2025年医保试题附有答案

2025年医保试题附有答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策要求，职工基本医疗保险个人账户可支付的费用范围不包括以下哪项？A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医疗机构发生的体检费用C.参保人父母在定点医院的门诊挂号费D.参保人子女在私立医院的美容整形费用答案：D（解析：个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用，但美容整形等非基本医疗费用不在支付范围内。）2.2025年起，我国全面推进基本医疗保险省级统筹，其核心目标是？A.统一全省参保人员的个人缴费比例B.实现全省医保基金统收统支和政策统一C.提高省级医保部门对定点机构的审批权限D.取消市县级医保管理机构答案：B（解析：省级统筹的核心是基金统收统支、政策统一、管理服务一体化，而非简单调整缴费比例或取消基层机构。）3.某参保人2025年在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用15万元。该统筹地区起付线为1200元，支付比例为85%，年度最高支付限额为50万元。该参保人需自付的金额为？A.150000×(1-85%)+1200=23700元B.(150000-1200)×(1-85%)+1200=23520元C.(150000-1200)×85%=126180元D.150000×85%-1200=126300元答案：B（解析：医保支付金额=(总费用-起付线)×支付比例，自付金额=总费用-医保支付金额=总费用-(总费用-起付线)×支付比例=(总费用-起付线)×(1-支付比例)+起付线。代入计算得(150000-1200)×15%+1200=23520元。）4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品的评审重点不包括？A.临床价值高的新药B.罕见病治疗药物C.价格昂贵的进口原研药D.重大疾病急需用药答案：C（解析：目录调整坚持“保基本”定位，重点支持临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品，对价格昂贵且可被替代的药品从严把握。）5.某定点医疗机构为增加收入，将不符合住院指征的患者收治入院，并虚记检查项目。这种行为属于以下哪类医保违规行为？A.虚假就医B.虚构医疗服务C.过度诊疗D.串换药品答案：B（解析：虚构医疗服务指未提供真实服务却收费，虚记检查项目属于此类；过度诊疗指提供不必要的服务，与题干“未提供”不符。）6.2025年全面实施的“双通道”药品管理机制中，“双通道”指的是？A.医院门诊和药店购药均能享受医保报销B.住院和门诊两种费用结算通道C.线上和线下购药渠道D.基本医保和大病保险双重保障答案：A（解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等需求，参保人在两个渠道购药均可享受医保报销。）7.参保人小李2025年办理异地就医备案时，以下哪种情形无需提供转诊转院证明？A.因工作调动长期在异地居住B.突发疾病在异地急诊就医C.到北京知名医院治疗疑难病症D.退休后随子女在异地长期生活答案：B（解析：异地急诊就医属于“急诊抢救”情形，可直接备案，无需转诊证明；其他长期异地居住或转诊需按规定提供材料。）8.2025年医保支付方式改革中，DRG（按病种分组付费）的核心是？A.按患者实际发生的医疗费用报销B.按病种确定固定支付标准C.按医生服务数量支付费用D.按医院等级确定支付比例答案：B（解析：DRG付费是将病例按诊断、治疗方式等分组，每组确定统一支付标准，医院超支自担、结余留用，引导合理诊疗。）9.城乡居民基本医疗保险2025年的个人缴费标准较2024年适当提高，主要原因是？A.医保基金出现穿底风险B.医疗成本上升和待遇保障水平提高C.引导居民选择更高档次的保险D.减少财政补贴压力答案：B（解析：缴费标准调整主要基于医疗服务成本上涨、医保待遇（如门诊报销比例、药品目录扩大）提升，需通过个人和财政共同筹资保障基金可持续。）10.某退休职工2025年参加职工医保，其个人账户计入比例政策为？A.按本人上年度月平均工资的2%计入B.按统筹地区当年基本养老金平均水平的2%计入C.按统筹地区上年度职工月平均工资的3%计入D.不再计入个人账户答案：B（解析：2025年职工医保个人账户改革后，退休人员个人账户由统筹基金按定额或统筹地区基本养老金平均水平的一定比例（如2%）计入，不再与本人工资挂钩。）