【全科医学概论5版】第14章 糖尿病的全科医学处理

作者:何颖单位:海南医学院第一附属医院第十四章

糖尿病的全科医学处理第一节糖尿病的概述第二节糖尿病的临床表现第三节糖尿病的诊断与治疗第四节糖尿病的基层管理重点难点掌握熟悉掌握2型糖尿病成人高危人群；糖尿病社区筛查的方法及内容；糖尿病健康教育的内容及方法。糖尿病前期的诊断标准；糖尿病基层向上级医院的转诊原则。糖尿病的饮食、运动干预措施；糖尿病的二级预防及三级预防管理措施。重点难点了解了解熟悉糖尿病的诊断及主要鉴别诊断；糖尿病的基层家庭管理及社区管理内容；糖尿病的流行趋势；糖尿病的分型；2型糖尿病的发病机制；糖尿病的临床症状等；糖尿病的概述第一节（一）糖尿病的定义

是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。全科医学概论（第5版）一、糖尿病的定义与分型（二）糖尿病的分型

1.1型糖尿病（Type1diabetesmellitus，T1DM）2.2型糖尿病（Type2diabetesmellitus，T2DM）3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病（Gestationaldiabetesmellitus，GDM）糖尿病发病除与遗传易感性有关外，与人口老龄化、不健康的生活方式、热量摄入过多、超重和肥胖等因素有关。我国糖尿病的流行，以2型糖尿病为主，约占90.0%以上。我国糖尿病患病人数逐渐增加，18岁以上成人糖尿病患病率达10.4%。认为是世界上糖尿病患病人数最多的国家。此外我国糖尿病人群中，新诊断的糖尿病病人约占总糖尿病人数的60%，并约有63%的糖尿病病人仍未被发现及诊断，我国成年人糖尿病前期人群比例高达15.5%。综上，糖尿病的早期预防、早期干预、积极治疗意义重大。全科医学概论（第5版）二、糖尿病的流行病学（一）2型糖尿病的定义

2型糖尿病是一组由遗传、环境等多因素相互作用，以慢性高血糖为主要表现的临床代谢症候群，由于胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍导致糖代谢紊乱，同时常伴有脂代谢紊乱、大血管和微血管并发症等。全科医学概论（第5版）三、2型糖尿病不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量异常或合并空腹血糖受损）（最重要的危险因素）家族史或遗传倾向代谢综合征（ＭＳ）种族超重、肥胖、抑郁症ＧＤＭ史或巨大儿生产生史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境（二）2型糖尿病的危险因素全科医学概论（第5版）全科医学概论（第5版）（三）2型糖尿病的病因及发病机制

1.遗传因素与环境因素2.胰岛素抵抗3.β细胞功能缺陷4.胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)分泌缺陷糖尿病的临床表现第二节

T2DM前期人群多见体态肥胖，症状相对较轻，或无任何症状；临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。高血糖期因渗透性利尿可出现多尿，继而口渴多饮；脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦、易饥、多食。也常见皮肤干燥、瘙痒、外阴瘙痒等症状，也可出现视力模糊等症状。糖尿病病人低血糖主要是T2DM病人，由于胰岛素分泌高峰延迟所致。尤其使用外源中短效及长效胰岛素的病人更易出现低血糖，此时病人有饥饿感、全身无力、出冷汗心跳加快等症状。全科医学概论（第5版）一、糖尿病的主要临床表现

糖尿病的慢性并发症可累及全身各重要器官。T2DM病人慢性并发症常见：①糖尿病微血管病变；②糖尿病大血管病变；③神经系统并发症：可见中枢神经系统并发症；周围神经病变；局灶性单神经病变等；④自主神经病变。糖尿病急性并发症常见糖尿病酮症酸中毒；高渗高血糖综合征等。全科医学概论（第5版）二、糖尿病的并发症（一）病史采集

全科医学以“生物-心理-社会”医学模式为核心，强调“以病人中心”，因此采集糖尿病病史时，全科医生不仅要关注糖尿病个体的生物体变化，更注重其社会、心理、家庭的影响因素。全科医学概论（第5版）三、糖尿病的病史采集及体格检查（二）体格检查

糖尿病的初诊病人全科医生的体格检查可首先进行生物体机能状态的基本评估，以利完善基本诊断、初步诊断，进行全科医疗。对随诊、转诊回社区的糖尿病病人除进行生物体机能状态的评估外，还要重视糖尿病并发症的体检。（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查1.血糖测定；2.口服葡萄糖糖耐量实验；3.糖化血红蛋白（GHbA1）。全科医学概论（第5版）四、糖尿病的基层辅助检查原则（二）胰岛β细胞功能检查

