【全科医学概论5版】第15章-慢性阻塞性肺疾病的全科医学处理

作者:迟春花单位:北京大学第一医院第十五章

慢性阻塞性肺疾病的全科医学处理第一节慢性阻塞性肺疾病的概述第二节慢性阻塞性肺疾病的临床表现第三节慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗第四节慢性阻塞性肺疾病的基层管理重点难点熟悉了解掌握慢性阻塞性肺疾病的社区预防、社区筛查及社区管理慢性阻塞性肺疾病的诊断及治疗慢性阻塞性肺疾病的发病机制慢性阻塞性肺疾病的概述第一节慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD，简称“慢阻肺”）是一种常见的以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。呼吸道症状和气流受限是由毒颗粒或气体导致气道和（或）肺脏异常所引起。其特征之一慢性气流受限是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致。一、慢性阻塞性肺疾病的定义全科医学概论（第5版）重点疾病疾病负担重、发病率高“全球疾病负担研究项目“2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。世界银行、世界卫生组织-2020年慢阻肺将位居世界疾病负担的第5位。国家卫生计生委2015《中国居民营养与慢性病状况报告》-我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。我国仍存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的流行病学（一）危险因素三、慢性阻塞性肺疾病的危险因素及发病机制全科医学概论（第5版）外因内因吸烟遗传因素室内空气污染肺生长与发育室外大气污染哮喘和气道高反应性职业暴露慢性支气管炎社会经济地位感染（二）发病机制炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等三、慢性阻塞性肺疾病的危险因素及发病机制全科医学概论（第5版）（三）病理生理气道阻塞和气流受限从而引起阻塞性通气障碍——最重要的病理生理改变肺总量、残气量、功能残气量增多——肺气肿的病理生理改变通气血流比例失调——肺换气功能障碍三、慢性阻塞性肺疾病的危险因素及发病机制全科医学概论（第5版）稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微的状态。急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案的急性过程。四、慢性阻塞性肺疾病的分期全科医学概论（第5版）慢性阻塞性肺疾病的临床表现第二节全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的常见症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状喘息和胸闷其他早期体征可无异常疾病进展可出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸触诊双侧语颤减弱叩诊肺部过清音听诊两肺呼吸音减弱，呼气期延长全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的常见体征心血管疾病：缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压肺癌重症感染代谢综合症和糖尿病胃食管反流病（GERD）其他疾病：骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍全科医学概论（第5版）三、慢性阻塞性肺疾病的常见合并症慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗第三节（一）慢阻肺的诊断主要依靠肺功能检查结果确诊：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定存在持续性气流受限除外其他疾病后可确诊慢阻肺全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断（二）慢阻肺的鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核其他疾病：闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断（一）气流受限程度分级使用肺功能检查评估气流受限严重程度，FEV1为吸入支气管扩张剂后全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的评估慢阻肺患者气流受限严重程度分级（以吸入支气管扩张剂后FEV1值为基础，FEV1/FCV<70%)GOLD1GOLD2GOLD3GOLD4轻度中度重度极重度FEV1%预测值≥80%50%≤FEV1%预测值<80%30%≤FEV1%预测值<50%FEV1%预测值<30%慢阻肺气流受限程度分级（二）症状评估呼吸困难测定描述——改良英国医学研究委员会问卷（mMRC量表）呼吸系统症状及全身症状自我评估——慢阻肺患者自我评估测试问卷（CAT量表）全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的评估（二）症状评估全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的评估呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级1级2级3级4级只有在剧烈活动时感到呼吸困难在平地快步行走或者步行爬小坡时出现气短由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息在平地行走100m或者数分钟后需要停下来喘气因为严重呼吸困难而不能离开家或者穿衣服时出现呼吸困难改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC量表）（三）慢阻肺的综合评估全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的评估慢阻肺患者的综合评估（四）慢阻肺的入院评估患者入院的可能指征：重度症状急性呼吸衰竭新的体征急性加重期起始药物治疗失败严重合并症家庭支持不足以缓解症状全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的评估（五）慢阻肺患者的社区评估病史采集体格检查基本项目部分推荐项目检查全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的评估（一）药物治疗支气管舒张药物糖皮质激素甲基黄嘌呤其他药物全科医学概论（第5版）三、慢性阻塞性肺疾病患者的稳定期治疗（二）非药物治疗健康教育减少危险因素暴露长期家庭氧疗（LTOT）康复治疗营养支持心理疏导全科医学概论（第5版）三、慢性阻塞性肺疾病患者的稳定期治疗急性加重期：呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案。治疗目标：尽可能减少当前急性加重的不良影响和预防以后急性加重的发生。急性加重期的治疗手段

