2025年医保政策法规考试题库道含完整答案(历年真题)

2025年医保政策法规考试题库道含完整答案(历年练习题)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，以下哪种药品可纳入医保支付范围？A.主要起滋补作用的中药饮片B.国家免疫规划疫苗C.由工伤保险基金支付的药品D.经谈判准入的创新药答案：D解析：《药品目录》明确排除滋补类中药饮片（A）、公共卫生负担的疫苗（B）、工伤保险已覆盖药品（C），经谈判准入的创新药（D）属于医保支付范围。2.某企业职工2024年1月中断职工医保缴费，2月重新参保并补缴中断费用，其医保待遇恢复时间为？A.补缴到账当月B.补缴到账次月C.补缴到账后第3个月D.需等待6个月观察期答案：B解析：根据《医疗保障参保暂行办法》，中断缴费3个月内补缴的，待遇从补缴到账次月起恢复；超过3个月补缴的设等待期，本题中断未超3个月，故选B。3.城乡居民医保参保人在统筹区内二级医院住院，起付标准为800元，政策范围内费用15000元，报销比例70%，则其需自付金额为？A.800+（15000-800）×30%=5060元B.（15000-800）×30%=4260元C.800+15000×30%=5300元D.15000×30%=4500元答案：A解析：住院报销计算公式为：自付金额=起付线+（政策范围内费用-起付线）×（1-报销比例），代入数据得800+（15000-800）×30%=5060元。4.以下不属于医疗保障基金使用监督检查方式的是？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.患者满意度调查答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定监督检查方式包括日常巡查、专项检查、飞行检查等，患者满意度调查不属于法定检查方式。5.参保人申请异地就医直接结算，需先完成的手续是？A.选择就医地3家定点医院B.备案就医地和就医类型C.预缴10%押金D.提供单位证明答案：B解析：根据《关于做好2024年跨省异地就医直接结算工作的通知》，异地就医直接结算实行“先备案、选定点、持码卡就医”，核心是完成备案（B）。6.职工医保个人账户可用于支付的费用是？A.购买商业健康保险B.配偶在定点药店购买感冒药C.本人美容整形费用D.父母在非定点医院的体检费答案：B解析：2023年个人账户改革后，允许家庭成员（配偶、父母、子女）在定点医药机构购买药品、医疗器械等（B）；商业保险（A）、非医疗费用（C、D）不可用。7.某定点医疗机构将不属于医保支付范围的牙科美容项目串换为补牙项目申报医保基金，该行为属于？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书C.串换药品、诊疗项目D.虚记费用答案：C解析：串换行为指将不可报销项目伪造成可报销项目，符合题干描述（C）。8.城乡居民医保参保人连续缴费满5年以上，其住院报销比例可提高的幅度是？A.不超过5个百分点B.不超过10个百分点C.不超过15个百分点D.无统一提高标准答案：A解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确，连续缴费年限与待遇挂钩的，提高幅度不超过5个百分点（A）。9.医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是？A.甲类全部由医保支付，乙类需先自付一定比例B.甲类仅限三级医院使用，乙类不限C.甲类为国产药，乙类为进口药D.甲类价格更高，乙类价格更低答案：A解析：甲类药品全额纳入医保报销基数，乙类药品需先由参保人自付一定比例（如10%），剩余部分再按比例报销（A）。10.医疗保障行政部门对举报欺诈骗保行为的个人，最高奖励金额为？A.1万元B.5万元C.10万元D.涉案金额的10%（最高20万元）答案：D解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，奖励金额按涉案金额的2%-5%计算，最高不超过20万元（D）。11.参保人因交通事故受伤住院，经公安部门认定对方负全责，其住院费用应如何处理？A.由医保基金全额支付B.由医保基金先行支付，再向第三方追偿C.由第三方承担，医保基金不予支付D.由医保基金支付50%，第三方支付50%答案：C解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医保基金支付范围（C）。12.职工医保统筹基金的起付标准原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的？A.5%-10%B.10%-15%C.15%-20%D.20%-25%答案：A解析：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，起付标准原则上为统筹地区上年度职工年平均工资的10%左右（A）。13.定点零售药店申请纳入医保协议管理，需满足的条件不包括？A.取得《药品经营许可证》B.至少有1名执业药师在岗C.营业面积不小于100平方米D.建立药品信息管理系统答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，药店需具备合法资质、执业药师配备、信息系统等，未对营业面积作统一要求（C）。14.参保人在医保电子凭证激活后，可通过以下哪种方式使用？A.出示身份证B.扫描医保电子凭证二维码C.提供医保卡卡号D.发送短信验证答案：B解析：医保电子凭证通过二维码、条形码等方式实现“一码通”，扫码即可完成医保结算（B）。15.医疗保障基金预算遵循的原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、确保待遇、不设结余C.收支分离、财政兜底、按需分配D.统筹调剂、全国统一、公平优先答案：A解析：《社会保险基金财务制度》规定，医保基金预算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则（A）。16.参保人因患癌症需长期门诊治疗，其门诊特殊病种待遇申请应向哪个部门提出？A.定点医疗机构B.参保地医保经办机构C.省级医保局D.社区居委会答案：B解析：门诊特殊病种实行“申请-审核-备案”流程，需向参保地医保经办机构提交材料（B）。17.