸形，无昏迷、呕吐等其他不适。急诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；右小腿中段明显肿胀，皮肤可见散在擦挫伤，局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，右足背动脉搏动可及，足趾感觉、活动正常；X线检查提示“右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折端分离移位明显，可见3块以上游离骨块”；CT三维重建进一步显示骨折累及胫骨髓腔，周围软组织肿胀显著。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常，排除手术禁忌。入院后2小时予右下肢临时石膏托外固定，抬高患肢，冰敷消肿，肌注哌替啶50mg镇痛。入院第2天在腰硬联合麻醉下行“右胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术+自体髂骨植骨术”，术中见骨折端粉碎严重，骨膜大部分剥离，周围肌肉、血管挫伤明显，予锁定钢板固定胫骨，克氏针固定腓骨，取髂骨填充骨缺损区，术程顺利，出血约200ml，术后安返病房，带回右小腿切口引流管1根（24小时引流量约80ml），患肢抬高30，持续低流量吸氧，心电监护示生命体征平稳。病例介绍护理评估章节副标题04主观资料评估患者主诉右小腿持续性锐痛，活动或触碰时加重，疼痛评分（NRS）6分；自述因疼痛影响睡眠，夜间仅能间断入睡2-3小时；对手术效果及康复时间存在担忧，反复询问“会不会留下残疾？”“多久能走路？”，焦虑情绪明显；家庭支持系统良好，妻子全程陪同，文化程度初中，对疾病知识了解有限，需加强健康指导。1.生命体征：术后第1天体温37.2℃（吸收热），脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。3.肢体情况：右下肢抬高30，足背动脉搏动有力（与左侧对称），足趾皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒）；右小腿周径（髌下10cm处）较左侧增粗4cm，触之张力高，皮肤无水疱、破溃。2.伤口与引流：右小腿前外侧可见长约15cm手术切口，敷料干燥无渗血，周围皮肤轻度红肿，皮温稍高；引流管在位通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量已降至30ml，予拔除。4.感觉与运动：右足趾能自主背伸、跖屈，足背及小腿外侧皮肤痛觉、触觉正常；踝关节主动活动因疼痛受限，被动活动时患者诉疼痛加剧（NRS7分）。客观资料评估5.并发症风险评估：采用Caprini血栓风险评估量表评分为5分（中危），Braden压疮风险评估量表评分为16分（低危），需重点预防深静脉血栓（DVT）及压疮。客观资料评估心理社会评估患者为家庭主要劳动力（从事建筑工作），因突然受伤导致无法工作，经济压力增大；对术后康复知识缺乏了解，担心恢复后无法重返原岗位，表现为沉默寡言、食欲减退（术后2天仅进食少量粥类）。妻子虽积极照顾，但对护理操作（如翻身、清洁）存在畏难情绪，需加强家属培训。护理诊断章节副标题05护理诊断基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，整理患者现存及潜在的护理问题如下：1.急性疼痛：与骨折创伤、手术切口、局部组织肿胀有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与肢体肿胀、长期卧床、局部压迫有关。3.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛、肌肉萎缩有关。4.焦虑：与担心预后、经济压力、角色功能改变有关。5.潜在并发症：深静脉血栓形成：与术后活动减少、血管损伤、血液高凝状态有关。6.潜在并发症：切口感染：与开放性创伤、手术暴露、局部血运差有关。7.潜在并发症：骨筋膜室综合征：与肢体严重肿胀、筋膜室压力增高有关。护理目标与措施章节副标题06急性疼痛目标：术后3天内疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠质量改善（连续睡眠≥5小时）。措施：-药物镇痛：遵医嘱予氨酚羟考酮片5mg口服（每6小时1次），观察用药后30分钟疼痛缓解情况及副作用（如恶心、便秘）；必要时联合氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注（每日2次），注意避免同一部位反复穿刺。