脑出血的临床表现和治疗专家讲座

脑出血IntracerebralHemorrhage第1页原发性脑实质出血占全部脑卒中20%~30%概念第2页高血压--最常见病因病因与发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板降低性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病梗死后脑出血\抗凝及溶栓治疗第3页长久高血压造成深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因与发病机制2.发病机制脑动脉壁微弱,肌层\外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层第4页病理高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶\脑干\小脑齿状核各10%壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室血液充满脑室系统及蛛网膜下腔丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室向外损伤内囊脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室第5页1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆猛烈头痛\呕吐\血压显著升高临床症状数分钟至数小时达高峰临床表现症状\体征因出血部位及出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见早期症状约10%病例出现痫性发作,常为局灶性重症快速转入意识含糊与昏迷第6页壳核与丘脑——高血压性脑出血2个最常见部位临床表现轻型多为壳核或丘脑小量出血，表现为“三偏”(1)基底节区出血重型多为壳核或丘脑大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍极重型可出现四肢强直性痉挛第7页头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征临床表现(2)脑叶出血顶叶出血——常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血——偏瘫\Broca失语\探索等颞叶出血——Wernicke失语\精神症状枕叶出血——对侧偏盲第8页临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔与固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48小时内死亡第9页临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复很好第10页临床表现(4)小脑出血轻型:眩晕\呕吐\共济失调与眼震重型:颅内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡第11页占脑出血3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)脑室出血小量脑室出血(多数)头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF无意识障碍与局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好第12页大量脑室出血起病急骤,快速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动病情危笃,快速死亡临床表现第13页CT检验——首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检验1.CT检验第14页分辨4~5w脑出血(CT不能识别)区分陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检验2.MRI检验第15页脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检验3.数字减影脑血管造影(DSA)检出第16页无CT检验条件无颅内压增高表现辅助检验4.CSF检验脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿第17页中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病快速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状猛烈头痛\呕吐\意识障碍CT检验能够确诊诊疗&判别诊疗1.诊疗第18页高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血判别(CT)诊疗&判别诊疗2.判别诊疗小脑出血可酷似脑干与小脑梗死(CT,MRI)第19页全身性中毒(酒精\药品\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)判别诊疗,线索--(2)脑出血(突然发病\快速昏迷)须与CT检验病史试验室检验诊疗&判别诊疗2.判别诊疗第20页挽救生命降低神经功效残疾降低复发率平静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔与意识改变保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功效位1.内科治疗治疗第21页治疗血压处理——合理降压(舒张压约100mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)止血药第22页脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等小脑半球血肿量≥15ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血造成梗阻性脑积水脑叶出血,尤其是AVM所致与占位效应显著者(1)手术适应证治疗2.外科治疗第23页深昏迷、两侧瞳孔散大、光反射消失、有去脑强直发作者并发严重心、肝、肺、肾疾病消化道出血者(2)非手术适应证治疗第24页开颅血肿去除术:中线结构移位与早期脑疝钻孔扩大骨窗血肿去除术钻孔微创颅内血肿去除术立体定向血肿引流术脑室引流术(脑室出血)(3)惯用手术方法治疗第25页病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功效恢复,提升生活质量3.康复治疗治疗第26页预后与出血量\部位\病因与全身情况相关脑干\丘脑与大量脑室出血预后差预后第27页蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage第28页各种原因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引发急性出血性脑血管病概念SAH约占急性脑卒中10%～15%第29页先天性脑底动脉瘤:约占50%动静脉畸形:动脉硬化Moyamoya病其它:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病与凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因第30页病因&发病机制2.发病机制脑血管特殊解剖结构血管病变动脉瘤血压升高出血第31页多为单发病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉80%椎基底动脉与分支20%基底动脉尖和小脑后下动脉常见第32页各年纪组均可发病，以40～70岁为多临床表现发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因头痛、恶心、呕吐等为常见症状半数病人有不一样程度意识障碍部分病人出现抽搐、精神症状脑膜刺激征显著，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血，少数出现视乳头水肿后交通动脉瘤破裂可引发患侧动眼神经麻痹第33页

老年SAH患者临床表现不经典,易漏诊\误诊起病较迟缓头痛\脑膜刺激征不显著意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现第34页

常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发猛烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现第35页脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残主要原因确诊用TCD&DSA临床表现第36页④心律失常、低钠血症、抽搐正常颅压脑积水发生于出血后数月至多年是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进等可提醒诊疗临床表现第37页CT显示SAH脑池内高密度影辅助检验大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检验早期敏感性高可检出90%以上SAH第38页2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检验均匀一致血性CSF压力增高辅助检验

病后12h离心CSF上清黄变,3~4w黄变消失注意腰穿诱发脑疝风险

第39页3.DSA可确诊SAHDSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检验4.TCD监测SAH后脑血管痉挛第40页发病急骤，出现猛烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检验证实蛛网膜下腔有血诊疗&判别诊疗1.诊疗第41页(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF显著局灶性体征偏瘫\失语等诊疗&判别诊疗2.判别诊疗第42页SAH与脑出血判别关键点SAH脑出血发病年纪粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状抵达高峰数十分至数小时抵达高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，猛烈常见，较猛烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者连续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊疗&判别诊疗2.判别诊疗第43页(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发烧CSF检验提醒感染诊疗&判别诊疗2.判别诊疗第44页普通处理绝对平静卧床4~6w防止用力排便\咳嗽及情绪激动引发A瘤再破裂头痛可用止痛药保持便通用缓泻剂选取镇静剂及镇痛剂有脑水肿者给予脱水剂注意营养支持,预防并发症治疗1.内科治疗第45页(2)止血剂应用6-氨基己酸肾功效障碍慎用副作用深静脉血栓形成治疗1.内科治疗止血芳酸立止血\维生素K3等第46页(3)防治脑血管痉挛尼膜通(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d或尼莫地平口服

降低迟发性血管痉挛造成缺血合并症治疗1.内科治疗