2025年医保政策考试测试题含答案

2025年医保政策考试测试题含答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险强制参保范围？A.城镇私营企业在职职工B.灵活就业人员（选择参加职工医保）C.无雇工的个体工商户（已参加城乡居民医保）D.在校大学生（已参加户籍地居民医保）答案：D（解析：2025年政策明确，在校学生应在学籍地参加居民医保，户籍地参保不可重复享受待遇，故不属于强制参保范围。）2.2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2024年提高30元，达到（）。A.610元B.630元C.650元D.670元答案：A（解析：根据2025年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》，财政补助标准为每人每年610元。）3.某退休职工在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用12万元，其中起付线为1500元，政策范围内报销比例为85%。若该职工未参加大病保险，其需个人自付费用为（）。A.120000×(1-85%)+1500=19500元B.(120000-1500)×(1-85%)+1500=19275元C.120000×85%-1500=100500元D.(120000-1500)×85%=100575元答案：B（解析：报销金额=(总费用-起付线)×报销比例，自付费用=总费用-报销金额=总费用-(总费用-起付线)×报销比例=(120000-1500)×(1-85%)+1500=19275元。）4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括（）。A.近5年获批的创新药B.通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品C.纳入国家重大疾病防治目录的罕见病用药D.临床价值不高但价格昂贵的“神药”答案：D（解析：2025年目录调整强调“保基本、强临床”，临床价值不高的药品被严格限制纳入。）5.关于2025年医保支付方式改革，下列表述正确的是（）。A.全面推行按项目付费为主的支付方式B.DRG（疾病诊断相关分组）支付仅适用于三级医院C.DIP（病种分值）支付覆盖所有统筹地区住院病例的70%以上D.门诊费用支付方式改革暂停推进答案：C（解析：2025年目标为DIP支付覆盖70%以上住院病例，DRG/DIP成为住院支付的主要方式，门诊推行按人头、按病种等支付。）6.某参保人在异地就医前未办理备案手续，根据2025年异地就医政策，其住院费用报销比例将（）。A.提高5个百分点B.降低10个百分点C.与备案人员一致D.不予报销答案：B（解析：未备案人员报销比例在备案基础上降低10%，引导规范备案。）7.2025年职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人在定点医院的体检费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.父母在非定点医疗机构的门诊费用答案：D（解析：个人账户仅限支付定点医药机构的合规费用，非定点机构费用不可用。）8.2025年长期护理保险（长护险）试点中，失能等级评估的主要依据是（）。A.参保人年龄B.《日常生活活动能力评定量表（ADL）》C.家庭经济状况D.医疗费用支出水平答案：B（解析：2025年长护险评估统一使用ADL量表，评估失能等级。）9.下列哪项行为不属于2025年医保基金监管重点打击的“骗保”行为？A.定点药店串换药品（将非医保药品换成医保药品）B.参保人使用他人医保卡购买高血压药C.医疗机构虚记多记诊疗项目D.参保人因紧急情况借用他人医保卡住院答案：B（解析：家庭共济政策允许个人账户用于配偶、父母、子女的合规医疗费用，正常购药不属于骗保；借用他人医保卡住院属骗保。）10.2025年城乡居民医保门诊统筹政策中，年度最高支付限额原则上不低于（）。A.500元B.1000元C.1500元D.2000元答案：B（解析：2025年政策要求居民门诊统筹年度限额不低于1000元，部分地区可更高。）11.某癌症患者需使用医保谈判药品“阿美替尼”，根据2025年政策，该药品的支付标准（）。A.由医疗机构自行定价B.按“全国统一谈判价格”执行C.按省级医保部门备案价格执行D.按医院采购价格加15%利润计算答案：B（解析：国家谈判药品执行全国统一支付标准，确保跨区域公平。）12.2025年医疗救助对象中，“低保边缘家庭成员”的救助起付线标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（解析：政策明确低保边缘家庭成员救助起付线为上年度居民人均可支配收入的10%。）13.关于医保电子凭证，2025年政策规定其不具备的功能是（）。A.医保账户查询B.异地就医备案申请C.商业保险理赔D.定点药店扫码购药答案：C（解析：医保电子凭证仅用于基本医保相关服务，不直接对接商业保险理赔。）14.2025年DRG支付中，“权重”的确定主要依据是（）。A.病例的平均住院日B.病例的医疗风险程度C.病例的实际医疗费用D.病例的临床路径规范度答案：B（解析：DRG权重反映不同病组的资源消耗和风险程度，权重越高，支付标准越高。）15.