2025年医保政策培训考试试题(附答案)

2025年医保政策培训考试试题(附答案)一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.根据2025年医保跨省异地就医直接结算政策，参保人办理“长期异地居住”备案后，备案有效期为（）。A.6个月B.12个月C.18个月D.24个月2.2025年新版国家医保药品目录调整中，以下哪类药品不纳入常规准入范围？（）A.国家基本药物B.临床急需的儿童用药C.疗效不明确的辅助用药D.重大疾病治疗的创新药3.某统筹地区实施DRG支付方式改革，某病例入组权重为1.2，该地区基础费率为1.5万元/权重，该病例的医保支付标准为（）。A.1.8万元B.2.0万元C.2.2万元D.2.5万元4.2025年职工医保个人账户改革后，退休人员个人账户计入标准原则上按（）。A.本人上年度月平均工资的2%B.统筹地区当年基本养老金平均水平的2%C.统筹地区上年度职工月平均工资的2%D.本人退休前最后一次缴费基数的2%5.关于长期护理保险（长护险），以下表述正确的是（）。A.长护险覆盖范围仅包括失能老年人B.评估等级为“重度失能”的参保人可享受全额护理补贴C.长护险资金由医保基金全额承担D.居家护理和机构护理的待遇标准可差异化设置6.2025年医保电子凭证推广应用中，参保人通过医保电子凭证可实现的功能不包括（）。A.线上查询医保缴费记录B.异地就医备案申请C.购买非医保目录药品D.定点医疗机构挂号7.某定点零售药店将医保目录外的保健品串换为目录内的降压药进行医保结算，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门对该行为的处罚不包括（）。A.责令退回违法使用的医保基金B.处违法金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停医保服务协议6个月D.吊销《药品经营许可证》8.2025年城乡居民医保参保缴费政策中，以下哪类人员不属于资助参保对象？（）A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.灵活就业的在职职工D.返贫致贫人口9.关于“双通道”药品管理政策，以下表述错误的是（）。A.“双通道”指定点医疗机构和定点零售药店两个渠道B.谈判药品和部分慢性病用药纳入“双通道”管理C.参保人在药店购买“双通道”药品可享受与医院相同的报销政策D.药店无需与医保部门签订补充协议即可销售“双通道”药品10.2025年医保支付方式改革中，对基层医疗机构实行的“总额付费+特色激励”机制，重点激励的服务内容是（）。A.住院服务量增长B.门诊次均费用控制C.家庭医生签约服务质量D.大型检查项目开展率二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年职工医保个人账户可支付的费用包括（）。A.本人在定点药店购买的医保目录内药品费用B.配偶在定点医院的门诊挂号费C.父母参加城乡居民医保的个人缴费D.子女购买的商业健康保险费用2.以下属于2025年医保基金监管“智能监控”重点场景的是（）。A.定点医疗机构重复收费B.参保人冒名使用他人医保凭证C.药店超量售卖医保目录内药品D.医疗机构虚构医疗服务项目3.关于跨省异地就医“先结算后备案”试点政策，以下符合规定的是（）。A.试点仅适用于急诊抢救人员B.参保人需在就医后60天内完成备案C.未备案直接结算的，报销比例降低10%D.备案后可在所有统筹地区直接结算4.2025年医保药品目录调整中，“谈判准入”药品的特点包括（）。A.临床价值高但价格昂贵B.通过价格谈判降低支付标准C.纳入目录后直接执行全国统一报销比例D.仅限二级以上医疗机构使用5.长期护理保险试点中，失能等级评估的依据包括（）。A.日常生活活动能力（ADL）B.认知能力C.医疗护理需求D.家庭经济状况6.关于医保“一站式”结算，以下表述正确的是（）。A.参保人在定点医疗机构出院时可同步结算基本医保、大病保险、医疗救助费用B.仅适用于住院费用结算C.需参保人分别到不同窗口办理报销D.简化了参保人报销流程，减少垫资压力7.2025年定点医药机构医保服务协议管理中，以下行为属于“违约行为”的是（）。A.未按规定保管医保结算凭证B.按临床规范为参保人开具超量药品C.拒绝为符合条件的参保人提供医保结算服务D.如实上传参保人就诊信息至医保信息平台8.城乡居民医保“门诊统筹”政策的覆盖范围包括（）。A.普通门诊费用B.门诊慢特病费用C.急诊留观费用D.门诊手术费用9.关于医保基金预算管理，以下说法正确的是（）。A.实行“以收定支、收支平衡、略有结余”原则B.仅对统筹基金进行预算，个人账户不纳入C.预算需考虑参保人数、待遇政策、医疗费用增长等因素D.