2025年医保相关政策培训考试试题(附答案)

2025年医保相关政策培训考试试题(附答案)（考试时间：120分钟，总分：100分）一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题仅有一个正确选项）1.根据2025年国家医保局《关于深化医保支付方式改革的实施意见》，DRG（按病种分组付费）的核心分组指标是（）。A.患者年龄、住院天数B.主要诊断、主要手术/操作C.医院等级、科室类型D.医疗费用、检查项目数量2.2025年某统筹地区职工医保门诊共济保障政策规定，在职职工个人账户划入比例调整为本人缴费基数的（），退休人员个人账户划入标准为统筹地区上年度基本养老金的（）。A.2%；2.5%B.3%；3.5%C.1.5%；2%D.2.5%；3%3.按照2025年《基本医疗保险用药管理暂行办法》，以下哪类药品可纳入医保目录？（）A.主要起滋补作用的中药饮片B.国家药品监督管理局批准的罕见病治疗新药C.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品D.用于减肥、美容的非治疗性药品4.2025年某地城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额为（），起付标准为（）。A.2000元；100元B.1500元；50元C.3000元；200元D.800元；0元（不设起付线）5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年补充规定，定点医药机构通过“串换药品”方式骗取医保基金的，除追回基金外，还需处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下6.2025年异地就医直接结算政策中，参保人办理“跨省异地长期居住”备案后，备案有效期为（），备案期满后可（）。A.6个月；重新备案B.1年；自动延续C.3个月；申请延长D.长期有效；无需重新备案7.某参保人2025年住院治疗，诊断为“急性心肌梗死”（属于DRG付费病种），住院期间因并发症需转入ICU治疗3天。根据DRG支付规则，ICU费用（）。A.单独结算，不纳入DRG组支付范围B.全额由医保基金支付，不计入DRG总额C.包含在DRG组支付标准内，由定点医院承担超支部分D.由参保人个人全额自费8.2025年国家组织药品集中带量采购中选药品的医保支付标准，原则上设定为（）。A.中选价格的80%B.中选价格C.中选价格的120%D.原医保支付标准的50%9.城乡居民医保参保人李某2025年因患恶性肿瘤需门诊放化疗，根据政策，其门诊特殊病种待遇与住院待遇（）。A.合并计算年度最高支付限额B.分别计算年度最高支付限额C.门诊待遇限额为住院限额的50%D.门诊待遇限额单独设定，不与住院关联10.2025年医保智能监控系统重点监控的异常行为不包括（）。A.同一患者30天内重复住院（无合理原因）B.定点药店销售非药品类商品（如日用品）C.门诊处方量超过日均50张且平均费用异常升高D.检查项目阳性率低于行业平均水平20%11.参保人王某（职工医保）2025年发生符合医保政策的住院费用10万元，统筹基金起付线1200元，支付比例85%（超起付线部分），则医保基金应支付（）。A.（100000-1200）×85%=84080元B.100000×85%=85000元C.（100000-1200）×70%=69160元D.100000×70%=70000元12.根据2025年《医保药品目录调整工作方案》，以下哪种情形可优先纳入目录调整？（）A.近5年获得国家科技进步一等奖的创新药B.价格高于同类药品20%的原研药C.适应症仅覆盖少数人群的“小品种”药D.已被纳入国家基本药物目录的仿制药13.定点医疗机构为参保人提供“互联网+”医保服务时，需满足的核心条件是（）。A.医生具有副主任医师以上职称B.患者曾在该机构线下就诊并建立电子病历C.诊疗费用不超过200元/次D.药品配送需使用医保专用物流渠道14.2025年某地职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医院的体检费用C.参保人父母的城乡居民医保参保费D.参保人子女在私立医院的牙科矫正费用15.医保基金总额预算管理中，2025年新增的“风险调节金”主要用于（）。A.弥补定点医疗机构因突发公共卫生事件导致的超支B.提高参保人住院报销比例C.支付罕见病特殊用药费用D.奖励医保基金监管优秀的定点机构二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个或以上正确选项，错选、漏选均不得分）1.2025年医保政策中，以下哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.体育健身、养生保健消费B.应当由工伤保险基金支付的医疗费用C.交通事故中第三方责任方已赔付的医疗费D.符合转诊规定的异地住院费用2.DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.降低参保人个人负担D.扩大医保基金支出规模3.2025年职工医保门诊共济保障覆盖的待遇包括（）。A.普通门诊统筹报销B.门诊慢特病报销C.个人账户家庭共济使用D.门诊中医特色治疗额外补贴4.