2025年医保考试题库(含参考答案)

2025年医保考试题库(含参考答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.我国基本医疗保险基金主要由统筹基金和（）构成？A.风险储备金B.个人账户C.财政补贴D.企业年金答案：B2.根据2025年医保政策，职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）。A.不可补缴，终止医保关系B.可一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇C.需继续逐年缴费至规定年限，期间不享受医保待遇D.自动转为城乡居民医保答案：B3.下列不属于基本医疗保险药品目录“甲类药品”特征的是（）。A.临床治疗必需B.使用广泛C.疗效确切D.费用较高答案：D4.2025年起，某地职工医保门诊统筹年度最高支付限额调整为（）。A.当地居民人均可支配收入的2%B.上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的5%C.与住院最高支付限额合并计算D.不低于5000元答案：D5.参保人员因交通事故受伤产生的医疗费用，若第三方责任明确且有赔付能力，基本医疗保险（）。A.全额支付B.部分支付C.不予支付D.先行支付后追偿答案：C6.关于DRG（按病种分组付费）支付方式，下列表述正确的是（）。A.同一病种不同病情的病例支付标准相同B.医疗机构超支部分由医保基金全额承担C.鼓励医疗机构控制成本、规范诊疗D.仅适用于门诊费用结算答案：C7.2025年某统筹地区城乡居民医保个人缴费标准为380元，财政补助标准不低于（）。A.580元B.640元C.700元D.760元答案：B8.参保人员申请办理异地就医备案时，可通过（）渠道完成。A.仅参保地医保经办窗口B.国家医保服务平台APPC.就诊医院收费窗口D.商业保险机构答案：B9.职工医保个人账户可用于（）。A.缴纳配偶的城乡居民医保费B.购买健身卡C.支付体检费用D.报销美容整形费用答案：C10.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）。A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B11.2025年某地居民医保普通门诊统筹起付标准为（）。A.0元（取消起付线）B.100元C.200元D.300元答案：A12.参保人员因患癌症需使用靶向药“奥希替尼”，该药品已纳入医保目录但限定支付范围为“表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。若患者不符合限定条件，其费用（）。A.全额报销B.按比例报销C.由医院承担D.不予报销答案：D13.医保基金的会计核算应当遵循（）。A.收付实现制B.权责发生制C.收付实现制与权责发生制结合D.历史成本法答案：A14.定点零售药店通过“串换药品”（将非医保药品换成医保药品记账）套取医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，最轻的处罚是（）。A.暂停医保结算3个月B.处骗取金额1倍罚款C.解除医保服务协议D.移交司法机关答案：B15.参保人员李某（职工医保）2025年1月因高血压住院，发生符合医保目录费用2万元，统筹基金起付线1000元，支付比例85%，则统筹基金应支付（）。A.16150元B.17000元C.17850元D.18000元答案：A（计算：(20000-1000)×85%=16150元）16.下列不属于长期护理保险保障范围的是（）。A.日常生活照料B.医疗护理C.康复训练D.美容护理答案：D17.医保电子凭证的生成依据是（）。A.参保人员身份证号B.社会保障卡卡号C.手机号D.医保编号答案：A18.2025年某地启动医保基金智能监控系统升级，新增功能不包括（）。A.药品用量异常预警B.重复收费自动拦截C.患者满意度分析D.高值耗材使用轨迹追踪答案：C19.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户余额（）。A.可一次性提取现金B.自动划转至新参保地个人账户C.留存原参保地D.按比例折算为统筹基金答案：B20.关于医保药品集中带量采购，下列表述错误的是（）。A.通过“以量换价”降低药品价格B.中选药品需在医疗机构优先使用C.非中选药品不得在医院销售D.患者使用中选药品自付费用降低答案：C二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.下列属于基本医疗保险参保范围的有（）。A.城镇各类企业职工B.无雇工的个体工商户C.在校大学生D.现役军人答案：ABC2.职工医保个人账户的资金来源包括（）。A.个人缴纳的全部保费B.单位缴纳的部分保费C.利息收入D.财政补贴答案：ABC3.基本医疗保险不予支付的情形包括（）。A.应当由工伤保险支付的B.应当由第三人负担的C.因自杀产生的D.在境外就医的答案：ABCD4.2025年医保政策中，关于门诊共济保障机制的表述正确的有（）。A.个人账户可用于支付配偶、父母、子女的门诊费用B.门诊统筹覆盖所有参保人员C.门诊统筹支付比例不低于50%D.个人账户不得用于公共卫生费用答案：ABCD5.异地就医直接结算的“三个目录”指（）。A.就医地药品目录B.参保地诊疗项目目录C.就医地服务设施目录D.参保地支付标准答案：ACD6.医保基金监督检查的方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.大数据筛查答案：ABCD7.下列属于医保基金支出范围的有（）。A.参保人员住院费用B.定点医疗机构药品采购费用C.符合规定的门诊慢特病费用D.