2025年医保政策知识培训考试题库附参考答案

2025年医保政策知识培训考试题库附参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于基本医疗保险覆盖范围？A.城镇职工（含灵活就业人员）B.无户籍的长期居住人员（已办理居住证）C.现役军人D.在校大学生答案：C（解析：基本医疗保险覆盖职工医保和居民医保，现役军人医疗保障由军队体系负责，不属于基本医保覆盖范围。）2.2025年职工医保个人账户可支付的费用不包括：A.本人在定点药店购买的感冒药B.配偶在定点医院的体检费用C.父母在非定点医疗机构的门诊费用D.子女参加城乡居民医保的个人缴费答案：C（解析：个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的费用，或参加居民医保的个人缴费，但非定点机构费用不可支付。）3.2025年城乡居民医保财政补助标准较2024年提高30元，达到每人每年：A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（解析：2025年居民医保财政补助标准为640元/年·人，个人缴费标准同步调整为380元/年·人。）4.参保人员在三级医院住院，职工医保起付线为1200元，政策范围内费用15000元，报销比例85%，则个人需自付：A.1200元B.2550元C.3450元D.4050元答案：C（解析：起付线1200元需自付，剩余15000-1200=13800元按85%报销，自付13800×15%=2070元，合计1200+2070=3450元。）5.2025年新增的门诊慢特病病种不包括：A.阿尔茨海默病B.肺动脉高压C.慢性阻塞性肺疾病D.普通感冒答案：D（解析：门诊慢特病需符合“诊断明确、治疗周期长、费用负担重”原则，普通感冒不属于。）6.异地就医直接结算时，执行的医保政策是：A.就医地目录、参保地待遇B.参保地目录、就医地待遇C.就医地目录、就医地待遇D.参保地目录、参保地待遇答案：A（解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地待遇”原则，即药品、诊疗项目等按就医地标准，报销比例、起付线等按参保地标准。）7.下列哪种情形可享受“双通道”药品待遇？A.在定点零售药店购买未纳入医保目录的药品B.在二级医院门诊购买已纳入“双通道”管理的肿瘤靶向药C.在非定点药店购买高血压常规用药D.在社区卫生服务中心住院期间使用的抗生素答案：B（解析：“双通道”药品指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应的医保目录内高价药品，需符合规定病种和用药指征。）8.2025年医保药品目录调整中，新增药品主要覆盖的领域是：A.滋补保健品B.罕见病用药、儿童药、抗肿瘤新药C.美容类中药制剂D.普通感冒中成药答案：B（解析：目录调整重点支持临床价值高、患者急需的创新药、罕见病用药、儿童药及重大疾病治疗药物。）9.参保人员未按规定办理异地就医备案，直接在异地住院，其报销比例通常会：A.提高5%B.降低10%-20%C.保持不变D.不予报销答案：B（解析：未备案异地就医的，原则上报销比例降低10%-20%，具体由参保地政策规定。）10.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可选择：A.一次性补缴至规定年限B.转为居民医保继续缴费C.停止缴费并享受居民医保待遇D.以上均可答案：D（解析：各地允许退休时缴费年限不足的参保人员选择一次性补缴、继续逐年缴费或转为居民医保。）11.2025年医保基金监管中，“智能监控”重点筛查的行为不包括：A.挂床住院B.虚记诊疗项目C.合理使用医保电子凭证D.串换药品（将低价药记为高价药）答案：C（解析：智能监控针对虚构服务、过度诊疗、串换项目等违规行为，合理使用电子凭证属于正常操作。）12.城乡居民医保参保人员在基层医疗机构（一级及以下）门诊就医，政策范围内费用报销比例不低于：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：2025年居民医保门诊统筹政策要求基层医疗机构报销比例不低于70%，引导分级诊疗。）