2025年医保政策培训考试预测考点题库真题及答案

2025年医保政策培训考试预测考点题库练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年医保参保长效机制相关规定，下列哪类人员不属于“应参尽参”重点覆盖群体？A.新就业形态劳动者（如外卖骑手）B.持居住证的流动人口C.已参加职工医保的退休人员D.脱贫不稳定户答案：C（已参加职工医保的退休人员已稳定参保，不属于重点覆盖的新增群体；其他选项均为需动态跟踪参保的重点人群。）2.2025年职工医保个人账户改革中，单位缴纳部分划入个人账户的比例统一调整为多少？A.缴费基数的1.5%B.缴费基数的2%C.缴费基数的2.5%D.不再划入个人账户答案：A（根据2025年深化医保改革要求，单位缴费划入个人账户比例由原30%左右逐步调整为不超过缴费基数的1.5%，具体比例由省级统筹地区确定。）3.某参保人2025年因突发疾病在异地急诊住院，未提前办理异地就医备案，其住院费用直接结算的报销比例与备案后相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.降低15个百分点D.不予报销答案：B（2025年异地就医政策明确，未备案但符合急诊条件的，报销比例降低10个百分点；非急诊未备案的，降低15个百分点或不予报销。）4.2025年DRG支付方式改革中，“入组率”指标要求达到：A.80%以上B.85%以上C.90%以上D.95%以上答案：C（根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2023-2025）》，2025年底前，试点城市入组率需达到90%以上，医保基金覆盖率不低于70%。）5.2025年国家医保药品目录调整中，以下哪类药品可优先纳入谈判？A.已上市5年以上的仿制药B.治疗罕见病的“孤儿药”C.临床疗效与现有药品无差异的新药D.价格高于同类药品的进口药答案：B（国家医保局明确，罕见病用药、儿童用药、重大疾病创新药等为优先纳入谈判的重点类别。）6.参保人小王2025年1月中断职工医保缴费，3月重新参保并补缴欠费，其医保待遇恢复时间为：A.补缴到账次月（4月）B.补缴到账当月（3月）C.补缴到账后立即生效D.需等待3个月观察期答案：A（2025年职工医保参保管理规定，中断缴费3个月内补缴的，待遇享受不设等待期，从补缴到账次月起恢复；超过3个月补缴的，设3个月等待期。）7.2025年居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不得低于：A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：B（根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》2025年实施细则，居民医保门诊统筹年度限额不低于800元，职工医保不低于2000元。）8.定点零售药店申请纳入医保协议管理时，需满足至少有几名执业药师在岗？A.1名B.2名C.3名D.无需执业药师答案：A（2025年《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》修订版明确，零售药店需至少1名执业药师注册在岗，营业时间内不得空岗。）9.某医院将“普通病房床位费”串换为“VIP病房床位费”进行医保结算，属于以下哪类违规行为？A.虚构医疗服务B.重复收费C.串换项目D.虚记费用答案：C（串换项目指将医保目录外项目、低价项目串换为目录内高价项目；虚构服务指无实际服务却收费；重复收费指同一项目多次收费；虚记指多记数量或金额。）10.2025年医保基金总额预算管理中，统筹地区可预留不超过当年预算总额的多少比例作为风险调剂金？A.3%B.5%C.8%D.10%答案：B（《基本医疗保险基金预算管理暂行办法》2025年修订版规定，风险调剂金预留比例不超过5%，用于应对突发公共卫生事件等特殊情况。）11.参保人小李在2025年发生的下列医疗费用中，可纳入医保基金支付的是：A.美容整形手术费用B.交通事故中由第三方责任方承担的医疗费C.因自杀导致的急救费用（经认定无第三方责任）D.境外就医产生的住院费答案：C（自杀、自残等无第三方责任的急救费用可纳入支付；美容、第三方责任、境外就医费用均不纳入。）12.2025年医保电子凭证的应用范围不包括：A.医保参保登记B.异地就医备案C.药店购药结算D.商业保险理赔答案：D（医保电子凭证主要用于医保身份识别、就医购药结算、参保查询等，不直接用于商业保险理赔。）13.某定点医院因违规使用医保基金被暂停医保协议6个月，暂停期间：A.可继续为参保人提供医疗服务并正常结算B.可提供服务但不得使用医保结算C.