医保经办机构人员工资答案：AC8.关于DIP（按病种分值付费），下列说法正确的有（）。A.以病种为核心B.以分值为纽带C.强调区域内基金总额控制D.与DRG原理完全相同答案：ABC9.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.身份证或医保电子凭证B.近1年住院病历或门诊检查报告C.单位介绍信D.诊断证明答案：ABD10.定点医药机构的义务包括（）。A.执行医保目录和支付标准B.合理使用医保基金C.向医保部门报送相关数据D.为参保人员提供过度医疗服务答案：ABC11.2025年医保信息化建设的重点包括（）。A.全国统一医保信息平台应用B.医保电子凭证全场景覆盖C.移动支付功能完善D.参保数据跨省实时共享答案：ABCD12.下列行为属于欺诈骗保的有（）。A.虚构住院记录套取基金B.为非参保人员刷卡记账C.重复收取诊疗项目费用D.按规定收取起付线费用答案：ABC13.城乡居民医保的筹资方式包括（）。A.个人缴费B.财政补助C.集体补助D.社会捐赠答案：AB14.参保人员发生以下情况，医保关系可申请终止的有（）。A.出国定居并注销户籍B.重复参保C.达到法定退休年龄且缴费满年限D.死亡答案：ABD15.关于医保药品目录调整，下列说法正确的有（）。A.每年调整一次B.重点考虑临床价值高的新药C.价格昂贵的药品不得纳入D.通过谈判降低独家药品价格答案：ABD三、判断题（共15题，每题1分，共15分）1.职工医保参保人员退休后无需继续缴纳保费即可享受医保待遇。（）答案：×（需满足累计缴费年限）2.参保人员在定点药店购买胰岛素可使用个人账户支付。（）答案：√3.异地就医备案后，参保人员可在所有异地定点医疗机构直接结算。（）答案：×（需在备案地开通的定点机构结算）4.医保基金可用于平衡财政预算。（）答案：×（专款专用）5.定点医疗机构为增加收入，可将未达到出院标准的患者办理出院再入院。（）答案：×（属分解住院，违规）6.城乡居民医保实行个人（家庭）账户的，应逐步取消并向门诊统筹过渡。（）答案：√7.参保人员因急诊抢救未备案异地就医的，报销比例与备案人员相同。（）答案：×（部分地区降低比例，但可事后补办备案）8.医保电子凭证与实体卡具有同等效力。（）答案：√9.医疗机构使用未纳入医保目录的药品，需经患者或家属签字确认。（）答案：√10.长期护理保险资金可从职工医保统筹基金中划出一定比例。（）答案：√11.参保人员重复参保的，可享受多份医保待遇。（）答案：×（只能享受一份）12.医保基金智能监控系统发现异常数据后，可直接冻结定点机构医保结算。（）答案：×（需核实后处理）13.参保人员跨统筹地区流动就业的，医保缴费年限可累计计算。（）答案：√14.定点零售药店可将保健品标注为“中药”进行医保刷卡。（）答案：×（属串换药品，违规）15.2025年起，所有统筹地区职工医保和居民医保将实现市级统筹。（）答案：√四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例一：2025年5月，某市参保职工张某（50岁，职工医保连续缴费10年）因突发脑梗死，在未办理异地就医备案的情况下，于北京某三级医院急诊住院治疗，共发生医疗费用8万元，其中符合医保目录费用6.5万元。该市职工医保政策：三级医院住院起付线1500元，在职职工支付比例88%；未备案异地就医报销比例降低15个百分点。问题：1.张某本次异地就医是否符合直接结算条件？说明理由。2.计算张某需个人自付的医疗费用（列出计算过程）。3.若张某出院后申请补办异地就医备案，已发生的医疗费用能否报销？依据是什么？答案：1.符合。根据《关于做好2025年基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，急诊抢救人员可享受异地就医直接结算，无需提前备案。2.计算过程：可报销费用=（符合目录费用-起付线）×（支付比例-降低比例）=（65000-1500）×（88%-15%）=63500×73%=46355元个人自付=总费用-可报销费用+起付线=80000-46355+1500=35145元（注：起付线需个人承担）3.可以报销。根据政策规定，急诊未备案人员可在出院后补办备案手续，补办后已发生的医疗费用按备案人员比例报销（多退少补）。案例二：2025年7月，某医保经办机构在智能监控中发现，某社区卫生服务中心近3个月“注射用头孢曲松钠”用量较去年同期增长300%，且存在同一患者1个月内重复开具该药的情况。经现场检查，该机构为完成药品销售任务，将感冒患者均诊断为“肺炎”并开具头孢曲松钠，涉及医保基金5.2万元。问题：1.该社区卫生服务中心的行为属于何种违规类型？2.医保部门应如何处理？依据是什么？3.如何从源头上防范此类违规行为？答案：1.属于“虚构病情、过度用药”套取医保基金的违规行为。2.处理措施：-依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，责令退回骗取的基金5.2万元；-处骗取金额2倍（10.4万元）罚款；-暂停医保结算3个月；-对直接责任人员依法给予处分。3.防范措施：-加强智能监控，设置药品用量异常预警阈值；-开展医疗机构诊疗规范培训，强化合理用药监管；-建立医保医师积分管理制度，对违规行为累计扣分；-畅通举报渠道，鼓励参保人员监督。案例三：2025年9月，参保居民王某（70岁，城乡居民医保）因患糖尿病合并视网膜病变，需在定点医院进行“玻璃体切割术”。该手术项目属于医保目录内诊疗项目，费用1.2万元，其中目录内费用1万元，目录外耗材2000元。当地居民医保政策：三级医院住院起付线800元，支付比例65%，年度最高支付限额25万元。问题：1.王某本次住院费用中，目录外耗材是否由医保基金支付？说明理由。2.计算医保基金应支付的金额（列出计算过程）。3.若王某同时患有高血压（门诊慢特病），其门诊购药费用如何报