参保人办理跨省异地就医直接结算时，需满足的条件有（）。A.已按规定参加基本医疗保险并正常缴费B.已在参保地完成异地就医备案C.就医医院为全国异地就医直接结算定点医疗机构D.住院费用需先由个人全额垫付后再报销5.定点医药机构存在以下哪些行为时，将被认定为医保基金使用违规？（）A.为参保人虚开药品，套取个人账户资金B.将不属于医保目录的检查项目串换为目录内项目C.按临床规范为参保人开具合理剂量的慢性病药品D.未核验参保人身份，导致他人冒名使用医保卡6.2025年国家组织高值医用耗材集中带量采购的重点品种包括（）。A.人工关节B.心脏支架C.骨科钢板D.牙科种植体7.城乡居民医保参保人可享受的生育医疗待遇包括（）。A.产前检查费用报销B.顺产或剖宫产住院费用报销C.生育津贴（产假工资）D.流产、引产等计划生育手术费用报销8.医保基金监管“双随机、一公开”检查的内容包括（）。A.定点机构医保药品使用情况B.参保人异地就医备案真实性C.医保经办机构费用审核规范性D.定点机构财务账目与医保结算数据一致性9.2025年医保电子凭证的应用场景包括（）。A.医院挂号、缴费B.药店购药结算C.异地就医备案申请D.医保参保登记10.关于医保药品“双通道”管理，以下说法正确的是（）。A.参保人可选择定点医院或定点药店购买“双通道”药品B.“双通道”药品需执行统一的医保支付标准C.药店需与医保信息系统实时对接，确保费用直接结算D.医院不得限制“双通道”药品的处方流转三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。（）2.参保人因突发疾病在异地急诊住院，未提前备案的，无法享受异地就医直接结算待遇。（）3.DRG付费中，若定点医院实际发生的医疗成本低于DRG组支付标准，结余部分归医院所有；若超过支付标准，超支部分由医保基金全额承担。（）4.2025年医保目录内药品分为甲类、乙类，甲类药品全额纳入医保报销范围，乙类药品需先由个人自付一定比例后再按规定报销。（）5.定点医疗机构为参保人提供超出其诊疗能力的服务（如非眼科科室开展白内障手术），属于超范围执业，可能被认定为医保违规。（）6.城乡居民医保实行年缴费制，参保人未在集中缴费期内缴费的，可在次年3月底前补缴，但需全额缴纳当年保费（含财政补助部分）。（）7.医保智能监控系统通过分析“次均费用”“药占比”“检查检验占比”等指标，可识别过度医疗行为。（）8.参保人因打架斗殴导致的伤害，属于第三方责任，医保基金不予支付。（）9.2025年国家医保谈判药品实行“全国统一支付标准”，各统筹地区不得自行调整。（）10.定点零售药店可通过“刷医保卡”销售保健食品、化妆品等非药品类商品，只要参保人自愿购买。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：异地就医报销争议参保人张某（北京市职工医保参保人），2025年5月因突发急性阑尾炎在上海某三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。住院总费用1.8万元，其中符合医保目录的费用1.5万元。北京市职工医保政策：住院起付线1300元，支付比例85%（本市）；未备案异地就医的，支付比例降低10个百分点（即75%）。问题：1.张某是否可以享受异地就医直接结算？说明理由。2.计算张某需个人负担的费用（需列出计算步骤）。案例2：定点医院违规行为认定2025年7月，某统筹地区医保局对A医院开展飞行检查，发现以下问题：（1）呼吸科医生为10名普通感冒患者开具“注射用头孢哌酮舒巴坦”（抗生素），但病历中无细菌感染指征；（2）将“普通病房床位费”（医保支付标准30元/天）串换为“VIP病房床位费”（实际收费80元/天），涉及15名住院患者，累计多收费用7500元；（3）药房为参保人李某开具12盒“阿卡波糖片”（糖尿病药），但李某诊断为高血压，无糖尿病记录。问题：1.分别指出A医院上述行为属于哪类医保违规行为？2.医保局应对A医院采取哪些处理措施？参考答案一、单项选择题1.B2.A3.B4.D5.B6.D7.C8.B9.A10.B11.A12.A13.B14.D15.A二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABD6.ABCD7.ABD8.ACD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×（急诊未备案可享受，支付比例降低）3.×（超支部分原则上由医院承担）4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×（非药品类商品不得使用医保卡支付）四、案例分析题案例1答案：1.可以享受直接结算。根据2025年异地就医政策，参保人因急诊住院的，可凭急诊证明享受异地就医直接结算，无需提前备案（但支付比例降低）。2.计算步骤：-符合医保目录费用：15000元-起付线：1300元（北京市统一标准，异地就医不调整起付线）-可报销部分：15000-1300=13700元-报销金额：13700×75%（未备案降低10%）=10275元-个人负担：总费用18000元-报销10275元=7725元（或直接计算：起付线1300元+不可报销目录外费用3000元+可报销部分自付13700×25%=1300+3000+3425=7725元）案例2答案：1.违规行为认定：（1）无