2025年医保培训试题(附答案)

2025年医保培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30题，计60分）1.根据2025年国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，统筹地区住院费用DRG/DIP支付占比需达到（）A.50%B.70%C.80%D.90%答案：C2.参保人员在定点零售药店使用医保电子凭证购药时，以下行为符合规定的是（）A.为亲属购买高血压常用药并直接结算B.用个人账户资金购买保健品C.将电子凭证借给朋友使用D.要求药店开具与实际购药不符的发票答案：A3.2025年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，谈判药品的医保支付标准有效期为（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B4.定点医疗机构在医保基金使用中，发现涉嫌骗保行为时，应当（）A.隐瞒不报，内部处理B.立即向医保行政部门报告C.与参保人协商私了D.等待上级部门通知后处理答案：B5.异地就医直接结算中，“先备案、选定点、持卡码”流程中，备案有效期限最短不低于（）A.7天B.15天C.30天D.6个月答案：C6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人重复享受医保待遇的，由医保行政部门责令退回，并处（）罚款A.2倍以下B.2-5倍C.5倍以上D.不予罚款答案：A7.2025年医保药品耗材集中带量采购中，“带量”指的是（）A.医疗机构承诺采购的具体数量B.企业承诺供应的最大数量C.医保基金承诺支付的总量D.市场需求的预估数量答案：A8.参保人员跨年度住院的，医保结算年度划分依据是（）A.入院时间B.出院时间C.费用发生时间D.医院财务年度答案：B9.定点医疗机构开展医保电子病历智能审核，重点审核内容不包括（）A.诊断与用药匹配性B.检查项目必要性C.医护人员资质D.收费项目合规性答案：C10.城乡居民医保参保人员在二级定点医疗机构住院，起付标准为800元，政策范围内报销比例为75%。某患者住院费用15000元，其中政策范围外费用2000元，其需个人自付（）A.2000+（15000-2000-800）×25%=2000+12200×25%=5050元B.（15000-2000）×25%+800=13000×25%+800=4050元C.（15000-800）×25%+2000=14200×25%+2000=5550元D.2000+（15000-800）×25%=2000+3550=5550元答案：A11.医保基金监督检查中，“双随机、一公开”指的是（）A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员、公开检查结果B.随机确定检查时间、随机选择检查方式、公开处理结果C.随机核查参保人员、随机抽查医疗文书、公开违规名单D.随机抽取医疗机构、随机核查医保数据、公开处罚依据答案：A12.2025年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）A.本人在定点医疗机构的门诊费用B.配偶在定点药店购买的感冒药C.父母的城乡居民医保参保费用D.子女的健身俱乐部会员费答案：D13.定点零售药店申请纳入医保协议管理，应当具备的条件不包括（）A.至少有1名执业药师在岗B.营业面积不小于80平方米C.具备医保电子凭证扫码设备D.近3年无重大药品质量事故答案：B14.医保药品目录中“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是（）A.甲类全部纳入报销，乙类先自付一定比例再报销B.甲类仅限三级医院使用，乙类可在基层使用C.甲类由国家统一制定，乙类由省级调整D.甲类为中药，乙类为西药答案：A15.参保人员因外伤住院，医保审核时重点核查的内容是（）A.外伤发生时间是否在参保有效期内B.外伤是否存在第三方责任C.医疗机构是否为三级医院D.住院费用是否超过5000元答案：B16.DRG分组的核心指标是（）A.患者年龄B.住院天数C.主要诊断和手术操作D.医院等级答案：C17.医保基金预算管理中，统筹地区职工医保基金累计结存可支付月数应保持在（）A.3-5个月B.6-9个月C.9-12个月D.12个月以上答案：C18.定点医疗机构发生医保医师被暂停执业的情形时，应当（）A.继续使用该医师的医保编码B.立即向医保经办机构报告并停用编码C.3个工作日内调整系统权限D.待年度考核时统一处理答案：B19.2025年医保智能监控系统新增的重点监控场景是（）A.门诊慢特病重复开药B.高值耗材使用合理性C.互联网医院诊疗行为D.普通门诊统筹报销答案：C20.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户资金处理方式是（）A.一次性提取现金B.自动清零C.随关系转移划转D.留存原参保地答案：C21.医保协议医疗机构应当履行的义务不包括（）A.对医务人员进行医保政策培训B.向参保人提供费用明细清单C.优先使用医保目录外药品D.配合医保部门开展监督检查答案：C22.药品集中带量采购中，中选药品的供应保障责任主体是（）A.医保经办机构B.医疗机构C.生产企业D.配送企业答案：C23.参保人员在急诊抢救后住院治疗的，急诊费用（）A.不予报销B.单独按门诊报销C.并入住院费用报销D.按住院起付线减半报销答案：C24.医保基金使用监督检查中，现场检查应当由（）名以上执法人员共同进行A.1B.2C.3D.5答案：B25.2025年职工医保门诊共济保障机制中，退休人员个人账户划入比例（）A.高于在职职工B.与在职职工相同C.低于在职职工D.由统筹地区自行确定答案：C26.定点医疗机构将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保结算，涉及金额5万元的，医保经办机构可采取的处理措施是（）A.