全科医学概论（第5版）四、慢性阻塞性肺疾病患者的急性加重期治疗控制性氧疗抗生素糖皮质激素支气管舒张药物机械通气辅助治疗慢阻肺急性加重期治疗手段慢性阻塞性肺疾病的基层管理第四节（一）慢阻肺的基层诊疗目标发挥团队作用，指导就医治疗减轻呼吸道症状，减少急性加重预防、监测、治疗并发症，延缓疾病进展发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗目标、路径、双向转诊标准全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗目标、路径、双向转诊标准减轻当前症状:缓解症状提高运动耐力改善健康状况慢阻肺稳定期治疗目标降低未来风险：预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率（一）慢阻肺的基层诊疗目标全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗目标、路径、双向转诊标准慢阻肺分级诊疗路径（二）慢阻肺的基层诊疗路径（三）慢阻肺的双向转诊标准上转至二级及以上医院的标准：初次筛查疑诊随访期间症状控制不满意、出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗合并症需要进一步评估和诊治。诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年进行一次专科医师全面评估随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病具有中医药治疗需求但基层医疗机构不能够提供相应医疗服务的患者全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗目标、路径、双向转诊标准（三）慢阻肺的双向转诊标准下转至基层医疗卫生机构的标准：初次疑诊，已明确诊断，确定治疗方案。急性加重治疗后病情稳定。合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定。全科医学概论（第5版）一、慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗目标、路径、双向转诊标准（一）筛查对象对以下人群，首次就诊时建议进行肺功能检测慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的人群有吸烟史的40岁及以上人群有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的40岁及以上人群全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的社区筛查（二）疑诊线索呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰接触危险家族史全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的社区筛查（一）慢阻肺患者稳定期的基层管理全科医学概论（第5版）三、慢性阻塞性肺疾病的长期管理项目

一级管理二级管理管理对象A，B组C，D组建立健康档案立即立即非药物治疗立即开始立即开始药物治疗（确诊后）A组按需或酌情使用；B组立即开始立即开始随访周期6个月一次1~3个月一次随访肺功能1年一次6个月一次随访症状6个月一次3个月一次随访急性加重（包括住院）6个月一次3个月一次随访合并症1年一次1年一次转诊必要时必要时慢阻肺患者稳定期的基层管理（二）慢阻肺急性加重期的社区管理适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度单一吸入β2-受体激动剂或联合应用吸入β2-受体激动剂和抗胆碱药物雾化治疗加用抗菌药物中重度急性加重期患者转诊至综合医院呼吸科专科全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的长期管理（三）慢阻肺患者合并症的管理对共患疾病进行诊断与治疗发现具有与慢阻肺相关的症状的共患疾病共患疾病不改变慢阻肺的治疗方案注意药物之前的相互影响全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的长期管理（四）慢阻肺患者的终末期管理基层医疗卫生机构是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。主要对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚期慢阻肺患者提供治疗目的：尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量全科医学概论（第5版）二、慢性阻塞性肺疾病的长期管理（一）慢阻肺的一级预防1.戒烟对每位慢阻肺患者进行吸烟有害健康的教育；吸烟是慢阻肺、冠心病、脑血管病等常见慢性疾病的重要危险因素；与肺癌、食道癌等常见肿瘤密切相关。2.禁烟3.减少职业性粉尘及有害化学物质暴露，加强室内外空气污染治理全科医学概论（第5版）三、慢性阻塞性肺疾病的社区预防（二）慢阻肺的二级预防早期诊断——对于慢阻肺高危人群进行肺功能检查戒烟：最主要、最关键性措施免疫治疗：预防减少急性加重全科医学概论（第5版）三、慢性阻塞性肺疾病的社区预防（三）慢阻肺的三级预防目的：减少疾病对人体功能和生活质量的影响。强化戒烟重视慢阻肺稳定期的长期药物治疗加强慢阻肺患者康复锻炼长程家庭氧疗接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗对于慢阻肺患者及其家庭成员进行健康教育对