1.胰岛素释放实验；2.C肽释放试验；（三）并发症检查

急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查、及神经系统的各项辅助检查等。（四）有关病因和发病机制的检查

GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测；基因分析等基层仅了解，不需检查。糖尿病的诊断与治疗第三节（一）糖尿病前期的诊断（二）糖尿病的诊断及鉴别诊断（三）糖尿病并发症的基层诊断全科医学概论（第5版）一、糖尿病的诊断及鉴别诊断（一）糖尿病前期的诊断

糖尿病前期

糖尿病前期是指糖调节受损（impairedglucoseregulation，IGR）的非糖尿病病人，包括糖耐量异常（impairedglucosetolerance，IGT）和空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG），或二者兼有。糖尿病前期的诊断以血糖水平为标准，单纯检查空腹血糖，糖尿病前期及糖尿病病人漏诊率高，糖尿病前期应早期行口服葡萄糖耐量试（OGTT）检测。全科医学概论（第5版）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/l）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）≥6.1，＜7.0＜7.8糖耐量异常（IGT）＜7.0≥7.8，＜11.1糖代谢状态分类（WHO糖尿病专家委员会报告，1999年）全科医学概论（第5版）（二）糖尿病的诊断及鉴别诊断

1.糖尿病的诊断标准目前我国采用国际上通用的WHO糖尿病专委员会（1999）提出的诊断和分类标准。全科医学概论（第5版）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/l）糖尿病症状加随机血糖或≥11.1空腹血糖（FPG）或≥7.0OGTT2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准（WHO糖尿病专家委员会报告1999年）（二）糖尿病的诊断及鉴别诊断

2.糖尿病的鉴别诊断全科医生对糖尿病的鉴别诊断，主要掌握T2DM与T1DM的鉴别。全科医学概论（第5版）（三）糖尿病并发症的基层诊断

①全科医生需从糖尿病的自始至终均关注并发症，予以早期发现、识别、诊断②定期筛查排除糖尿病肾病、糖尿病大血管并发症

③社区基层，可做相对简单的检查，综合病情予以糖尿病并发症初步印象诊断及评估，需明确诊断者建议转诊到上级医院全科医学概论（第5版）二、糖尿病的药物治疗

糖尿病的基层治疗，以国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病综合管理五个要点为原则，即“五驾马车”方案，基层医生需掌握常见的糖尿病治疗药物的作用机理、应用原则、不良反应等。目前常见的降糖药物如下磺酰脲类（sulfonylureas，SUs）格列奈类双胍类（biguanides）噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs，格列酮类）α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）全科医学概论（第5版）二、糖尿病的药物治疗胰岛素胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂基层管理第四节一、糖尿病的一级预防管理（一）糖尿病一级预防目标（二）糖尿病的健康教育（三）糖尿病的社区筛查（四）糖尿病的危险因素干预全科医学概论（第5版）（一）糖尿病的一级预防目标

一级预防旨在纠正危险因素，预防糖尿病的发生，降低发病率。主要包括糖尿病防治知识的宣传教育、高危人群的筛查、危险因素干预等。全科医生在糖尿病一级预防中应把与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供干预及保健服务的良机。其面对服务对象展开的问诊应以发现(筛查)糖尿病个人危险因素或潜在的健康问题为目的。把糖尿病的危险因素筛查纳入全科医师常规业务中。全科医学概论（第5版）（二）糖尿病的健康教育

1.糖尿病教育的目标

基层医疗应进行有计划、有目的、有评价系统的糖尿病健康教育活动，其目标是实现对糖尿病从认知到态度和行为的转变。一级预防的主要目标是预防糖尿病的发生，是病因预防。2.糖尿病教育的方法糖尿病健康教育的方式可以是大课堂式、小组式或个体化，长期和随时随地进行等，建立糖尿病医患服务平台，近距离、面对面开展科学、系统的糖尿病健康教育。让受教育者掌握糖尿病防治知识和健康信息，提高治疗效果。3.全体人群及高危人群教育目的是提高全民防治糖尿病意识，主要针对发病原因、早期临床表现、饮食疗法、运动疗法等系统知识，进行宣教。使居民充分认识糖尿病。提高居民预防糖尿病的意识。全科医学概论（第5版）4.糖尿病病人及家属的健康教育糖尿病的自我管理很重要。对糖尿病的初期教育目标是让病人知道得了糖尿病，必须立即进行控制。授予有关即刻处理糖尿病的初步知识和技巧，如食疗和运动疗法的原则，血糖监测方案，使病人及其家属掌握糖尿病的基本常识及管理能力。5.专业医务人员教育专业保健人员的教育，指从大医院医务工作者到社区全科医生及护士等，应及时更新糖尿病知识，做到正确指导，而不至于误导。并由他们对病人及其家属进行教育。全科医学概论（第5版）（三）糖尿病的社区筛查