超支部分由财政全额补贴10.2025年医保信息化建设的重点任务包括（）。A.推广全国统一的医保信息平台B.实现医保电子凭证全场景应用C.建立药品和医用耗材价格监测系统D.限制异地就医数据互联互通三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.参保人因突发疾病在异地急诊就医，无需备案即可直接结算医保费用。（）2.2025年医保目录内药品的“甲类药品”由参保人全额自付，“乙类药品”按比例报销。（）3.DRG支付方式下，医疗机构超支的医疗费用由医保基金全额承担。（）4.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承、取现或用于非医疗支出。（）5.长期护理保险的待遇支付以现金形式发放给参保人家属。（）6.定点零售药店销售医保目录外药品时，不得使用医保个人账户支付。（）7.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可享受双重报销待遇。（）8.“双通道”药品在药店的销售价格不得高于医院采购价格。（）9.医保行政部门开展监督检查时，被检查对象需配合提供相关资料，不得拒绝。（）10.2025年城乡居民医保个人缴费标准不得高于国家规定的最低标准。（）四、案例分析题（共4题，每题10分，共40分）案例1：参保人张某（职工医保参保地为A市）2025年5月因子女在B市工作，办理了“长期异地居住”备案（有效期1年）。2025年10月，张某在B市某三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用10万元，其中起付线1500元，政策范围内报销比例为85%。问题：张某本次住院可报销的医保费用是多少？请列出计算过程。案例2：2025年7月，医保部门在检查中发现某定点药店存在以下行为：①将非医保目录的“维生素C片”（每瓶30元）替换为医保目录的“阿司匹林肠溶片”（每瓶25元），涉及100瓶；②为参保人王某刷医保卡购买化妆品，金额500元。问题：该药店的行为属于何种医保违规类型？应如何处理？案例3：某统筹地区2025年职工医保政策调整：在职职工个人账户计入比例为本人缴费基数的2%（单位缴纳的30%划入个人账户）；退休人员个人账户计入标准为统筹地区上年度月均基本养老金的2%（2024年该地区月均基本养老金为4500元）。退休人员李某2025年1月退休，退休前月缴费基数为8000元，2025年2月起享受退休待遇。问题：李某2025年2月的个人账户划入金额是多少？说明依据。案例4：2025年3月，参保人陈某（城乡居民医保参保人）在户籍地C市社区卫生服务中心签约家庭医生，选择“基础包”（医保支付标准80元/年）和“个性化包”（自费项目，50元/年）。签约后，陈某在该中心就诊4次，发生门诊费用共600元（均符合门诊统筹报销范围），该地区居民医保门诊统筹起付线为0，报销比例60%，年度最高支付限额2000元。问题：陈某本次签约及就诊的医保费用如何结算？参考答案一、单项选择题1.B2.C3.A（1.2×1.5=1.8万元）4.B5.D6.C7.D（吊销《药品经营许可证》由药品监管部门实施）8.C9.D（需签订补充协议）10.C二、多项选择题1.ABC（个人账户不得用于购买商业保险）2.ABCD3.AB（试点适用于急诊抢救；未备案报销比例降低10%为部分地区政策，非全国统一；备案后限定备案地直接结算）4.AB（谈判药品报销比例由各统筹地区确定；使用范围不限定医疗机构级别）5.ABC（家庭经济状况不影响失能等级评估）6.AD7.AC（B为合理行为；D为合规行为）8.ABC（门诊手术费用按住院或门诊慢特病政策结算）9.AC（个人账户纳入预算；超支部分由医保基金和医疗机构分担）10.ABC（信息化建设要求强化数据互联互通）三、判断题1.√（急诊抢救无需备案）2.×（甲类药品全额纳入报销，乙类药品先自付一定比例后再报销）3.×（DRG超支部分由医疗机构自行承担）4.×（个人账户不得取现或用于非医疗支出）5.×（待遇以服务形式为主，现金为辅）6.√（目录外药品需自费）7.×（重复参保不可双重报销）8.√（“双通道”药品执行统一价格政策）9.√10.×（个人缴费标准可高于最低标准）四、案例分析题案例1：张某已办理长期异地居住备案，享受与参保地同比例报销。可报销费用=（总费用-起付线）×报销比例=（100000-1500）×85%=98500×85%=83725元。案例2：（1）违规类型：①串换药品（将非目录药品替换为目录药品）；②将医保基金用于非医疗支出（购买化妆品）。（2）处理措施：①责令退回违法使用的医保基金（100瓶×25元+500元=3000元）；②处违法金额2-5倍罚款（6000元-15000元）；③视情