2025年医保政策知识培训考试试题及答案解析

2025年医保政策知识培训考试试题及答案解析一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年医保参保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险覆盖范围？（）A.在校大学生（户籍地与就读地不同）B.无雇工的个体工商户（已参加职工养老保险）C.退休后户籍迁入异地的退休职工（原参保地已办理退休医保）D.服刑期间的人员（未办理参保登记）2.2025年某统筹地区职工医保住院起付线标准为：三级医院1500元，二级医院800元，一级医院300元。退休职工王某（缴费满25年）在二级医院住院治疗，发生符合医保目录的费用2万元。若该统筹地区退休职工二级医院报销比例为90%，则王某需个人自付的费用为（）。A.2000元B.2720元C.3200元D.4500元3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品不包括以下哪类？（）A.近5年新上市且临床价值高的专利药B.经过医保谈判降价后纳入的高值罕见病用药C.已被列入国家重点监控合理用药目录的药品D.符合条件的中药新药（含医疗机构制剂）4.关于2025年异地就医直接结算政策，下列表述正确的是（）。A.异地门诊就医需先备案才能直接结算B.异地住院备案后，备案有效期为1年，过期需重新申请C.未备案直接异地就医的，医保基金不予支付D.异地就医直接结算时，报销比例按就医地政策执行5.2025年医保基金监管重点不包括（）。A.定点医疗机构虚构医疗服务项目套取基金B.参保人将本人医保卡转借他人使用C.定点零售药店按实际购药金额开具发票D.医疗机构重复收费、超标准收费6.2025年城乡居民医保普通门诊统筹政策中，下列说法错误的是（）。A.年度支付限额不低于800元（含一般诊疗费）B.一级及以下医疗机构支付比例不低于70%C.二级医疗机构支付比例不低于60%D.三级医疗机构支付比例不低于50%7.2025年长期护理保险（长护险）试点中，评估等级为“重度失能”的参保人，每月最高可享受的护理服务待遇不超过（）。A.1500元B.3000元C.4500元D.6000元8.根据2025年医保电子凭证应用规范，下列场景中不能使用医保电子凭证的是（）。A.定点医院挂号B.药店购买非医保目录药品C.医保缴费查询D.异地就医住院结算9.2025年职工医保个人账户使用范围不包括（）。A.支付本人在定点药店购买的医保目录内药品费用B.支付配偶在定点医院的普通门诊自费费用C.缴纳本人城乡居民医保参保费用D.购买商业健康保险（非医保部门指定产品）10.2025年医保药品“双通道”管理中，“双通道”指的是（）。A.医院药房和定点零售药店B.线上购药平台和线下实体药店C.医保谈判药品和常规准入药品D.门诊慢特病用药和住院用药11.2025年某统筹地区居民医保缴费标准为个人缴费380元，财政补助640元。下列人员中，无需个人缴费的是（）。A.低保边缘家庭成员B.重度残疾人（一级）C.灵活就业人员（选择居民医保）D.高校在读研究生（非低保对象）12.关于2025年门诊慢特病管理，下列说法正确的是（）。A.所有慢特病均需通过定点医疗机构认定B.高血压（三级）和糖尿病（合并并发症）纳入“两病”专项保障C.门诊慢特病年度支付限额与住院支付限额合并计算D.异地就医慢特病患者需重新在就医地进行资格认定13.2025年医保基金省级统筹后，下列表述错误的是（）。A.全省统一参保缴费政策B.全省统一医保药品目录C.基金缺口由各市级财政自行承担D.全省统一异地就医结算平台14.2025年医保智能监控系统主要通过以下哪种方式识别违规行为？（）A.人工抽查病历B.大数据分析诊疗行为逻辑（如检查项目与诊断不匹配）C.参保人举报线索D.定点机构自查上报15.2025年长护险试点中，下列不属于失能等级评估依据的是（）。A.日常生活活动能力（ADL）评分B.认知功能（MMSE）评分C.参保人家庭经济状况D.疾病诊断及治疗情况二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保原则包括（）。A.应保尽保，避免重复参保B.职工医保与居民医保可同时参保C.新生儿出生后90天内参保，自出生之日起享受待遇D.灵活就业人员可自主选择参加职工医保或居民医保2.下列属于2025年职工医保待遇享受条件的是（）。A.连续缴费满3个月（含）以上B.中断缴费后补缴，设3个月等待期（退休人员除外）C.达到法定退休年龄且职工医保缴费年限满25年（含视同缴费）D.异地就医已办理备案手续3.2025年医保基金不予支付的情形包括（）。A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.交通事故中由第三方承担赔偿责任的医疗费用C.参保人因自杀（经鉴定为无民事行为能力者除外）产生的医疗费用D.符合医保目录的普通门诊费用4.2025年国家医保药品目录调整遵循的原则有（）。A.突出临床价值，优先纳入救命救急的新药B.强调经济性，对价格过高的药品不予准入C.注重可及性，支持中药传承创新D.强化安全性，排除存在严重不良反应的药品5.2025年异地就医直接结算流程包括（）。A.参保人通过“国家医保服务平台”APP完成备案B.就医时使用医保电子凭证或社保卡结算C.住院费用中自费部分需现金支付，统筹部分由医保基金直接结算D.未备案就医的，按参保地政策降低10%报销比例6.2025年医保基金监管的主要措施有（）。A.推行“双随机、一公开”检查B.建立医保医师积分管理制度C.