约谈负责人B.暂停医保结算3个月C.处5万元罚款D.解除医保协议答案：B27.参保人员申请门诊慢特病待遇，应当提供的材料不包括（）A.诊断证明B.近期检查报告C.收入证明D.身份证复印件答案：C28.DIP支付方式中，“病组点数”的确定依据是（）A.历史费用数据B.医院等级C.患者年龄D.药品耗材占比答案：A29.医保电子凭证的功能不包括（）A.医保参保查询B.异地就医备案C.商业保险理赔D.医保缴费答案：C30.对恶意骗取医保基金构成犯罪的，应当依法追究（）A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.经济责任答案：C二、多项选择题（每题3分，共10题，计30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年医保工作重点包括（）A.深化支付方式改革B.强化基金监管C.推进医保信息化D.扩大跨省异地就医直接结算范围答案：ABCD2.医保基金不予支付的情形包括（）A.应当由工伤保险支付的B.交通事故中由第三方承担的C.参保人酗酒导致的住院D.在境外就医的答案：ABCD3.定点医疗机构在医保服务中应当遵守的规定有（）A.合理检查、合理用药、合理治疗B.不得分解住院、挂床住院C.不得伪造医疗文书D.优先使用医保目录内药品答案：ABCD4.参保人员异地就医备案的方式包括（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393热线答案：ABCD5.DRG支付方式的特点包括（）A.按病种分组付费B.结余留用、超支不补C.激励医院控制成本D.可能导致轻症患者拒收答案：ABCD6.医保基金监督检查的方式包括（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核答案：ABCD7.职工医保个人账户可用于支付的费用有（）A.本人的体检费用B.配偶的牙科门诊费用C.父母的中药饮片费用D.子女的疫苗接种费用答案：ABCD8.药品集中带量采购的意义包括（）A.降低药品价格B.规范药品流通C.提升医保基金使用效率D.促进医药企业创新答案：ABCD9.定点零售药店医保违规行为包括（）A.串换药品（用保健品换药品）B.虚开发票C.为非定点药店代刷医保卡D.按实际购药金额如实结算答案：ABC10.医保经办机构的职责包括（）A.制定医保政策B.审核医保费用C.签订医保服务协议D.编制医保基金预算答案：BCD三、判断题（每题1分，共10题，计10分。正确填“√”，错误填“×”）1.参保人员可以同时参加职工医保和城乡居民医保，享受双重待遇。（）答案：×（不得重复参保）2.定点医疗机构可以将医保结算系统与其他业务系统数据共享，无需备案。（）答案：×（需向医保经办机构备案）3.医保基金可以用于平衡财政预算。（）答案：×（禁止任何形式挪用）4.参保人员因自杀导致的住院费用，医保基金不予支付。（）答案：√（属于非第三方责任的故意行为）5.药品集中带量采购中选药品必须全部配备使用，不得使用同通用名非中选药品。（）答案：×（可按规定使用，但需优先使用中选药品）6.医保电子凭证具有唯一标识性，仅限本人使用。（）答案：√7.定点医疗机构可以将未通过医保智能审核的费用直接上传结算。（）答案：×（需整改后重新提交）8.跨统筹地区流动就业的参保人员，医保缴费年限可以累计计算。（）答案：√9.医保医师发生违规行为，仅处罚医师本人，不影响所在医疗机构。（）答案：×（需同时追究机构责任）10.参保人员对医保经办机构的处理决定不服，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）答案：√四、案例分析题（共2题，计50分）案例一（25分）：某县人民医院（二级甲等，医保定点医疗机构）2025年3月医保智能监控系统预警显示：呼吸内科月均住院人数同比增加40%，次均住院费用下降15%，检查项目中“胸部CT”使用率达98%（正常水平约60%）。经现场检查发现：①部分患者病历显示“咳嗽3天”即办理住院，实际在院时间不足24小时；②多份CT报告无医师签字，检查时间与患者在院时间不符；③3名患者为同一家庭，诊断均为“上呼吸道感染”，但费用清单中包含“肺炎支原体检测”“C反应蛋白”等非必要检查。问题：1.分析该医院存在的违规行为（10分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关规定，提出处理建议（15分）答案：1.违规行为分析：（1）分解住院/挂床住院：将门诊可治疗的“咳嗽3天”患者收入院，且实际在院时间不足24小时，属于分解住院（5分）；（2）伪造医疗文书：CT报告无医师签字、检查时间与在院时间不符，涉嫌伪造检查记录（3分）；（3）过度检查：上呼吸道感染患者无指征进行肺炎支原体检测等非必要检查（2分）。2.处理建议：（1）追回违规费用：对涉及的挂床住院费用、伪造检查费用、过度检查费用全额追回（5分）；（2）行政处罚：依据《条例》第三十八条，处违规金额2-5倍罚款（5分）；（3）协议处理：暂停呼吸内科医保结算1-3个月，要求医院整改内部审核制度（3分）；（4）人员追责：对相关科室负责人、主治医生进行约谈，扣除医保医师积分，情节严重的暂停医保医师资格（2分）；（5）公开通报：将违规行为在医保信用平台公示，接受社会监督（0分）。案例二（25分）：参保人张某（职工医保）2025年5月因“急性阑尾炎”在市第一医院住院，总费用12000元，其中：①床位费（40元/天×7天=280元）；②检查费（血常规、腹部B超等800元）；③手术费（腹腔镜阑尾切除术3500元）；④药品费（头孢类抗生素1200元、麻醉用药800元）；⑤耗材费（一次性腹腔镜穿刺器2500元）；⑥其他费用（护理、诊疗等2000元）。经审核，床位费超标准（当地医保床位费支付标准30元/天），耗材费中2000元为医保目录外耗材。问题：1.计算张某本次住院医保基金应支付金额（需列出计算步骤）（15分）2.说明超标准床位费和目录外耗材的处理方式（10分）答案：1.医保基金支付计算：（1）核定可报销费用=