2025年医保培训考试题(附答案)

2025年医保培训考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每小题只有一个正确选项）1.根据2025年国家医保局《关于深化基本医疗保险支付方式改革的通知》，DRG/DIP支付方式在统筹地区的住院费用覆盖比例应达到（）A.60%B.70%C.80%D.90%2.2025年起，职工医保门诊共济保障机制进一步深化，退休人员个人账户划入比例调整为（）A.本人养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度职工月平均工资的2%D.不再划入，全部计入统筹基金3.参保人使用医保电子凭证就医时，定点医疗机构应（）A.仅验证身份信息，不关联医保账户B.强制要求同时出示实体医保卡C.优先使用电子凭证，不得拒绝或限制使用D.仅在三级医院要求使用电子凭证4.2025年药品集中带量采购新增“双通道”药品管理要求，以下说法正确的是（）A.“双通道”药品仅包括谈判药品B.零售药店需通过医保信息平台与医院共享处方C.患者需在医院购买后到药店报销D.药店无需与医保部门签订服务协议即可销售5.某定点医疗机构将“普通病房床位费”串换为“VIP病房床位费”进行医保报销，该行为属于（）A.合理收费差异B.虚构医疗服务C.超标准收费D.串换药品、服务项目6.2025年医保基金监管“智能监控”系统新增功能不包括（）A.门诊高频就诊预警B.药品耗材“进销存”数据实时比对C.异地就医备案自动核验D.参保人年度医疗费用自动减免7.城乡居民医保参保人在省内异地就医住院，未办理备案手续的，统筹支付比例降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造、变造财务账目套取医保基金的，除责令退回外，可处（）的罚款A.违法金额1倍以上2倍以下B.违法金额2倍以上5倍以下C.违法金额3倍以上5倍以下D.违法金额5倍以上10倍以下9.2025年医保目录调整中，“国谈药”续约时新增“简易续约”程序，适用条件为（）A.上一轮谈判价格降幅超过50%B.临床需求明确且无仿制药上市C.年销售金额未超过约定阈值D.适应症未发生任何扩展10.参保人张三因外伤住院，医保经办机构在审核时发现其受伤原因为交通事故且对方全责，正确处理方式为（）A.全额纳入医保支付B.按比例支付C.不予支付D.由工伤保险支付11.2025年职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.配偶在定点药店购买的感冒药品B.本人在民营医院接种的流感疫苗C.父母在定点医疗机构的门诊挂号费D.子女在非定点机构的牙科矫正费用12.某药店为提高销售额，将非医保目录内的保健品标注为“医保可报”，诱导参保人使用个人账户购买，该行为属于（）A.虚假宣传B.盗刷医保卡C.虚构费用D.诱导冒名使用13.DRG分组中，“权重”的核心作用是（）A.反映疾病严重程度B.计算医保支付标准C.区分医院等级D.统计病例数量14.2025年起，医保参保人员跨统筹地区流动就业时，职工医保缴费年限（）A.仅转移个人账户，缴费年限不累计B.个人账户和缴费年限均不转移C.个人账户储存额转移，缴费年限累计计算D.仅累计缴费年限，个人账户重新计算15.参保人李四因癌症需长期使用靶向药“甲磺酸阿美替尼”，该药品已纳入医保目录，其年度限额为20万元，李四当年已使用18万元，再次购药时（）A.全额自费B.按比例报销剩余2万元C.限额内可继续报销D.需重新申请特病资格16.定点医疗机构为完成DRG控费指标，将符合住院指征的患者收治后24小时内办理出院，该行为属于（）A.分解住院B.挂床住院C.过度医疗D.合理诊疗17.2025年医保信息平台全面对接国家医疗保障信息平台，实现的核心功能是（）A.医疗机构收费系统独立运行B.跨省异地就医备案“秒批”C.参保人信息仅在省内共享D.药品价格由医疗机构自主定价18.城乡居民医保参保人连续参保满5年以上的，在统筹地区内二级医院住院报销比例可上浮（）A.2%B.5%C.8%D.10%19.某参保人通过伪造门诊病历和收费票据，骗取医保基金2万元，根据《刑法》相关规定，其行为可能构成（）A.诈骗罪B.盗窃罪C.侵占罪D.挪用资金罪20.2025年医保基金预算管理要求，统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数应保持在（）A.3-5个月B.6-9个月C.9-12个月D.12个月以上二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每小题有2个或2个以上正确选项，错选、漏选均不得分）1.2025年医保政策中，属于“强化基金监管”的措施有（）A.推行“双随机、一公开”检查B.建立医保医师信用评价体系C.允许定点机构自主调整收费项目D.上线医保智能监控子系统2.职工医保参保人发生以下哪些情形，医保基金不予支付（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医的费用C.体育健身、养生保健消费D.因本人吸毒导致的伤害3.关于2025年药品集中带量采购，以下说法正确的是（）A.