13.下列哪类药品不纳入医保支付范围？A.国家医保目录内的甲类药品B.减肥用的奥利司他胶囊（非治疗肥胖症）C.治疗糖尿病的胰岛素D.急救使用的血液制品答案：B（解析：非治疗目的的药品（如非治疗性减肥、美容用药）不纳入医保支付。）14.参保人员因交通事故受伤住院，其医疗费用的支付顺序是：A.医保基金先行支付，再向第三方追偿B.第三方责任明确的，由第三方支付；无法确定第三方的，医保基金先行支付C.全部由医保基金支付D.由参保人员自行承担答案：B（解析：根据《社会保险法》，应当由第三人负担的医疗费用，第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付后追偿。）15.2025年医保电子凭证的应用场景不包括：A.定点医院挂号、结算B.定点药店购药支付C.异地就医备案申请D.个人银行账户转账答案：D（解析：医保电子凭证仅用于医保相关业务，不涉及银行转账。）16.职工医保统筹基金的主要支出范围是：A.个人账户划入B.门诊慢特病、住院、大病保险等医疗费用C.参保人员体检费用D.定点医疗机构设备采购答案：B（解析：统筹基金用于支付参保人员符合规定的住院、门诊慢特病、大病保险等费用，个人账户由个人缴费和单位缴费部分划入。）17.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，应：A.保留职工医保，终止居民医保B.保留居民医保，终止职工医保C.同时享受两种医保待遇D.由参保人员自行选择保留一种答案：A（解析：重复参保需按“保留职工医保、终止居民医保”原则处理，不得重复享受待遇。）18.2025年大病保险起付标准为统筹地区居民人均可支配收入的：A.30%B.50%C.70%D.100%答案：B（解析：大病保险起付标准原则上不超过统筹地区居民人均可支配收入的50%，进一步降低患者负担。）19.定点医药机构发生医保违规行为，医保部门可采取的处理措施不包括：A.暂停医保结算B.追回违规费用C.吊销医疗机构执业许可证D.处违规费用2-5倍罚款答案：C（解析：吊销执业许可证由卫生健康部门负责，医保部门可暂停结算、追回费用、罚款等。）20.参保人员办理医保关系转移接续时，职工医保个人账户余额处理方式是：A.一次性提取现金B.随关系转移至新参保地C.自动清零D.用于冲抵新参保地缴费答案：B（解析：转移接续时，个人账户余额可随同转移，无法转移的可一次性支付给本人。）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保原则包括：A.应保尽保、自愿参保（居民医保）B.强制参保（职工医保）C.不得重复参保D.非户籍人员凭居住证可参保答案：ABCD（解析：职工医保强制参保，居民医保自愿参保，均需避免重复，非户籍人员可凭居住证参保。）2.下列属于医保基金禁止支付的情形有：A.应当由工伤保险支付的费用B.参保人员因自杀产生的医疗费用（无第三方责任）C.境外就医发生的费用（紧急救援除外）D.体育健身、养生保健消费答案：ACD（解析：自杀产生的医疗费用（无第三方）可由医保支付，工伤保险、境外非紧急就医、养生保健费用不可支付。）3.2025年职工医保门诊共济保障政策的主要内容包括：A.个人账户可支付家庭成员在定点药店的购药费用B.建立门诊统筹基金，支付参保人员普通门诊费用C.提高个人账户划入比例D.门诊统筹起付线不高于500元，报销比例不低于50%答案：ABD（解析：职工医保门诊共济改革降低个人账户划入比例，建立门诊统筹基金，提高普通门诊报销水平。）4.异地就医备案的有效方式包括：A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.拨打参保地医保咨询电话（12393）备案D.就医地医保经办机构代为备案答案：ABCD（解析：备案方式包括线上、线下、电话及就医地代办，方便参保人员。）5.医保药品目录中的“乙类药品”特点是：A.全额纳入医保支付范围B.需先由个人自付一定比例，剩余部分按政策报销C.各省可在国家目录基础上调整数量D.主要是基本治疗药品答案：BC（解析：乙类药品需个人先自付部分费用（如10%），剩余按比例报销；国家目录为基础，各省可适当调整。）6.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.