不得开展任何医疗服务D.需整改后重新申请协议答案：B（暂停协议期间，定点机构可继续提供医疗服务，但发生的费用医保基金不予支付，由参保人自费。）14.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的采购量原则上不低于同通用名药品采购量的：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（国家组织药品集采规则明确，中选药品约定采购量为上年度采购量的70%，医疗机构需优先使用。）15.参保人老张2025年患高血压（门诊慢特病），其门诊药品费用年度起付标准为200元，报销比例70%，年度限额3000元。若当年门诊费用累计4000元，可报销金额为：A.（4000-200）×70%=2660元B.（3000-200）×70%=1960元C.3000×70%=2100元D.（4000-200）×70%=2660元，但不超过限额3000元，故2660元答案：D（计算方式为（总费用-起付线）×比例，结果不超过年度限额。本题中（4000-200）×70%=2660元，未超3000元，故全额报销2660元。）16.2025年职工医保生育保险合并实施后，参保男职工未就业配偶的生育医疗费用报销比例为：A.不低于50%B.不低于70%C.与女职工同比例D.不予报销答案：A（合并实施后，男职工未就业配偶可享受生育医疗费用报销，比例不低于50%，但不重复享受生育津贴。）17.某药店通过虚开发票、伪造购药记录套取医保基金5万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，最严厉的处罚是：A.暂停医保协议3个月B.处违法金额2倍罚款C.处违法金额5倍罚款并解除协议D.移交司法机关追究刑事责任答案：C（套取基金金额5万元属于较大金额，根据条例，可处违法金额2-5倍罚款，情节严重的解除协议；若构成犯罪则移交司法，但本题未明确是否构成犯罪，故最严厉处罚为5倍罚款+解除协议。）18.2025年医保智能监控系统重点监测的异常行为不包括：A.同一患者短期内多次重复检查B.药品用量远超临床指南标准C.按DRG分组收费的病例D.高值耗材使用量突然激增答案：C（DRG分组收费是正常支付方式，不属于异常监测范围；其他选项均为过度医疗、不合理用药的典型表现。）19.参保人在2025年办理异地就医备案时，最长有效期限为：A.1年B.2年C.3年D.长期有效答案：D（2025年异地就医政策优化，备案有效期可选择“长期”（如异地安置退休人员）或“短期”（如临时就医），长期备案无固定期限，直至主动变更。）20.2025年医保基金统筹层次要求实现：A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.全国统筹答案：C（国家“十四五”医保规划明确，2025年底前基本实现省级统筹，逐步过渡到全国统筹。）二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、错选不得分，少选得1分）1.2025年医保参保管理的核心原则包括：A.禁止重复参保B.动态调整参保身份（职工/居民）C.允许灵活就业人员选择参加职工或居民医保D.新生儿出生后90天内参保可追溯出生时起的医疗费用答案：ABCD（以上均为2025年参保长效机制的核心要求，其中新生儿“出生即参保”政策进一步优化，90天内参保可追溯待遇。）2.下列属于2025年医保基金不予支付的情形有：A.应当由工伤保险基金支付的费用B.体育健身、养生保健消费C.因本人过错导致的交通事故（无第三方责任）D.在非定点医疗机构发生的急诊费用答案：AB（工伤保险、第三方责任、公共卫生负担的费用不纳入；本人过错的交通事故费用可纳入；非定点急诊费用按政策可部分支付。）3.2025年门诊共济保障机制覆盖的待遇包括：A.参保人本人门诊就医费用B.参保人配偶的住院费用C.参保人父母的药店购药费用D.参保人子女的疫苗接种费用答案：AC（门诊共济允许个人账户支付本人及配偶、父母、子女的门诊或药店费用，但不包括住院、疫苗（属公共卫生）等费用。）4.DRG支付方式改革中，影响病组权重的主要因素有：A.病例的临床复杂性B.资源消耗程度C.医院等级D.患者年龄答案：AB（DRG权重基于病例的临床特征（如疾病严重程度）和资源消耗（如住院天数、检查费用）计算，与医院等级、患者年龄无直接关联。）5.2025年医保药品目录调整的准入条件包括：A.2023年1月1日后新上市的药品B.临床价值高但价格昂贵的专利药C.被列入国家鼓励仿制药品目录的药品D.疗效不明确的中药注射剂答案：ABC（目录调整优先考虑新药、临床急需药、鼓励仿制药品；疗效不明确或存在安全风险的药品可能被调出。）6.定点医疗机构的医保协议管理内容包括：A.