2025年医保政策法规考试试卷附答案

2025年医保政策法规考试试卷附答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每小题只有一个正确选项）1.根据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医保基金支出的，除责令退回外，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下2.2025年起，职工医保普通门诊统筹政策中，三级医院起付标准调整为（），年度最高支付限额提高至（）。A.300元；2万元B.400元；3万元C.500元；4万元D.600元；5万元3.关于跨省异地就医直接结算，2025年新规定中，参保人未办理异地就医备案但因急诊住院的，其医保报销比例在参保地同级别医院报销比例基础上（）。A.提高5个百分点B.降低5个百分点C.提高10个百分点D.降低10个百分点4.根据《2025年国家医保药品目录调整工作方案》，以下哪类药品可直接纳入拟新增目录范围？A.2023年1月1日后获批上市的创新药B.2024年1月1日后获批上市的罕见病用药C.2022年1月1日后通过仿制药一致性评价的药品D.2025年1月1日后纳入国家基本药物目录的药品5.2025年实施的DRG支付方式改革中，医保经办机构与定点医疗机构的清算周期调整为（）。A.月度预结算、年度总清算B.季度预结算、年度总清算C.半年预结算、年度总清算D.年度预结算、两年总清算6.参保人李某2025年因患癌症在定点医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用30万元。已知当地职工医保住院起付线为800元，报销比例为90%（分段累加后），年度最高支付限额为50万元。李某需个人自付的费用为（）。A.30080元B.30800元C.38000元D.40080元7.2025年《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞行检查组应当在检查结束后（）个工作日内形成检查报告。A.5B.10C.15D.208.关于医保电子凭证的使用，以下表述正确的是（）。A.仅可在参保地定点医药机构使用B.支持全国范围内跨区域、跨机构使用C.需与实体医保卡绑定后才能使用D.仅限本人在门诊就医时使用9.2025年长期护理保险试点城市中，失能等级评估结果有效期为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年10.定点零售药店违反医保协议约定，通过“串换药品”方式将非医保药品按医保药品结算的，医保经办机构可采取的最严厉措施是（）。A.暂停医保结算3个月B.终止医保服务协议C.处5万元以下罚款D.向社会公开曝光11.根据《2025年医保个人账户管理办法》，职工医保个人账户可用于支付（）。A.配偶的健身卡费用B.父母的门诊挂号费（符合医保目录）C.子女的商业医疗保险费D.本人的美容整形手术费12.2025年药品集中带量采购中，中选药品在医疗机构的采购量不得低于同通用名药品采购量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%13.参保人王某2025年通过虚构异地就医票据骗取医保基金2万元，经核查属实后，除追回基金外，还应处（）的罚款。A.2万元以上4万元以下B.4万元以上10万元以下C.6万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下14.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保基金累计结存可支付月数应保持在（）个月以上。A.3B.6C.9D.1215.关于医保谈判药品“双通道”管理，以下说法错误的是（）。A.参保患者可通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道购买谈判药品B.药店需与医保经办机构签订补充协议，承诺执行医保支付政策C.谈判药品在药店的医保支付标准不得高于医院采购价格D.患者在药店购买谈判药品不设起付线，直接按住院报销比例结算16.2025年《医疗保障行政处罚程序规定》明确，对个人作出（）以上罚款的行政处罚决定前，应当告知当事人有要求听证的权利。A.1万元B.2万元C.3万元D.5万元17.某定点医院将“普通病房床位费”按“重症监护病房床位费”收费，涉及医保基金5万元。根据规定，该行为属于（）。A.过度诊疗B.虚记费用C.串换项目D.诱导住院18.2025年城乡居民医保参保缴费期为（），逾期未缴费的原则上不允许补缴。A.2024年9月1日至2024年12月31日B.2025年1月1日至2025年3月31日C.2024年10月1日至2025年2月28日D.2025年4月1日至2025年6月30日19.关于医保基金监督举报奖励，2025年新规定中，对查证属实的举报，最高奖励金额为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元20.2025年医保信息化建设要求，所有定点医药机构必须接入（），实现医保数据实时传输。A.国家医疗保障信息平台B.省级政务服务网C.医院内部HIS系统D.商业保险结算平台二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每小题有2个或2个以上正确选项，错选、漏选均不得分）1.2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》新增的禁止行为包括（）。A.