近1年的相关检查检验报告D.个人收入证明答案：ABC（解析：需提供身份凭证、诊断证明及相关病历资料，无需收入证明。）7.2025年医保基金监管的重点对象包括：A.定点零售药店（重点查串换药品、虚开发票）B.基层医疗机构（重点查挂床住院、虚构服务）C.体检机构（重点查虚记体检项目）D.所有定点医药机构答案：ABCD（解析：监管覆盖所有定点机构，针对不同机构特点设定重点。）8.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括：A.普通门诊统筹报销B.住院报销C.大病保险D.生育医疗费用报销（含产前检查）答案：ABCD（解析：居民医保覆盖门诊、住院、大病保险及生育医疗费用（部分地区整合到居民医保中）。）9.下列关于医保电子凭证的说法正确的是：A.一人一码，全国通用B.可替代实体医保卡C.需绑定银行卡才能使用D.支持扫码、刷脸等多种验证方式答案：ABD（解析：医保电子凭证无需绑定银行卡，通过身份验证即可使用。）10.参保人员对医保经办机构的待遇核定结果有异议，可采取的救济途径包括：A.向参保地医保部门申请行政复议B.直接向人民法院提起行政诉讼C.拨打12345政务服务便民热线投诉D.向医保经办机构申请重新核定答案：ABCD（解析：异议处理可通过申请重新核定、投诉、行政复议或诉讼等途径。）三、判断题（每题1分，共10分）1.灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保，但不可同时参保。（）答案：√（解析：重复参保需选择其一，灵活就业人员可自主选择职工或居民医保。）2.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可继承。（）答案：√（解析：个人账户余额可依法继承。）3.参保人员在定点药店购买的保健品费用可使用个人账户支付。（）答案：×（解析：保健品不属于医疗费用，不可用个人账户支付。）4.异地就医直接结算时，只需备案一次，全年有效（同一就医地）。（）答案：√（解析：异地就医备案通常长期有效，无需重复备案。）5.参保人员因见义勇为受伤的医疗费用，应由医保基金全额支付。（）答案：√（解析：见义勇为属于无第三方责任的情形，医保基金支付。）6.2025年医保药品目录内的中药饮片全部纳入甲类药品管理。（）答案：×（解析：中药饮片部分为甲类，部分为乙类，具体按目录规定。）7.定点医疗机构为完成医保控费指标，可限制参保人员住院天数或强制出院。（）答案：×（解析：禁止推诿病人或强制出院，属于违规行为。）8.居民医保参保人员未在集中缴费期缴费的，可补缴但需设置待遇等待期。（）答案：√（解析：居民医保补缴通常有等待期（如90天），防止突击参保。）9.医保基金可用于购买商业保险作为补充保障。（）答案：×（解析：医保基金需专款专用，不可用于购买商业保险。）10.参保人员通过伪造病历骗取医保基金的，除追回费用外，还可能被追究刑事责任。（）答案：√（解析：骗保行为涉嫌违法，需承担民事、行政或刑事责任。）四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某，男，65岁，职工医保参保人（缴费满25年，已退休），2025年7月因冠心病在户籍地三级医院住院治疗，住院期间发生政策范围内费用28000元，其中使用“双通道”药品（靶向药）费用8000元（该药品需个人先自付10%）。当地职工医保住院起付线为1000元，报销比例为：起付线以上至5万元部分90%。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。答案：1.起付线：1000元（自付）。2.“双通道”药品费用：8000元×10%=800元（个人先自付部分）。3.剩余政策范围内费用：28000-1000-8000=19000元（注：“双通道”药品剩余部分7200元纳入报销基数）。4.报销金额：（19000+7200）×90%=26200×90%=23580元。5.个人自付总额：1000（起付线）+800（先自付部分）+（26200-23580）（报销后自付部分）=1000+800+2620=4420元。案例2：李某，女，30岁，户籍地为A市（居民医保