2025年医保政策知识培训试题(答案+解析)

2025年医保政策知识培训试题(答案+解析)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据2025年医保政策，下列哪项不属于基本医疗保险基金的主要筹资渠道？A.用人单位缴纳的基本医疗保险费B.个人缴纳的基本医疗保险费C.社会捐赠资金D.政府财政补贴答案：C解析：基本医疗保险基金遵循“用人单位和个人共同缴费、政府适当补贴”的筹资机制，社会捐赠资金不属于法定筹资渠道（依据《国家基本医疗保险参保管理办法（2025修订）》第三条）。2.2025年全面推广的DRG/DIP支付方式改革中，其核心目标是：A.提高参保人员报销比例B.控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率C.扩大定点医疗机构数量D.增加药品目录品种答案：B解析：DRG（按病种分组付费）和DIP（按病种分值付费）支付方式改革的核心是通过总额预算管理和病种（分值）付费，引导医疗机构合理诊疗，控制不合理费用，优化基金支出结构（《关于深化医保支付方式改革的指导意见（2025）》第一条）。3.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品的谈判准入周期原则上不超过：A.6个月B.12个月C.18个月D.24个月答案：B解析：为保障新药及时惠及患者，2025年政策明确药品目录动态调整周期缩短至12个月，新增药品通过“申报-评审-谈判-公布”流程，原则上不超过12个月完成（《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理暂行办法（2025修订）》第十条）。4.参保人员办理异地就医直接结算时，备案的有效期限最长可设定为：A.3个月B.6个月C.12个月D.长期有效答案：D解析：2025年优化异地就医备案政策，针对异地安置退休人员、长期异地居住人员等，可申请“长期有效”备案；临时就医人员备案有效期不低于6个月（《异地就医直接结算管理办法（2025）》第八条）。5.2025年职工医保个人账户改革后，下列哪类费用可使用个人账户支付？A.参保人配偶的健身卡费用B.参保人本人的门诊挂号费C.参保人父母的美容整形费用D.参保人子女的非疾病预防接种费用答案：B解析：个人账户可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用（如门诊挂号费、药费等），但不得用于健身、美容、非疾病预防接种等非医疗支出（《职工基本医疗保险个人账户管理办法（2025）》第五条）。6.2025年城乡居民医保门诊统筹的年度最高支付限额原则上不低于：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C解析：为强化门诊保障功能，2025年政策要求城乡居民医保门诊统筹年度最高支付限额不低于1200元，部分地区可根据基金承受能力适当提高（《城乡居民基本医疗保险门诊保障指导意见（2025）》第四条）。7.定点零售药店申请纳入医保定点时，应至少配备几名执业药师？A.1名B.2名C.3名D.无强制要求答案：A解析：2025年《定点零售药店医保服务协议管理办法》明确，申请纳入医保定点的药店需至少配备1名执业药师（或药学技术人员），确保药品销售和用药指导合规（第六条）。8.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保基金支付比例与定点机构相比：A.降低10%B.降低5%C.相同D.不予支付答案：C解析：为保障急诊患者权益，2025年政策规定，急诊抢救在非定点机构发生的费用，按参保地同级别定点医疗机构支付标准报销（《基本医疗保险就医管理办法（2025）》第十五条）。9.2025年医保电子凭证的激活率目标为：A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D解析：为推进医保信息化建设，2025年要求参保人员医保电子凭证激活率达到90%以上，实现“一码通办”（《医保信息化建设三年行动计划（2023-2025）》第九条）。10.参保职工中断缴纳医保费后，重新缴费的等待期最长不超过：A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C解析：为避免断保影响待遇，2025年政策规定，职工医保中断缴费3个月内补缴的，可按规定享受待遇；超过3个月补缴的，设置不超过3个月的等待期（《基本医疗保险参保管理办法（2025修订）》第二十条）。11.下列哪类药品不属于2025年医保药品目录“负面清单”范围？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.用于减肥的非处方药D.国家医保谈判成功的创新药答案：D解析：医保药品目录“负面清单”包括滋补药品、含珍贵濒危药材药品、减肥/美容等非治疗性药品等；国家谈判成功的创新药属于目录内药品（《药品目录管理暂行办法（2025修订）》第七条）。12.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构的“不合理检查”行为，最可能的处罚是：A.暂停医保结算3个月B.处违法金额2倍罚款C.约谈医疗机构负责人D.