某药店因违规使用医保基金被暂停医保服务协议，根据2025年政策，暂停期限最长不超过（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C（解析：协议暂停期限一般不超过6个月，严重违规可终止协议。）16.2025年城乡居民大病保险起付线标准为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.70%D.100%答案：B（解析：大病保险起付线统一为上年度居民人均可支配收入的50%，降低因病致贫风险。）17.参保人申请门诊慢特病待遇，2025年政策要求统筹地区内定点医疗机构出具的诊断证明（）。A.需经省级专家二次审核B.不同医院间互认C.仅在开具医院有效D.需每年重新开具答案：B（解析：2025年推行门诊慢特病资格全省互认，减少重复检查。）18.2025年药品集中带量采购中，中选药品的约定采购量原则上不低于医疗机构上年度实际使用量的（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：集采约定采购量为上年度实际使用量的70%，确保中选药品市场份额。）19.某灵活就业人员选择参加职工医保，2025年其缴费基数下限为统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）。A.40%B.60%C.80%D.100%答案：B（解析：灵活就业人员缴费基数下限为社平工资的60%，与职工一致。）20.2025年医保信息平台“跨省异地就医备案”模块新增的功能是（）。A.在线提交住院费用报销申请B.实时查询备案进度及结果C.上传诊断证明照片D.选择备案有效期（3个月至1年）答案：D（解析：2025年备案模块支持自主选择有效期，满足长期异地居住需求。）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保扩面的重点人群包括（）。A.新就业形态劳动者（如外卖骑手）B.流动就业人员C.已参加商业保险的高收入群体D.刑满释放人员答案：ABD（解析：参保扩面聚焦未覆盖群体，已参加商业保险不免除基本医保参保义务，但非重点人群。）2.2025年医保支付方式改革的主要目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗机构服务效率C.减少参保人个人负担D.全面取消按项目付费答案：ABC（解析：改革目标为“控费、提效、减负”，按项目付费在门诊等场景仍保留。）3.2025年药品集中带量采购的成效体现在（）。A.中选药品平均降价超50%B.医保基金节约超2000亿元C.医疗机构药品收入占比下降D.患者使用仿制药比例降低答案：ABC（解析：集采推动仿制药使用比例上升，D错误。）4.参保人办理异地就医直接结算需满足的条件包括（）。A.已在参保地完成备案B.就医医院为全国联网定点医疗机构C.医疗费用符合就医地医保目录D.参保状态正常答案：ABD（解析：异地就医费用执行“就医地目录、参保地政策”，C错误。）5.2025年职工医保个人账户改革的内容包括（）。A.单位缴费部分不再划入个人账户B.个人账户可用于配偶、父母、子女的门诊费用C.个人账户计入比例与本人年龄挂钩D.个人账户资金可用于购买商业健康保险答案：ABCD（解析：2025年改革明确单位缴费全部计入统筹基金，个人账户家庭共济，计入比例差异化，允许购买商业保险。）6.2025年长护险试点中，基金支付范围包括（）。A.居家护理的上门服务费B.机构护理的床位费C.失能人员的康复治疗费用D.护理人员的培训费用答案：AB（解析：长护险支付限于基本护理服务，康复治疗、培训费用由其他渠道承担。）7.2025年医保基金监管的主要手段有（）。A.智能监控系统筛查异常数据B.飞行检查（不预先通知的突击检查）C.参保人举报奖励制度D.医疗机构自查自纠答案：ABCD（解析：监管采取“智能+现场+社会+机构”多元手段。）8.2025年城乡居民医保门诊保障覆盖的费用包括（）。A.普通门诊的药品费B.门诊手术的治疗费C.高血压、糖尿病的门诊药费D.健康体检费用答案：AC（解析：门诊保障聚焦常见病、慢性病，手术治疗、体检不属于覆盖范围。）9.2025年对困难群体的医保特殊保障措施包括（）。A.全额资助低保对象参加居民医保B.大病保险起付线降低50%C.医疗救助比例提高至80%以上D.取消基本医保起付线答案：ABC（解析：困难群体起付线降低而非取消，D错误。）10.医保电子凭证的应用场景包括（）。A.医院挂号、就诊B.药店购药结算C.医保关系转移接续D.异地就医备案申请答案：ABCD（解析：电子凭证覆盖医保全流程服务。）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.2025年基本医疗保险参保率需稳定在95%以上。（）答案：√（解析：政策明确参保率目标为95%。）2.城乡居民医保个人缴费标准与职工医保缴费基数挂钩，每年同步调整。（）答案：×（解析：居民医保个人缴费与财政补助联动调整，与职工缴费基数无关。）3.DRG支付下，医疗机构收治疑难重症病例的收益可能高于普通病例。（）答案：√（解析：疑难重症对应高权重病组，支付标准更高。）4.2025年集采药品中，原研药未中选的，医疗机构可继续按原价格采购使用。（）答案：×（解析：未中选药品需在采购金额不超过约定比例的前提下，以不高于中选价采购。）5.异地急诊就医未备案的，可事后补办备案，按备案人员比例报销。（）答案：√（解析：急诊未备案可补办，享受同等待遇。）