11.2025年医保电子凭证的应用范围不包括？A.定点医院挂号、缴费B.定点药店购药结算C.异地就医备案申请D.商业保险理赔答案：D（解析：医保电子凭证是医保身份识别和结算的唯一标识，用于医保相关服务，商业保险理赔不属于其应用范围。）12.关于2025年医保基金监管的“智能监控”系统，以下表述错误的是？A.可实时抓取医疗机构诊疗数据B.能自动识别“挂床住院”“重复收费”等违规行为C.替代人工审核，完全实现监管自动化D.为监管部门提供预警和线索答案：C（解析：智能监控系统辅助人工审核，不能完全替代，需结合现场检查、大数据分析等手段。）13.参保人老张2025年因患癌症需长期服用靶向药，根据“长处方”政策，其单次处方量最多可延长至？A.2周B.4周C.8周D.12周答案：C（解析：2025年“长处方”政策规定，对于慢性病、老年病等需长期用药的患者，单次处方量可延长至4-12周，癌症等特殊疾病一般不超过8周。）14.2025年起，基本医疗保险参保人员范围不包括？A.在中国境内就业的外籍人员B.无雇工的个体工商户C.已参加城乡居民医保的在校大学生D.服刑期间的人员答案：D（解析：服刑人员在服刑期间暂停基本医保参保资格，释放后可重新参保；其他选项均属于法定参保范围。）15.某药品通过2025年国家医保谈判成功纳入目录，其支付标准的确定方式是？A.按企业申报的最低价格确定B.按市场平均价格的70%确定C.由医保部门与企业协商谈判确定D.按原销售价格直接纳入报销答案：C（解析：医保谈判药品的支付标准由医保部门与企业通过谈判确定，通常低于市场价格，体现“以量换价”。）16.2025年大病保险政策中，以下表述正确的是？A.大病保险起付线为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%B.所有参保人员大病保险支付比例统一为70%C.大病保险资金从基本医保基金中划出，不额外缴费D.大病保险仅覆盖住院费用，不包括门诊特殊病种答案：C（解析：大病保险资金从基本医保基金中列支，参保人无需额外缴费；起付线通常为居民人均可支配收入的50%左右，支付比例按费用分段提高，覆盖住院和门诊特殊病种。）17.定点零售药店申请纳入医保协议管理的必要条件不包括？A.具备药品经营许可证B.配备至少1名执业药师C.经营场所面积不小于100平方米D.建立符合医保要求的信息系统答案：C（解析：医保协议管理重点考察资质、人员、制度、信息系统等，不设定经营场所面积的硬性指标。）18.2025年医保部门对定点医疗机构的考核指标中，不包括以下哪项？A.次均门诊费用增长率B.医保基金使用率C.患者满意度D.医务人员平均工资水平答案：D（解析：考核指标聚焦医疗质量、费用控制、服务效率等，医务人员工资不属于医保协议考核范围。）19.参保人小王2025年中断职工医保缴费3个月后补缴，其医保待遇恢复时间为？A.补缴次月起B.补缴后立即恢复C.补缴满6个月后D.视中断原因而定答案：A（解析：2025年政策规定，职工医保中断缴费3个月内补缴的，补缴次月起恢复待遇；超过3个月的，设3-6个月等待期。）20.2025年医保领域推动“互联网+医疗服务”医保支付，以下哪种情形可纳入报销？A.线上心理咨询服务B.互联网医院开具的常见病电子处方C.第三方平台提供的健康咨询D.线上购买的保健品答案：B（解析：互联网医院为参保人提供的常见病、慢性病复诊等符合规定的线上诊疗服务，其电子处方药品费用可纳入医保支付；心理咨询、健康咨询、保健品不在报销范围。）二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括？A.扩大个人账户使用范围，可支付家人参加城乡居民医保的费用B.提高门诊统筹报销比例，基层医疗机构报销比例不低于70%C.取消职工医保个人账户D.建立健全门诊慢特病保障制度答案：ABD（解析：门诊共济机制保留个人账户，但调整计入办法，扩大使用范围，提高门诊统筹待遇，完善慢特病保障；“取消个人账户”表述错误。）2.以下属于2025年医保基金不予支付的情形有？A.参保人因交通事故受伤，已获得第三方赔偿B.参保人因自杀住院治疗C.参保人在境外就医发生的费用D.参保人因职业病进行的治疗答案：ABC（解析：第三方责任、自杀（无民事行为能力人除外）、境外就医费用不予支付；职业病属于工伤保险或医保支付范围。）3.2025年医保药品目录中的“乙类药品”管理规则包括？A.参保人使用时需先自付一定比例，剩余部分按医保比例报销B.全部费用由医保基金支付C.各省可在国家目录基础上自行调整乙类药品范围D.