-非药物镇痛：①物理干预：术后48小时内予冰袋（包裹毛巾）间断冷敷右小腿（每次20分钟，间隔1小时），减轻肿胀及炎症反应；48小时后改为热敷（温度40-45℃）促进血液循环。②心理干预：指导患者使用深呼吸法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10次）、听轻音乐（选择患者偏好的舒缓音乐）分散注意力；疼痛发作时，护士陪伴床旁，通过握手、轻声安慰缓解紧张情绪。③体位管理：保持患肢抬高30（腘窝下垫软枕，避免压迫腘静脉），减少静脉回流阻力，降低组织间压力。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破溃，压疮风险评估维持低危。措施：-肿胀管理：每4小时测量右小腿周径（髌下10cm、髌上10cm）并记录，对比双侧差值；指导患者主动活动足趾（每小时5-10次），促进静脉回流；遵医嘱予甘露醇250ml静脉滴注（每日2次），观察尿量及电解质变化（尤其血钾）。-减压护理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时协助患者轴线翻身（保持患肢与躯干同一平面），翻身时避免拖、拉、拽；骨突部位（如骶尾部、足跟）予水胶体敷料保护，每日检查皮肤颜色、温度及有无压痕。-清洁护理：每日用温水清洁患肢皮肤（避开切口），动作轻柔；出汗较多时及时更换床单、病号服，保持皮肤干燥；切口周围皮肤用0.5%碘伏消毒（每日2次），观察有无渗液、异味。躯体活动障碍目标：术后1周能在助行器辅助下床边站立，术后2周完成患肢部分负重（10-20kg）。措施：-早期康复训练：术后6小时（麻醉清醒后）指导患者进行“踝泵运动”（足背伸-跖屈，缓慢用力，每组20次，每日5组），促进下肢血液循环；术后第1天开始股四头肌等长收缩训练（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，每组30次，每日3组），预防肌肉萎缩。-渐进式活动：术后第3天（疼痛评分≤3分）协助患者坐于床沿（双腿下垂），每次10-15分钟，每日2次；术后第5天扶患者至床边站立（患肢触地但不负重），家属在旁保护；术后第7天使用助行器练习行走（每次5-10步，每日3次），注意观察有无头晕、面色苍白等体位性低血压表现。-辅助工具使用：提前教会患者及家属助行器的正确握法（双手握住扶手，手肘微屈）、行走顺序（先移动助行器，再迈健侧腿，最后患肢跟进），避免因使用不当导致二次损伤。目标：3天内焦虑情绪缓解（SAS评分降低20%），能主动参与护理计划制定。措施：-认知干预：用通俗语言向患者及家属讲解手术过程（“医生已经把碎骨块复位并用钢板固定，就像给骨头搭了个‘支架’”）、骨折愈合周期（“一般3个月左右骨痂形成，半年能基本恢复”），结合同类患者康复案例（经患者同意后）增强信心。-情绪支持：每日预留10分钟与患者单独沟通，鼓励其表达担忧（“您最担心的是不能工作吗？我们可以一起想办法”）；组织家属参与护理查房，指导妻子多陪伴聊天、播放患者喜欢的电视剧，缓解孤独感。-经济支持：联系医院社工部，协助申请医保报销咨询，告知“术后康复治疗大部分可纳入医保”，减轻经济顾虑。焦虑目标：住院期间无DVT发生（下肢周径差值＜2cm，无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等表现）。措施：-机械预防：术后24小时开始使用间歇性充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导患者穿医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg），晨起前穿戴，睡前脱下，观察足部皮肤颜色（若出现发绀立即停用）。-药物预防：术后12小时予低分子肝素钠4000IU皮下注射（每日1次），注射部位选择腹部（脐周5cm外），左右交替，观察注射点有无瘀斑、血肿；监测D-二聚体（术后第3天复查）及凝血功能（INR维持1.5-2.5）。-观察要点：每8小时触诊双下肢皮肤温度（用手背对比），测量髌骨上15cm、下10cm周径并记录差值（正常≤2cm）；若出现单侧下肢肿胀（差值＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，立即报告医生，禁止按摩、热敷。潜在并发症：深静脉血栓形成目标：切口甲级愈合（无红肿、渗液、压痛），体温维持正常（＜37.5℃）。