医疗服务质量考核B.医保费用控制指标C.药品和耗材使用规范D.参保人信息保密义务答案：ABCD（协议内容涵盖服务质量、费用控制、药品管理、信息安全等多方面。）7.2025年医保基金监督检查的重点对象包括：A.基层医疗机构（如乡镇卫生院）B.血液透析中心C.互联网医院D.民营口腔诊所答案：ABCD（基层机构、专科医疗机构、新兴业态（互联网医院）、高频费用科室（口腔）均为检查重点。）8.参保人申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.近1年的住院病历或门诊检查报告C.单位开具的收入证明D.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明答案：ABD（收入证明与慢特病认定无关，其他均为必要材料。）9.2025年医保支付方式改革的目标包括：A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构诊疗效率C.减少过度检查和用药D.降低参保人个人负担答案：ABCD（支付方式改革通过激励约束机制，实现费用控制、效率提升、合理诊疗和减负多重目标。）10.下列关于医保个人账户的说法正确的有：A.可用于支付配偶的城乡居民医保参保费用B.不得用于购买保健食品C.参保人去世后，账户余额可依法继承D.可在非定点药店购药使用答案：ABC（个人账户仅限定点医药机构使用，不得用于非医疗消费；参保费用、药店购药（定点）、继承均符合规定。）三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.2025年居民医保参保实行“一年一缴”，未按时缴费的可在年度内随时补缴并享受待遇。（×）（居民医保补缴需在集中缴费期外，且设等待期，部分地区不允许补缴。）2.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（×）（报销比例按参保地政策，药品、诊疗项目范围按就医地目录。）3.定点医疗机构因设备故障导致医保系统中断，可先收取参保人现金，系统恢复后补刷医保卡结算。（√）（符合“先自费后补刷”的应急处理规定。）4.2025年起，所有参保人门诊就医必须使用医保电子凭证，不得使用实体卡。（×）（电子凭证与实体卡并行使用，不强制替代。）5.医保基金可用于支付参保人在定点医疗机构购买的医用口罩、酒精等防疫物资。（√）（2025年政策明确，常见病预防、防疫物资纳入个人账户支付范围。）6.某医院将“普通CT检查”拆分为“头部CT”“胸部CT”分别收费，属于重复收费违规行为。（√）（拆分项目属于分解收费，是违规行为。）7.职工医保缴费达到国家规定年限（如25年）后，退休可不再缴费并享受医保待遇。（√）（符合职工医保退休免缴政策。）8.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销，“乙类药品”需个人先自付一定比例。（√）（甲类全额，乙类部分自付，符合目录管理规定。）9.参保人因见义勇为受伤产生的医疗费用，可由医保基金先行支付，再向第三方追偿。（√）（见义勇为属无第三方责任情形，医保可先行支付。）10.2025年医保基金监管中，“双随机一公开”检查的比例不低于定点医药机构总数的20%。（√）（根据《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，年度检查比例不低于20%。）四、案例分析题（共4题，每题10分，共40分）案例1：参保人张某（职工医保）2025年3月因工作调动中断医保缴费，4月在新单位重新参保并补缴3月费用。5月张某因突发阑尾炎住院，医疗费用共计1.2万元（其中目录内费用1万元）。已知当地职工医保起付线800元，报销比例85%，年度最高支付限额30万元。问题：张某5月住院费用能否报销？可报销金额是多少？请说明依据。答案：（1）可报销。根据2025年职工医保参保政策，中断缴费3个月内（含）补缴的，待遇享受不设等待期，从补缴到账次月起恢复。张某3月中断，4月补缴，5月住院时已恢复待遇。（2）报销金额计算：（目录内费用-起付线）×报销比例=（10000-800）×85%=8670元。案例2：2025年6月，某县医保局在检查中发现某乡镇卫生院存在以下行为：①将“肌肉注射”（医保支付4元）串换为“静脉注射”（支付15元）；②为未实际就诊的参保人虚开“感冒颗粒”50盒并套取基金；③将住院患者的“二级护理”（日费20元）重复收费为“特级护理”（日费50元）。问题：该卫生院涉及哪些违规行为？应如何处理？答案：（1）违规行为：①串换项目（低项目串高项目）；②虚构医疗服务（虚开药品）；③重复收费（同一服务多次收费）。（2）处理措施：根据《医疗保障基金使用