对违规机构暂停医保结算资格D.对参保人骗保行为纳入信用记录7.2025年长护险试点中，可享受待遇的服务形式包括（）。A.居家上门护理（由定点机构派遣护理员）B.社区日间照料中心集中护理C.定点医疗机构内的医疗护理D.家庭成员照护（经评估符合条件并签订协议）8.2025年医保电子凭证的功能包括（）。A.医保参保信息查询B.异地就医备案申请C.定点药店购药结算D.商业保险理赔申请9.2025年职工医保个人账户可用于（）。A.支付本人在定点医疗机构的体检费用B.缴纳配偶的职工医保保费C.购买国家医保局推荐的普惠型商业健康保险D.支付父母在定点医院的住院自费部分10.2025年医保支付方式改革重点推进的模式有（）。A.按病种分值付费（DIP）B.按床日付费（仅适用于长期住院患者）C.按项目付费（全面取消）D.门诊按人头付费（适用于签约家庭医生的参保人）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.2025年城乡居民医保参保集中缴费期为每年9月至12月，未在集中期缴费的，可补缴但需设置3个月等待期（新生儿除外）。（）2.职工医保缴费年限达到当地规定年限后，退休后无需继续缴费即可享受医保待遇。（）3.2025年医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入医保报销，“乙类药品”需先自付10%后再按比例报销。（）4.异地就医备案后，参保人可在备案地所有定点医疗机构直接结算，无需选择具体医院。（）5.定点零售药店为参保人串换药品（如用保健品替换医保药品）属于骗保行为，需追回基金并处罚。（）6.2025年居民医保普通门诊统筹不设起付线，年度限额可结转下年使用。（）7.长护险待遇仅支付护理服务费用，不包括护理耗材（如纸尿裤、消毒液）。（）8.医保电子凭证由国家医保局统一生成，一人一码，具有唯一性和安全性。（）9.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承但不可提取现金（除特殊情形外）。（）10.2025年医保基金省级统筹后，各市仍可自行调整职工医保缴费比例。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：张某，男，65岁，退休职工（职工医保缴费满30年），2025年10月因冠心病在某市三级医院住院治疗，住院费用明细如下：-总费用：8.5万元（其中自费药品1.2万元，乙类药品2万元，检查费1.5万元，床位费0.8万元，手术费3万元）。-该市职工医保政策：三级医院起付线1500元，退休职工报销比例90%；乙类药品先自付10%，其余费用按比例报销；床位费标准为50元/天（实际住院15天，床位费80元/天）。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。案例2：李某，女，42岁，灵活就业人员（2025年1月以居民身份参保，缴费380元）。2025年5月因突发阑尾炎在异地（未备案）二级医院住院，总费用1.8万元（均为医保目录内费用）。参保地居民医保政策：市内二级医院报销比例75%，异地未备案报销比例降低10个百分点（即65%），起付线600元。问题：（1）李某是否符合居民医保待遇享受条件？说明理由。（2）计算李某本次住院可报销的金额。答案解析一、单项选择题1.D（服刑期间人员不符合参保条件，需刑满释放后参保）。2.B（计算：起付线800元，可报销费用=20000-800=19200元；报销金额=19200×90%=17280元；自付=20000-17280=2720元）。3.C（重点监控药品原则上不纳入目录）。4.A（异地门诊需备案；住院备案有效期≥1年；未备案可报销但比例降低；报销比例按参保地政策）。5.C（按实际金额开票属于合规行为）。6.D（三级医院门诊统筹支付比例一般不高于50%）。7.B（重度失能月限额不超过3000元）。8.B（非医保目录药品需自费，不能用电子凭证结算）。9.D（个人账户限用于指定商业保险）。10.A（医院药房和定点药店为“双通道”）。11.B（重度残疾人由财政全额代缴）。12.B（“两病”专项覆盖高血压三级、糖尿病合并并发症）。13.C（省级统筹后基金缺口由省级财政统筹解决）。14.B（智能监控主要通过大数据分析）。15.C（失能评估不涉及家庭经济状况）。二、多项选择题1.ACD（重复参保需退出其中1项）。2.BCD（职工医保一般无等待期，中断补缴后设等待期）。3.ABC（普通门诊符合规定的可支付）。4.ACD（目录调整不单纯以价格为排除标准）。5.ABCD（均为2025年异地就医流程）。6.ABCD（均为监管措施）。7.ABD（医疗机构内医疗护理由医保或其他保险支付）。8.ABC（不涉及商业保险理赔）。9.ACD（个人账户不可为配偶缴纳职工保费）。10.ABD（按项目付费逐步减少但未全面取消）。三、判断题1.√（居民医保补缴设等待期，新生儿除外）。2.√（缴费满规定年限退休后免缴）。3.√（甲类全额，乙类先自付10%）。4.×（需选择1-3家定点医院）。5.√（串换药品属于骗保）。6.×（普通门诊限额不可结转）。7.×（符合规定的护理耗材可纳入）。8.√（电子凭证一人一码）。9.√（个人账户可继承，一般不可取现）。10.×（省级统筹后缴费比例全省统一）。四、案例分析题案例1答案：（1）自费药品1.2万元全额自付。（2）乙类药品自付部分：2万元×10%=0.2万元。（3）床位费超标部分：（80-50）×15=0.045万元（超标部分自付）。（4）可报销费用=总费用-自费药品-乙类自付-床位超标-起付线=8.5-1.2-0