扣除违规费用并追回答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年实施细则，对“不合理检查”等轻微违规行为，首要处理措施是扣除违规费用并追回；情节严重的才会涉及罚款或暂停结算（第三十条）。13.长期护理保险试点中，失能等级评估结果的有效期为：A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C解析：2025年长期护理保险试点政策明确，失能等级评估结果自出具之日起12个月内有效，到期需重新评估（《长期护理保险失能等级评估标准（2025）》第十二条）。14.参保人员在定点医疗机构发生的下列费用中，需完全由个人自付的是：A.甲类药品费用B.乙类药品的个人先行自付部分C.医保目录外的进口药品费用D.符合规定的住院床位费答案：C解析：医保目录外药品费用（如进口药未纳入目录）不属于基金支付范围，需个人全额自付；甲类药品全额纳入报销，乙类药品需先自付一定比例后再报销，床位费在限额内报销（《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法（2025）》第八条）。15.2025年职工医保统筹基金的起付标准（门槛费）设定原则是：A.不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的10%B.不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的5%C.不低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的10%D.由医疗机构自行确定答案：A解析：为平衡基金支出和个人负担，2025年政策规定职工医保统筹基金起付标准不超过统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的10%（《职工基本医疗保险统筹基金管理办法（2025）》第六条）。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.2025年医保政策中，下列哪些情形的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当由工伤保险基金支付的B.因见义勇为受伤产生的C.因第三人侵权造成伤害，第三人不支付的D.在境外就医的答案：AD解析：根据《社会保险法》及2025年实施细则，应当由工伤保险、第三人责任、公共卫生负担的费用，以及境外就医费用不纳入医保支付；见义勇为受伤费用可由医保基金先行支付（《基本医疗保险基金支付管理办法（2025）》第四条）。2.城乡居民医保门诊统筹覆盖的人群包括：A.普通参保居民B.低保对象C.特困人员D.已参加职工医保的退休人员答案：ABC解析：城乡居民医保门诊统筹覆盖所有参加城乡居民医保的人员，包括普通居民、困难群体（低保、特困等）；已参加职工医保的退休人员按职工医保门诊政策执行（《城乡居民门诊统筹实施意见（2025）》第二条）。3.定点医药机构签订医保服务协议后，需履行的义务包括：A.严格执行医保药品目录、诊疗项目范围B.为参保人员提供过度检查以提高收入C.定期向医保部门报送医保费用数据D.对医保基金使用情况进行内部审计答案：ACD解析：定点机构需遵守医保政策，合理诊疗，不得过度检查；需按规定报送数据并开展内部审计（《定点医药机构医保服务协议（2025版）》第三条、第五条）。4.2025年职工医保个人账户可用于：A.支付参保人本人的医保年度内个人自付费用B.缴纳参保人配偶的城乡居民医保保费C.购买经备案的“惠民保”商业健康保险D.支付参保人父母的牙科种植费用答案：ABC解析：个人账户可用于本人及近亲属的政策范围内自付费用、缴纳居民医保保费、购买合规商业保险；牙科种植属于非基本医疗项目，需个人自付（《个人账户管理办法（2025）》第五条、第六条）。5.异地就医直接结算“免备案”适用的情形包括：A.参保人员临时外出旅游期间突发疾病B.异地安置退休人员C.参保人员因工作调动长期在异地居住D.参保学生假期在户籍地就医答案：AD解析：2025年扩大“免备案”范围，临时外出急诊、学生假期返乡、异地居住人员未提前备案但符合条件的，可免备案直接结算；异地安置、长期居住人员仍需备案（《异地就医直接结算优化方案（2025）》第三条）。6.2025年医保基金监管的重点领域包括：A.定点药店串换药品（用非医保药品替换医保药品）B.医疗机构虚记诊疗项目（如未做检查但收费）C.参保人员冒用他人医保电子凭证就医D.医保经办机构延迟拨付定点机构费用答案：ABC解析：基金监管重点是定点机构、参保人员的欺诈骗保行为（如串换药品、虚记项目、冒用凭证）；经办机构延迟拨付属于内部管理问题，由上级部门督促整改（《医保基金监管三年行动方案（2023-2025）》第二条）。7.下列关于2025年医保药品目录的说法，正确的有：A.目录内药品分为甲类、乙类和丙类B.谈判药品实行单独支付管理C.中药饮片仍按各省规定管理D.目录外药品费用完全由个人承担答案：BCD解析：医保药品目录仅分甲类、乙类（丙类为非目录药品）；谈判药品因价格较高，实行单独支付政策；中药饮片由省级医保部门制定支付范围；目录外药品不纳入报销（《药品目录管理办法（2025修订）》第三条、第九条）。8.