措施：-无菌操作：更换敷料时严格执行手卫生，戴无菌手套，先用生理盐水棉球清洁切口周围（由内向外），再用碘伏消毒（范围＞5cm），覆盖无菌纱布（3层以上）；引流管拔除后观察切口有无渗液（若有渗液及时报告医生）。-感染监测：每日观察切口周围皮肤（有无红肿、皮温升高），触诊有无波动感（提示积脓）；术后3天内每4小时监测体温，若体温＞38.5℃或持续＞37.5℃超过48小时，及时查血常规、C反应蛋白（CRP），遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注，每日2次）。-营养支持：鼓励患者进食高蛋白（鸡蛋、鱼肉、牛奶）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食，术后第2天开始补充维生素C（100mg/日）促进胶原合成；糖尿病患者需控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高糖饮食影响愈合。潜在并发症：切口感染潜在并发症：骨筋膜室综合征目标：住院期间无骨筋膜室综合征发生（无“5P征”：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。措施：-压力监测：每2小时评估患肢疼痛性质（若出现“静息痛”“被动牵拉痛加剧”，警惕筋膜室压力升高）；观察足趾颜色（苍白或发绀）、温度（低于对侧）、感觉（麻木、刺痛）及活动（不能自主背伸）。-紧急处理：若怀疑骨筋膜室综合征，立即去除外固定（如石膏、弹力绷带），保持患肢与心脏平齐（避免抬高加重缺血），禁止按摩、热敷；通知医生急查筋膜室压力（正常＜10mmHg，＞30mmHg需切开减压）。并发症的观察及护理章节副标题07粉碎性骨折由于创伤重、治疗周期长，并发症的预防与处理是护理的核心难点。除上述潜在并发症外，还需重点关注以下问题：并发症的观察及护理观察要点：术后2周若出现踝关节活动范围缩小（背伸＜10、跖屈＜30）、关节活动时弹响或疼痛，提示关节僵硬可能。护理措施：术后第2周开始被动关节活动（由康复治疗师或护士操作，动作缓慢，以患者能耐受的疼痛为限），每日2次，每次每个方向活动10次；配合中药熏洗（川芎、当归、伸筋草各15g煎水，温度40-45℃，浸泡20分钟），促进关节液循环；指导患者使用握力球锻炼手部（预防长期卧床导致的手部肌肉萎缩）。关节僵硬观察要点：术后3个月X线显示骨折线清晰、无骨痂形成，患者主诉患肢无力、活动时疼痛，需警惕骨不连。护理措施：遵医嘱补充钙剂（碳酸钙D3片0.6g/日）及维生素D（800IU/日），促进骨矿化；指导患者避免患肢完全负重（术后3个月内负重不超过体重的30%）；必要时协助联系医生行冲击波治疗（促进成骨细胞活性）。骨不连压疮观察要点：骶尾部、足跟等骨突部位皮肤出现红斑（指压不褪色）、水疱或破溃，Braden评分＜14分（中高危）。护理措施：使用减压床垫（如凝胶垫），每1小时调整体位（侧卧位时双腿间夹软枕）；红斑期予赛肤润涂抹按摩（由中心向四周打圈），水疱期用无菌注射器抽吸水疱液（保留疱皮），破溃期用银离子敷料覆盖（吸收渗液、抑制细菌）。健康教育章节副标题08健康教育是促进患者主动参与康复的关键，需分阶段、个性化实施：健康教育疾病知识：讲解粉碎性骨折的特点（“骨头断成了多块，需要手术固定才能长好”）、手术目的（“复位骨折、稳定结构、早期活动”），减少恐惧。配合事项：指导术前8小时禁食、4小时禁饮；练习床上排便（避免术后因体位改变导致尿潴留）；教会有效咳嗽方法（深吸气后收腹咳嗽，手按压切口减轻疼痛）。术前教育（入院至手术前）饮食指导：术后1-3天（胃肠功能恢复后）以清淡易消化饮食为主（粥、面条），避免牛奶、豆浆等产气食物；术后4天起增加高蛋白（鱼、虾、瘦肉）、高钙（豆腐、芝麻）食物，每日饮牛奶500ml；忌辛辣、烟酒（影响血液循环）。体位与活动：强调患肢抬高的重要性（“腿抬高了，肿消得快”）；告知禁止自行拆除外固定（“钢板虽然结实，但过早活动可能让骨头移位”）；示范踝泵运动、股四头肌收缩的正确动作（“脚尖向上勾，坚持5秒，再向下踩，这就是踝泵”）。自我监测：教会患者及家属观察切口（“如果纱布湿了、有臭味，或者腿越来越肿、脚变凉，要马上叫护士”）、疼痛（“吃了止痛药还疼得睡不着，要告诉医生调整药量”）、下肢肿胀（“用尺子量腿围，左右差超过2cm要注意”）。术后教育（手术至出院前）康复计划：制定“3个月康复表”：术后1-2个月（居家）：继续踝泵运动（每日3组，每组50次）、直腿抬高（患肢伸直抬高30，保持10秒，每组20次，每日3组）；术后2-3个月（门诊随访）：在康复师指导下练习上下楼梯（“先迈健腿，再迈患腿”）、平地行走（每次10分钟，每日2次）；术后3个月（复查后）：根据X线结果决定是否完全负重。复诊