目录内标注“限某某疾病”的乙类药品，需符合限定条件方可报销答案：AD（解析：乙类药品需先自付部分费用（如10%），剩余按比例报销；国家目录为全国统一，省级无调整权；限定支付范围的药品需符合条件。）4.关于2025年异地就医直接结算，以下表述正确的有？A.所有统筹地区实现住院费用直接结算全覆盖B.普通门诊费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区C.参保人需先备案方可享受直接结算D.急诊就医未备案的，不享受任何医保待遇答案：ABC（解析：2025年目标是住院、普通门诊跨省直接结算全覆盖；急诊未备案的，可按规定享受待遇（如降低报销比例），而非完全不报销。）5.2025年医保支付方式改革重点推进的付费方式包括？A.DRG（按病种分组付费）B.DIP（按病种分值付费）C.按项目付费D.按床日付费答案：ABD（解析：改革目标是逐步减少按项目付费，推广DRG、DIP、按床日、按人头等多元复合支付方式。）6.定点医疗机构在医保服务中应履行的义务包括？A.严格执行医保药品目录、诊疗项目和服务设施标准B.为参保人提供过度检查以提高诊疗准确性C.及时上传医保结算数据至监管系统D.对医保基金使用情况进行内部审计答案：ACD（解析：过度检查属于违规行为；其他选项均为定点机构的法定义务。）7.2025年城乡居民医保参保缴费政策中，以下符合规定的有？A.新生儿出生后90天内参保，自出生之日起享受待遇B.低保对象、特困人员等困难群体享受参保缴费补贴C.参保人可在任意时间办理缴费，全年享受待遇D.大学生参保缴费由学校统一组织，待遇享受期为学年内答案：ABD（解析：居民医保实行年度集中缴费，错过缴费期需补缴并设等待期；其他选项符合政策。）8.2025年医保基金监管的主要手段包括？A.日常巡查B.飞行检查C.智能监控D.社会监督（如举报奖励）答案：ABCD（解析：监管手段包括现场检查（日常巡查、飞行检查）、非现场检查（智能监控）、社会监督等。）9.以下属于2025年医保便民服务举措的有？A.推行“掌上办”“网上办”，参保登记、备案等业务线上办理B.取消所有医保纸质凭证，仅使用电子凭证C.扩大异地就医“一码通”覆盖范围D.在基层医疗机构设置医保服务窗口答案：ACD（解析：电子凭证与实体卡并行使用，未完全取消纸质凭证；其他选项均为便民措施。）10.2025年药品集中带量采购政策的效果包括？A.降低药品价格，减轻患者负担B.减少医药企业利润，抑制创新C.规范医疗行为，减少“大处方”D.优化医保基金支出结构答案：ACD（解析：集采通过“以量换价”降低药价，节约基金用于更需要的领域；规范医生用药，减少不合理使用；优质企业通过规模效应仍可盈利，不抑制创新。）11.参保人享受医保门诊慢特病待遇需满足的条件包括？A.所患疾病属于统筹地区公布的慢特病病种目录B.经定点医疗机构确诊并通过评审C.仅限在三级医院就诊D.按规定办理慢特病待遇资格认定答案：ABD（解析：慢特病待遇可在基层或专科医院享受，不限制三级医院；其他选项为必要条件。）12.2025年职工医保缴费政策中，以下表述正确的有？A.用人单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右B.职工个人缴费率为本人工资收入的2%C.灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保D.退休人员不再缴纳基本医保费答案：ABCD（解析：职工医保缴费由单位和个人共同承担，退休人员满足缴费年限后无需缴费；灵活就业人员可自愿选择参保类型。）13.以下行为属于医保欺诈骗保的有？A.参保人冒用他人医保卡就医B.定点药店将保健品刷成医保药品C.医生为患者开具与病情不符的高价药品D.医院将未实际发生的检查费用录入医保系统答案：ABCD（解析：冒用他人证件、串换药品、过度开药、虚构费用均属于欺诈骗保行为。）14.2025年医保信息化建设的目标包括？A.实现全国医保信息平台统一运行B.推动医保电子凭证全场景应用C.建立跨部门数据共享机制（如与税务、民政部门）D.取消所有手工报销，完全实现线上结算答案：ABC（解析：信息化建设目标是统一平台、电子凭证应用、数据共享，但特殊情形（如异地急诊无卡）仍需手工报销，未完全取消。）15.关于2025年医保待遇清单制度，以下理解正确的有？A.明确基本医保的支付范围和标准，实现全国统一B.地方可自行提高待遇标准以吸引参保人员C.限制过度保障，确保基金可持续D.清单外的待遇政策需逐步清理规范答案：ACD（解析：待遇清单制度要求全国基本统一，地方不得自行突破；限制过度保障，清理违规政策，确保基金安全。）