1.糖尿病的社区筛查的意义是发现未就诊病人的重要途径。

糖尿病起病隐袭、早期症状多不典型或没有症状，使在社区人群中存在的大量无症状的病人没有被及时发现，待到大医院求治的病人多数已经出现并发证。糖尿病主要T2DM是全科医疗最常见的慢病之一，T2DM的诊断与防治的重点是T2DM的患病前期即早期、未分化期，及时发现其病因及危险因素，进行T2DM患病前期高危因素、高危人群、早期病人的筛查、识别与诊断。进而予以早期干预治疗。全科医学概论（第5版）

2.糖尿病社区筛查的目标人群

(1)T2DM高危人群:T2DM高危人群是指目前血糖正常或不正常，尚未达到T2DM标准，但患T2DM风险较大的人群。其T2DM患病风险随其所具有的危险因素的增多而增高。全科医生应早期筛查、识别T2DM高危人群或做出相关诊断，以利进行有效干预。

全科医学概论（第5版）①年龄≥40岁⑦高血压[收缩压(SBP)≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg]，或正在接受降压治疗BP)≥90mmHg]，或正在接受降压治疗②有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史⑧血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗③超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖(腰围男≥90cm,女≥85cm）⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）病人④静坐生活方式⑩有一过性类固醇糖尿病病史者⑤一级亲属中有２型糖尿病家族史⑪多囊卵巢综合征（PCOS）病人或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）⑥妊娠糖尿病史的妇女⑫长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的病人T2DM高危人群全科医学概论（第5版）(2)糖尿病前期人群：我国，成人中，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病病人比例10.4.7%。成年人中糖尿病病人约9240万，糖尿病前期病人约1.482亿。可见糖尿病前期的病人人数远高于糖尿病病人。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》强调指出糖尿病前期人群是糖尿病的最危险人群。因此全科医疗中糖尿病前期的筛查及诊断非常重要。

(3)糖尿病病人：是社区筛查的最重要的目标人群。能在社区早期筛查出糖尿病病人，予以早期治疗与控制，可提高糖尿病病人的治疗率及控制率，提高糖尿病病人的生存质量。全科医学概论（第5版）

3.糖尿病社区筛查的方法按照普通人群和高危人群进行不同的分级筛查管理。(1)T2DM高危人群的筛查：在全体人群中进行，目的是筛查出T2DM高危人群及T2DM前期病人。对于除年龄外无其它糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。方法有：周期性健康检查社区机会性就诊筛查糖尿病筛查问卷糖尿病风险程度评价全科医学概论（第5版）

4）糖尿病风险程度评价：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）建议：可对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估，并根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查，提高糖尿病筛查的有效性。中国糖尿病风险评分表判断糖尿病的最佳切点为25分，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验检查。

(2)糖尿病前期及糖尿病病人的筛查：在高危人群中进行，目的是筛查出糖尿病病人。对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，并每年至少筛查一次。其筛查与诊断均以血糖水平为标准。全科医学概论（第5版）（四）糖尿病的危险因素干预

1.饮食干预：全体人群均应进行饮食及运动等健康知识的教育及指导。推行合理膳食，低糖、低盐、低脂、高纤维饮食配伍。目标是使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%~10%；每日饮食总热量至少减少400~500kcal（1kcal=4.184kj）；饱和脂肪酸摄人占总脂肪酸摄人的30%以下。

肥胖、糖尿病前期及糖尿病病人均需要接受个体化医学营养干预治疗。全科医学概论（第5版）

医学饮食营养治疗确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。社区医生应学会医学饮食干预原则及计算方法。

（1）理想体重简易公式计算理想体重。

（2）计算每日所需总能量根据理想体重和参与体力劳动的情况，便可计算出每日需要的总热量。全科医学概论（第5版）（3）三大营养素的配比碳水化合物：是所有人群最重要的食物成份，其供能不超过总热量的50％~60％，每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配。（4）饮食干预注意事项①糖尿病病人一日至少三餐，使主食和蛋白质等较均匀地分布在三餐中，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。②三大营养物质和酒精所提供的热量：1g碳水化合物：4kcal；1g蛋白质：4kcal；1g脂肪：9kcal；1g酒精：7kcal。③酒精可使血糖控制不稳定，糖尿病病人不推荐饮酒。（5）全科医生应掌握常见食物基本热量为病人、家属进行饮食指导提供依据。可查阅教材常见谷类薯类食物互换表。全科医学概论（第5版）