长期护理保险试点中，保障内容通常包括：A.生活照料服务（如协助进食、翻身）B.医疗护理服务（如伤口换药、康复训练）C.失能人员家庭适老化改造补贴D.失能人员子女护理培训费用答案：AB解析：长期护理保险主要保障失能人员的基本生活照料和医疗护理服务；家庭适老化改造、护理培训费用属于补充保障，由地方政策或商业保险覆盖（《长期护理保险试点指导意见（2025）》第五条）。9.参保人员申请门诊慢特病待遇需满足的条件包括：A.所患疾病属于统筹地区公布的慢特病病种目录B.提供二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明C.参加基本医疗保险并正常缴费D.年度内住院次数达到2次以上答案：ABC解析：门诊慢特病待遇申请需符合病种目录、提供规范诊断证明、正常参保缴费；无住院次数要求（《门诊慢特病管理办法（2025）》第四条）。10.2025年医保信息化建设的主要成果包括：A.全国统一的医保电子凭证全面应用B.医保业务“跨省通办”覆盖所有事项C.定点医药机构医保电子凭证结算率达95%以上D.参保人员通过“国家医保服务平台”APP可查询所有医保记录答案：ACD解析：2025年目标是实现医保电子凭证全面应用、定点机构结算率95%以上、APP全记录查询；“跨省通办”覆盖主要事项（如参保登记、异地备案），非全部事项（《医保信息化建设三年行动计划（2023-2025）》第十条）。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年职工医保个人账户可用于为家人购买商业健康保险，但需选择经医保部门备案的产品。（）答案：√解析：《个人账户管理办法（2025）》第六条明确，个人账户可用于购买经省级医保部门备案的商业健康保险产品。2.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，可要求药店将费用拆分为多个小额票据，以规避个人账户限额。（）答案：×解析：拆分票据属于欺诈骗保行为，医保部门将追回费用并按规定处罚（《定点药店医保服务协议（2025版）》第八条）。3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行，起付标准按参保地政策执行。（）答案：×解析：异地就医住院费用“就医地目录、参保地政策”，即起付标准、报销比例、最高限额按参保地政策执行（《异地就医直接结算管理办法（2025）》第十条）。4.2025年城乡居民医保实行“一年一缴”，未在集中缴费期参保的，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中缴费期参保的，需补缴全额保费（含财政补贴部分），并设置3个月等待期（《城乡居民参保缴费管理办法（2025）》第七条）。5.定点医疗机构为提高收入，可将医保目录内的高价药品替换为低价药品，并将差价退还给参保人员。（）答案：×解析：串换药品属于欺诈骗保行为，医保部门将追回基金损失并处罚（《医保基金使用监督管理条例》第三十八条）。6.参保职工达到法定退休年龄且累计缴费满25年（含视同缴费）的，退休后可不再缴纳职工医保费，继续享受医保待遇。（）答案：√解析：《职工医保参保管理办法（2025修订）》第十五条规定，退休人员满足累计缴费年限（多数地区男25年、女20年）后，可免缴保费享受待遇。7.2025年医保药品目录调整中，所有新上市的抗癌药均可直接纳入目录。（）答案：×解析：新上市药品需通过专家评审、谈判等程序，符合临床价值高、经济性好等条件方可纳入（《药品目录管理办法（2025修订）》第九条）。8.参保人员因交通事故受伤，若肇事方逃逸且无法确定责任，其医疗费用可由医保基金先行支付。（）答案：√解析：《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定的，由医保基金先行支付（2025年政策延续此规定）。9.定点零售药店可以使用医保基金为参保人员兑换现金，但需收取一定手续费。（）答案：×解析：医保基金严禁套现，兑换现金属于严重欺诈骗保行为，将面临罚款、吊销定点资格等处罚（《医保基金使用监督管理条例》第四十条）。10.2025年医保电子凭证与实体卡并行使用，参保人员可自主选择使用方式。（）答案：√解析：为保障老年人等特殊群体权益，2025年政策明确医保电子凭证与实体卡长期并行，参保人员可自愿选择（《医保信息化建设三年行动计划（2023-2025）》第十一条）。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：张某，65岁，退休职工，户籍在A市，2025年3月随子女长期居住在B市（已办理异地安置备案）。2025年5月，张某因高血压在B市三级定点医院门诊就诊，发生检查费200元、药费500元（其中甲类药品300元，乙类药品200元，乙类药品个人先行自付比例为10%）。A市职工医保门诊统筹政策：起付标准300元/年，报销比例70%，年度最高支付限额2000元。问题：张某本次门诊费用中，医保基金支付多少？个人需自付多少？请列出计算过程。答案及解析：（1）门诊统筹起付标准：张某年度内首次就诊，需先扣除起付标准300元。（2）可报销费用计算：检查费200元+甲类药300元+乙类药200元×（1-10%）=200+300+180=680元（3）起付标准后剩余可报销费用：680元-30