三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人购买商业健康保险的费用。（）答案：√（解析：个人账户使用范围扩大，可支付本人及家人的商业健康保险费（限政府指导的普惠型产品）。）2.参保人在定点零售药店购买的所有药品费用均可由医保基金支付。（）答案：×（解析：仅限医保目录内药品，且符合适应症、限定支付范围等规定。）3.2025年起，基本医疗保险参保人员不得重复参加职工医保和居民医保。（）答案：√（解析：重复参保需清理，每人原则上参加一种基本医保。）4.定点医疗机构因设备故障导致医保结算数据上传延迟，不属于医保违规行为。（）答案：√（解析：非主观故意的技术性问题，经核实后不视为违规。）5.大病保险起付线以上的费用，全部按统一比例报销。（）答案：×（解析：大病保险通常按费用分段提高支付比例，如5万元以下报60%，5-10万元报70%等。）6.参保人异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（解析：异地就医报销比例按参保地政策执行，起付线、目录按就医地标准。）7.2025年医保药品目录中的“甲类药品”需参保人先自付部分费用，剩余由医保报销。（）答案：×（解析：甲类药品全额纳入医保报销范围，无需先自付；乙类药品需先自付。）8.定点医疗机构为完成医保控费指标，限制参保人正常就医的行为属于违规。（）答案：√（解析：控费需合理，限制正常就医损害参保人权益，属于违规。）9.城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，政府补贴标准每年固定不变。（）答案：×（解析：政府补贴标准根据经济发展和基金需求动态调整，2025年较往年有所提高。）10.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，可由基本医保基金先行支付。（）答案：√（解析：见义勇为属于无第三方责任的情形，医保基金可先行支付，后续向责任人追偿。）四、案例分析题（共3题，第1题10分，第2题15分，第3题20分，共45分）案例1：2025年3月，退休职工李奶奶（72岁，居住在A市）因高血压、糖尿病需长期服药。她在A市某三级医院门诊就诊，医生开具了3个月用量的降压药和降糖药（均为医保目录内药品），费用共计800元。李奶奶的职工医保个人账户2025年计入标准为每月120元（已累计结余1500元），A市职工医保门诊统筹起付线为500元，支付比例为70%（退休人员提高5个百分点），年度最高支付限额为2万元。问题：（1）医生为李奶奶开具3个月用量的处方是否符合政策？说明理由。（3分）（2）李奶奶本次门诊费用应如何结算？计算个人需自付的金额。（7分）答案：（1）符合政策。根据2025年“长处方”政策，对于高血压、糖尿病等慢性病患者，经评估后单次处方量可延长至12周（约3个月），以减少患者就诊次数。（2）结算方式：门诊费用优先使用个人账户支付，超出部分由门诊统筹按比例报销。个人账户支付：800元（个人账户结余1500元足够支付）。因未超过门诊统筹起付线（500元），统筹基金不支付。个人自付金额：800元（全部由个人账户支付）。案例2：2025年5月，参保人张先生（35岁，B市职工医保参保人）因突发急性阑尾炎在C市（跨省）某三级医院急诊住院治疗，共发生医疗费用2.8万元，其中符合医保目录的费用为2.5万元。张先生未提前办理异地就医备案，B市职工医保政策：住院起付线1000元，支付比例80%；急诊未备案的，支付比例降低10个百分点。问题：（1）张先生是否可以享受异地就医直接结算？说明理由。（3分）（2）计算张先生本次住院的医保报销金额和个人自付金额。（6分）（3）若张先生后续需在C市继续治疗，应如何办理备案以享受正常报销比例？（6分）答案：（1）可以。根据2025年异地就医政策，急诊抢救人员可享受异地就医直接结算，无需提前备案。（2）报销金额计算：符合目录费用：2.5万元起付线：1000元可报销部分：25000-1000=24000元未备案支付比例：80%-10%=70%医保报销金额：24000×70%=16800元个人自付金额：25000-16800+（28000-25000）=8200+3000=11200元（注：28000元总费用中，3000元为目录外费用，需全额自付）。（3）备案方式：张先生可通过以下渠道办理异地就医备案，备案后享受正常支付比例：①线上渠道：通过国家医保服务平台APP、B市医保局官网或微信公众号，选择“急诊抢救人员”备案类型，填写就医地、医疗机构等信息；②线下