6.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承、取现。（）答案：×（解析：个人账户资金仅限用于医疗保障相关支出，不可取现。）7.长护险基金由职工医保统筹基金、单位和个人缴费共同筹集。（）答案：√（解析：试点地区多采取“医保统筹基金划拨+单位/个人缴费”模式。）8.定点医疗机构通过“分解住院”套取医保基金的，将面临暂停协议或罚款。（）答案：√（解析：分解住院属违规行为，需承担法律责任。）9.2025年门诊慢特病资格认定结果在省内不同统筹地区互认。（）答案：√（解析：政策推动资格全省互认，减少重复认定。）10.医保电子凭证与实体卡绑定，一人仅能拥有一个电子凭证。（）答案：√（解析：电子凭证具有唯一性，与身份证号绑定。）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：张某，65岁，退休职工（参加北京市职工医保），2025年7月因冠心病在广州市某三级甲等医院住院治疗，总费用18万元，其中符合医保目录的费用15万元（含乙类药品1万元，乙类药品个人先行自付比例为10%）。北京市职工医保政策：三级医院住院起付线1300元，报销比例85%；大病保险起付线3.8万元，支付比例60%（10万元以下部分）、70%（10万元以上部分）。张某已办理异地就医备案。问题：计算张某本次住院需个人自付的总费用（需列出计算步骤）。答案：1.基本医保报销部分：-乙类药品个人先行自付：10000×10%=1000元-政策范围内可报销费用：150000-1000=149000元-起付线1300元需自付-基本医保报销金额：(149000-1300)×85%=147700×85%=125545元-基本医保自付部分：149000-125545+1000（乙类先行自付）+1300（起付线）=23455+1000+1300=25755元2.大病保险报销部分：-大病保险起付线3.8万元，张某自付25755元未超过起付线，大病保险不报销3.个人总自付费用：25755元案例2：李某，40岁，上海市城乡居民医保参保人（2025年居民医保门诊统筹年度限额1200元，报销比例50%，起付线100元）。2025年1-12月，李某在社区卫生服务中心就诊5次，发生符合目录的门诊费用分别为200元、300元、400元、500元、600元。问题：计算李某2025年门诊统筹可报销的总金额及个人自付金额。答案：1.每次就诊可报销费用：-第1次：200-100=100元（起付线内100元自付），报销100×50%=50元，自付150元-第2次：300元（累计起付线已过），报销300×50%=150元，自付150元-第3次：400元，报销400×50%=200元，自付200元-第4次：500元，报销500×50%=250元，自付250元-第5次：600元，已报销金额累计50+150+200+250=650元，剩余限额1200-650=550元，故第5次报销550元（600×50%=300元，但限额剩余550元足够，实际报销300元）注：年度限额为1200元，前四次报销650元，第五次最多可报销1200-650=550元，但600元的50%为300元，未超剩余限额，故报销300元。2.总报销金额：50+150+200+250+300=950元3.个人自付金额：总费用（200+300+400+500+600）-报销金额=2000-950=1050元案例3：某医保定点药店被举报存在“串换药品”行为（将非医保目录的保健品换成医保目录的降压药进行结算）。医保部门调查确认，该药店2025年1-6月通过此方式骗取医保基金8万元。问题：根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理该药店及相关责任人？答案：1.对药店的处理：-责令退回骗取的基金8万元；-处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（8万×2=16万至8万×5=40万）；-暂停医保服务协议6个月；-向社会公开曝光。2.对相关责任人的处理：-直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处1万元以上5万元以下罚款；-构成犯罪的，依法追究刑事责任（若8万元达到刑事立案标准）。五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年医保支付方式改革的核心内容。答案：2025年支付方式改革以“DRG/DIP为主，多元复合”为方向：-住院费用：全面推行DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值）支付，覆盖70%以上住院病例，引导医疗机构控制成本、提升效率；-门诊费用：推行按人头付费（适用于基层签约服务）、按病种付费（适用于门诊手术等），探索中医优势病种支付；-长期护理：结合长护险试点，推行按护理等级、服务时间等支付；-强化监督：建立支付标准动态调整机制，与医疗服务质量、成本控制挂钩，避免“重数量轻质量”。2.说明2025年药品集中带量采购对参保人、医疗机构和医保基金的影响。答案：-对参保人：中选药品价格大幅下降（平均降幅超50%），个人自付费用减少；仿制药质量提升，可及性增强；-对医疗机构：药品收入占比下降，推动“以药养医”向“以技养医”转型；需优先使用中选药品，规范用药行为；-对医保基金：通过量价挂钩降低采购成本，节