中选药品价格平均降幅不低于50%B.医疗机构优先使用中选药品C.医保基金按中选价格的80%预付D.未中选药品不得在医院销售4.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括（）A.核验参保人医保凭证B.合理检查、合理治疗C.按规定保存医保相关资料D.向参保人转嫁个人自付费用5.2025年医保电子凭证的应用场景包括（）A.医保挂号B.费用结算C.参保查询D.药店购药6.城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策覆盖范围包括（）A.未达到慢病标准的患者B.已纳入慢病管理的患者C.二级及以上医院门诊D.基层医疗机构门诊7.以下属于医保基金支出范围的有（）A.符合医保目录的住院手术费B.急诊留观发生的医疗费用C.预防性疫苗接种费用D.康复科必要的康复治疗费用8.DRG支付方式改革对医疗机构的影响包括（）A.推动成本控制B.减少过度检查C.可能引发分解住院D.提高医疗服务质量9.参保人办理异地就医备案时，可通过哪些渠道完成（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保科D.微信“国家异地就医备案”小程序10.2025年医保基金监督检查中，“穿透式检查”的重点内容包括（）A.药品耗材“进销存”数据匹配性B.医务人员执业资质C.医保结算数据与财务数据一致性D.参保人户籍信息三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年起，职工医保个人账户可用于支付配偶、父母、子女在定点医疗机构的体检费用。（）2.定点零售药店可以使用医保基金为参保人购买保健品，但需标注“非药品”。（）3.DRG支付方式下，医疗机构收治病例的实际费用低于医保支付标准时，结余部分归医疗机构所有。（）4.参保人因突发疾病在异地急诊住院，无需备案即可享受医保直接结算。（）5.2025年医保目录中，中药饮片的报销范围由省级医保部门自行调整。（）6.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务时，需事先征得参保人同意并签字确认。（）7.医保基金可用于支付参保人在定点医疗机构的美容整形手术费用。（）8.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份医保待遇。（）9.2025年医保智能监控系统可自动识别“挂床住院”“虚记费用”等违规行为。（）10.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准为中选价格，非中选药品的支付标准可高于中选价格。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：2025年3月，某市医保局对A医院开展专项检查时发现：2024年10月-12月，医院内分泌科将“普通门诊诊查费”（医保支付标准5元）串换为“专家门诊诊查费”（医保支付标准20元），涉及参保患者200人次；同时，将未实际发生的“糖化血红蛋白检测”（单次80元）计入医保结算，涉及150人次。经查，上述行为共骗取医保基金1.9万元。问题：1.A医院的行为违反了哪些医保规定？2.医保部门应如何处理？案例2：参保人王女士（职工医保）2025年5月在B药店购药时，药店工作人员推荐其购买“复合维生素片”（非医保目录），并称“可以用医保卡支付，我们帮您换成医保目录内的感冒药登记”。王女士同意后，药店将维生素片费用以“感冒灵颗粒”名义上传医保系统，涉及金额300元。问题：1.B药店和王女士的行为分别属于什么性质？2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？参考答案一、单项选择题1-5：CBCBD6-10：DBBCC11-15：DABCB16-20：ABBAC二、多项选择题1.ABD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABD7.ABD8.ABCD9.ABCD10.AC三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×四、案例分析题案例1参考答案：1.违反规定：（1）串换服务项目：将普通门诊诊查费串换为专家门诊诊查费，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”；（2）虚构医疗服务：虚记未实际发生的糖化血红蛋白检测费用，属于“虚构医药服务项目”套取基金的行为。2.处理措施：（1）责令A医院退回骗取的医保基金1.9万元；（2）处违法金额2倍以上5倍以下罚款（即3.8万元-9.5万元）；（3）对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分；（4）视情节严重程度，暂停相关科室6个月以上1年以下医保结算资格；（5）将违法信息纳入医保信用评价体系，向社会公开。案例2参考答案：1.行为性质：（1）B药店：通过“串换药品”方式虚构医保目录内药品销售记录，属于《条例》第三十八条规定的“串换药品，骗取医保基