以下哪种情形不属于医保基金不予支付的范围？A.参保人醉酒后摔伤住院B.因见义勇为受伤产生的医疗费用C.在国外发生的医疗费用D.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用答案：B解析：见义勇为属于社会鼓励行为，其医疗费用可由医保基金支付（B）；醉酒（A）、境外就医（C）、公共卫生项目（D）均不予支付。18.职工医保缴费基数的上下限分别为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的？A.60%-300%B.50%-200%C.70%-350%D.80%-400%答案：A解析：《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》明确，缴费基数下限为平均工资的60%，上限为300%（A）。19.定点医疗机构通过虚列住院天数套取医保基金，医保行政部门可对其处骗取金额的几倍罚款？A.1-2倍B.2-5倍C.5-10倍D.10倍以上答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定，骗取基金的，处骗取金额2-5倍罚款（B）。20.城乡居民医保财政补助标准2024年不低于每人每年？A.580元B.610元C.640元D.670元答案：C解析：2024年《政府工作报告》明确，居民医保财政补助标准提高30元，达到每人每年640元（C）。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于职工基本医疗保险参保范围的有？A.企业在职职工B.灵活就业人员C.退休后按月领取养老金的人员D.在校大学生答案：ABC解析：职工医保覆盖企业职工、灵活就业人员及退休人员（ABC）；在校大学生参加城乡居民医保（D）。2.医疗保障基金的组成包括？A.职工医保统筹基金B.职工医保个人账户C.城乡居民医保基金D.大病保险基金答案：ABCD解析：医保基金包括职工统筹基金、个人账户、居民医保基金及大病保险基金（ABCD）。3.定点医药机构不得出现的行为有？A.诱导参保人重复住院B.按实际诊疗情况开具处方C.伪造患者签名的病历D.合理控制药占比答案：AC解析：诱导重复住院（A）、伪造病历（C）属于欺诈骗保行为；规范开方（B）、控制药占比（D）是合理管理措施。4.参保人申请医保关系转移接续时，需转移的内容包括？A.个人账户余额B.缴费年限C.统筹基金结余D.既往病史记录答案：AB解析：转移接续时，个人账户余额可划转，缴费年限累计计算（AB）；统筹基金不转移（C），病史记录不属转移范围（D）。5.城乡居民医保的筹资方式包括？A.个人缴费B.财政补助C.集体补助D.社会捐赠答案：ABCD解析：居民医保筹资以个人缴费和财政补助为主，鼓励集体、社会资助（ABCD）。6.以下属于医保基金监督检查中“双随机、一公开”内容的有？A.随机抽取检查对象B.随机选派检查人员C.随机确定检查时间D.公开检查结果答案：ABD解析：“双随机、一公开”指随机抽对象、随机抽人员、公开结果（ABD）。7.参保人享受医保门诊慢特病待遇需满足的条件包括？A.确诊为规定的慢特病病种B.在定点医疗机构就诊C.按规定办理备案手续D.年度内未发生住院费用答案：ABC解析：需确诊病种（A）、定点就医（B）、完成备案（C）；是否住院不影响门诊待遇（D）。8.以下情形中，医保经办机构可与定点医药机构解除医保服务协议的有？A.累计2次被约谈仍不整改B.发生重大医疗事故C.连续3个月未按时上传结算数据D.年度考核合格答案：ABC解析：协议解除情形包括多次违规、重大事故、数据异常等（ABC）；考核合格不解除（D）。9.医保药品目录调整的原则包括？A.保基本B.可持续C.动态调整D.中西医并重答案：ABCD解析：目录调整遵循保基本、可持续、动态调整、中西医并重等原则（ABCD）。10.参保人对医保经办机构作出的不予支付决定不服，可采取的救济途径有？A.申请行政复议B.提起行政诉讼C.向纪检部门举报D.与经办机构协商答案：ABD解析：救济途径包括协商、行政复议、行政诉讼（ABD）；纪检举报针对违纪行为（C）。三、判断题（每题2分，共20分）1.职工医保缴费由用人单位和职工共同承担，灵活就业人员需全额缴纳。（）答案：√解析：灵活就业人员按统筹地区规定的缴费基数和比例全额缴费，正确。2.参保人在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×解析：急诊、抢救等特殊情况下在非定点机构发生的费用可按规定报销，错误。3.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可同时使用。（）答案：√解析：电子凭证与实体卡并行使用，效力一致，正确。4.定点医疗机构为提高收入，可将医保目录外药品替换为目录内药品并加收差价。（）答案：×解析：串换药品属于欺诈骗保行为，禁止实施，错误。5.城乡居民医保实行个人（家庭）账户的，应于2025年底前取消。（）答案：√解析：国家要求逐步取消居民医保个人账户，2025年底前完成，正确。6.参保人因工受伤的医疗费用，可先由医保基金支付，再向工伤保险基金追偿。（）答案：×解析：工伤费用由工伤保险支付，医保基金不予支付，错误。7.医保基金可用于购买商业保险作为补充保障。（）答案：×解析：医保基金专款专用，不得用于商业保险，错误。8.定点零售药店可以使用医保个人账户销售保健食品。（）答案：×解析：个人账户仅限购买药品、医疗器械等医疗用品，保健食品不可用，错误。9.参保人异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊，无需重复备案。（）答案：√解析：备案长期有效，支持多次就医，正确。10.医疗保障行政部门实施检查时，被检查对象有权要求检查人员出示执法证件。（）答案：√解析：执法需出示证件，被检查对象有权监督，正确。四、案例分析题（每题10分，共10分）案例：2024年3月，某市医保局在专项检查中发现，某二级医院存在以下问题：①将普通病房床位费（30元/天）按特需病房（100元/天）申报，涉及120例患者，多报基金1.68万元；②无指征为患者开具“注射用白蛋白”（医保乙类药品），涉及费用5万元；③伪造10份出院记录，虚构住院患者10人，骗取基金8万元。问题：1.该医院的行为分别属于哪种欺诈骗保类型？2.医保行政部门应如何处理？答案：1.行为定性：①属于“虚记费用”（将普通床位费高套为特需