2.心理干预糖尿病人的心理健康非常重要，心理障碍轻，利于医患之间构建良好的医患关系。减少情绪波动对血糖的影响。3.运动干预中等强度体力活动，至少保持在150分钟/周，体重减轻5%~10%，可大大降低发展成为T2DM的危险。

建议糖尿病病人选择的运动强度应是最大运动强度的50％~70％，如果用心率来衡量，即为保持心率（次/分）=（220-年龄）×（50％~70％）全科医学概论（第5版）二、糖尿病的二级预防管理

二级预防目的是早诊断、早治疗、早干预，在已诊断的糖尿病病人中预防糖尿病并发症的发生。糖尿病的首诊服务糖尿病的连续性随访糖尿病的随访服务要求及目标

糖尿病的双向转诊糖尿病的分类干预

全科医学概论（第5版）（一）糖尿病的首诊服务

1.完善糖尿病首诊评估及签约服务

进行身体机能状态的全面评估，了解血糖、血压、血脂及各系统功能状态及并发症情况。并建立糖尿病个体健康档案，签定家庭保健服务协议。制定出一定时间间隔的、个体化的，以控制糖尿病及并发症危险因素的治疗计划。2.制定糖尿病控制的近期目标及远期目标制定糖尿病控制的近期目标及远期目标。其综合控制指标可参考中国2型糖尿病综合防治目标(2017)。

3.糖尿病并发症的防治

对具有心血管疾病危险因素的T2DM病人中，应予降糖、降压、调脂和应用阿司匹林综合治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。全科医学概论（第5版）（二）糖尿病的连续性随访

对糖尿病病人进行全病程、不同地点、时间的连续追踪服务，以实现对制定的控制目标的有效执行。具体方案1.对确诊的2型糖尿病病人，应每年提供4次免费血糖检测，至少进行4次面对面随访。

2.随诊需了解病人疾病情况和生活方式、服药情况。检测空腹及三餐后血糖，测量血压、测量体重、计算体质指数（BMI）足背动脉搏动等情况。

3.评估急、慢性并发症情况。

4.若不需紧急转诊，预约下一次随访时间。全科医学概论（第5版）（三）糖尿病的随访服务要求及目标

1.T2DM病人的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的病人，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与病人联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约病人到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.逐步提高糖尿病病人的管理率及控制率。T2DM病人规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病病人健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病病人人数×100％。管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病病人人数×100％。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。全科医学概论（第5版）

1.符合糖尿病高危人群，并具有下列情况者有妊娠糖尿病史，有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者，BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征病人，严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的病人

2.空腹及餐后血糖等血糖水平正常，但是伴有高胰岛素血症者。可能为糖尿病前期胰岛素抵抗者，不排除是早期糖尿病病人、或其它β细胞功能障碍疾病可予上级医院转诊诊断

3.初次发现血糖异常，糖尿病分型不明确，疑似成人1型糖尿病或其它类型糖尿病者

4.特殊群体糖尿病病人儿童和年轻人（年龄<25岁）糖尿病病人、妊娠期糖尿病等

5.一个月内2次随访血糖控制不能达标，并经调整治疗方案仍不能达标的病人（四）糖尿病的基层双向转诊全科医学概论（第5版）全科医生需掌握糖尿病向上级医院的转诊原则。对具有有下列情况者应予以转诊处理：

6.发生一次低血糖经调整治疗再次反复或发生过一次严重低血糖者

7.血糖波动较大，基层处理困难或需要制订胰岛素控制方案者

8.有糖尿病并发症症状，未明确糖尿病并发症诊断。或慢性并发症进展，需进一步诊断治疗者

9.合并各种感染，脑血管意外，较重的机体重要器官疾病，外伤等病人

10.可疑合并急性并发症糖尿病酮症或伴酸中毒者（血酮体阳性，随机血糖＞16.7mmol/L伴恶心和呕吐等）；非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖＞22.2mmol/L）；糖尿病乳酸性酸中毒；低血糖昏迷

11.出现降糖药物不良反应难以处理者（四）糖尿病的基层双向转诊全科医学概论（第5版）（五）糖尿病的分类干预

1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的病人，预约下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的病人，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的病人，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的病人进行针对性的健康教育，与病人一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现哪些异常时应立即就诊。全科医学概论（第5版）三、糖尿病三级预防管理措施

糖尿病三级预防的目的是减少致残率和死亡率，改善糖尿病病人的生活质量。做好协调性服务三级预防是一级、二级预防的继续延伸，此期的病