定点医药机构重复收费、超标准收费B.参保人将本人医保凭证出租给他人使用C.医保经办机构未按时足额拨付医保基金D.医疗机构为非定点医药机构提供医保结算2.关于2025年职工医保个人账户改革，以下表述正确的是（）。A.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入C.退休人员个人账户按2024年本人基本养老金的2%定额划入D.个人账户可用于支付参保人及其配偶、父母、子女的医保目录内自费药品费用3.跨省异地就医直接结算覆盖的费用范围包括（）。A.住院医疗费用B.普通门诊医疗费用C.门诊慢特病医疗费用D.药店购药费用4.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗体系建设D.提高医保基金使用绩效5.以下属于欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.医院为未住院患者虚构住院记录并申报医保B.参保人利用他人医保卡冒名就医C.药店将保健品标注为医保药品编码销售D.医生为患者开具超过治疗需要的检查项目6.2025年医保药品目录调整中，以下情形可被直接调出目录的有（）。A.药品被药品监管部门撤销批准证明文件B.药品说明书中明确标注“孕妇禁用”C.药品在医保支付期间出现严重不良反应D.药品生产企业被列入严重违法失信名单7.长期护理保险试点中，保障对象需满足的条件包括（）。A.参加职工医保或居民医保B.经评估达到一定失能等级C.年龄在60周岁以上D.已连续缴费满2年8.关于医保基金预算管理，以下说法正确的是（）。A.实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则B.统筹地区需编制基金收支预算和风险预警预案C.基金预算不得随意调整，确需调整的需报同级人大常委会批准D.基金预算执行情况需向社会公开9.定点医药机构签订医保服务协议的基本条件包括（）。A.取得《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》B.遵守医保、医疗、药品相关法律法规C.具备必要的医保管理机构和人员D.信息系统能够与医保信息平台对接10.2025年医保电子凭证的应用场景包括（）。A.挂号、就诊、取药B.医保缴费、查询C.异地就医备案D.家庭共济账户管理三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年起，城乡居民医保和职工医保参保人员均可享受普通门诊统筹待遇。（）2.定点医疗机构可以将本机构的医保结算系统接口提供给其他未签约机构使用。（）3.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）4.药品集中带量采购中选药品的医保支付标准按中选价格确定，非中选同通用名药品支付标准不高于中选价格。（）5.医保经办机构可以向定点医药机构收取一定比例的保证金，用于抵扣违约费用。（）6.参保人去世后，其医保个人账户余额可由继承人依法继承。（）7.医疗机构为提高收入，将门诊患者转为住院治疗的行为属于“诱导住院”，属于医保违规。（）8.2025年医保基金飞行检查可采取“双随机一公开”方式确定检查对象。（）9.参保人通过医保电子凭证办理异地就医备案后，无需再提供其他证明材料。（）10.定点零售药店可以使用医保基金销售医疗器械（如血压计）。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例一：2025年3月，某市医保局对A医院开展专项检查时发现，2024年1月至2024年12月期间，A医院存在以下行为：（1）将“静脉注射”（医保编码123）串换为“静脉高营养治疗”（医保编码456），涉及医保基金15万元；（2）为10名未实际住院的患者虚构《住院病历》，申报医保住院费用20万元；（3）医生张某为患者李某开具10盒治疗高血压的药品（实际只需2盒），涉及医保基金3万元。问题：1.A医院的上述行为分别属于哪类医保违规行为？2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？案例二：参保人王某（职工医保参保人）2025年5月持其母亲的医保卡到B药店购买糖尿病药品，药店工作人员明知医保卡为冒用，仍为其结算，涉及医保基金800元。后经群众举报，医保部门查实该行为。问题：1.王某和B药店的行为是否构成违法？2.分别应承担什么法律责任？参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.B5.A6.A7.C8.B9.B10.B11.B12.D13.A14.B15.D16.A17.C18.A19.D20.A二、多项选择题1.ABCD2.BCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.AD7.AB8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.×四、案例分析题案例一答案：1.（1）串换项目；（2）虚构医药服务、伪造医疗文书；（3）过度开药（或超量开药）。2.处理措施：（1）责令A医院退回骗取的医保基金（15+20+3=38万元）；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（76万元至190万元）；（3）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；（4）责令A医院暂停相关责任科室6个月以上1年以下医保结算；（5）将A医院的违法信息纳入信用