抗心律失常药物治疗指南专家讲座

主要内容惯用几个抗心律失常药品2、常见心律失常药品治疗选择3、特殊疾病抗心律失常最新研究进展第1页

前言药品一直是防治快速心律失常主要伎俩，奎尼丁应用已近百年，普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛应用。到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药品应用，使Ⅰ类药品发展到了顶峰。90年代初，CAST结果公布，人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩患者中，应用Ⅰ类药品虽可使室性期前收缩降低，但总死亡率上升。由此引发了人们重视抗心律失常药品治疗效益与风险关系，并开始注意Ⅲ类药品发展。第2页抗心律失常药品分类

类别作用通道和受体APD或QT间期惯用代表药品Ⅰa阻滞ⅠNa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰb阻滞ⅠNa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滞ⅠNa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠKr延长+++多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠKr、Ⅰto延长+++替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠKr激活ⅠNaS延长+++伊布利特第3页注：离子流简称(正文同此)ⅠNa：快钠内流；ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、迟缓延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流；β、M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制新药。有些人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内+表示作用强阻滞ⅠKr、ⅠKs延长+++胺碘酮、azimilide阻滞ⅠK，交感末梢延长+++排空去甲肾上腺素溴苄胺Ⅳ阻滞ⅠCal不变维拉帕米、地尔硫卓其它开放ⅠK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛第4页抗心律失常药品作用机制Ⅰ类药品：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖折返。Ⅰ类药品依据药品与通道作用动力学和阻滞强度不一样又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。这类药品与钠通道结合/解离动力学有很大差异，结合/解离时间常数<1s者为Ⅰb类药品；≥12s者为Ⅰc类药品；介于二者之间者为Ⅰa类药品。Ⅰ类药品与开放和失活状态通道亲和力大，所以呈使用依赖。对病态心肌、重症心功效障碍和缺血心肌尤其敏感，应用要慎重，尤其Ⅰc类药品，易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。第5页Ⅱ类药品：阻滞β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导心律失常。这类药能降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用尤其显著。长久口服对病态心肌细胞复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌复极离散度，并能提升致颤阈值，由此降低冠心病猝死率。第6页Ⅲ类药品：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，所以能有效地防颤、抗颤。这类药品以阻滞ⅠK为主，偶可增加ⅠNa-S，也可使动作电位时间延长。ⅠKr是心动过缓时主要复极电流，故这类药品在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(Reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。第7页Ⅳ类药品：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介导兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结传导，对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参加心律失常有治疗作用。惯用有维拉帕米和地尔硫，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤心室率，也能终止维拉帕米敏感室速。因为负性肌力作用较强，所以在心功效不全时不宜选取。第8页奎尼丁

主要用于房颤与心房扑动(房扑)复律、复律后窦律维持和危及生命室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。

Ⅰ类0相第9页利多卡因药代动力学利多卡因是静脉应用短效Ib类药品，用于室性心律失常急性治疗。因口服快速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能到达有效血药浓度。半衰期为8min，去除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。所以，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能到达治疗浓度。血流动力学耐受性很好，利多卡因仅微弱减慢希-浦系统传导第10页利多卡因使用方法：负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，5-10min重复维持量：1-2mg/min

1h内最大剂量不超出200-300mg（4.5mg/kg）连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量>70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半第11页

利多卡因临床临床应用

利多卡因是快速抑制室早所选取一个药品。汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。对短动作电位时程心房肌无效，所以仅用于室性心律失常。毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。第12页普罗帕酮可被完全吸收，经CYP2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定。10％患者代谢迟缓，半衰期较长。尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5－羟普罗帕酮半衰期较长，到达稳态血药浓度需72小时。应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合降低，体内游离药品浓度呈非线性升高。

普罗帕酮一、药代动力学第13页静脉推荐起始剂量：1－2mg／kg，以10mg/min静推单次通常70mg、最大剂量不超出140mg口服剂量：150mgTid或Q8h3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增宽者慎用，最大剂量150mgtid普罗帕酮三、使用方法第14页普罗帕酮控制室早、成对室早、非连续性室速有效率为48－65％。室上速和阵发房颤病人有效率超出50％。治疗无器质性心脏病房颤患者主要一线药品。口服弹丸量600mg转复房颤。当前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性资料。对旁道有抑制作用与地高辛适用：地高辛浓度升高40-60％与华法令适用：升高华法令血药浓度，延长INR。四、临床疗效第15页β受体阻滞剂：用于控制房颤和房扑心室率，也可降低房性和室性期前收缩，降低室速复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/ｄ，普萘洛尔10mg、3次/ｄ，或阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ，依据治疗反应和心率增减剂量。第16页

口服胺碘酮药代动力学参数项目参数口服生物利用率低30%～60%药峰时间（Tmax）4~12h分布容积（Vd）大>5000L主要消除路径肝代谢、胆道排泄主要代谢物去乙基胺碘酮消除半衰期长26～107（50～60）天蛋白结合率高96%治疗浓度1.0～2.5µg/ml胺碘酮一、药代动力学第17页胺碘酮1.扩冠、抗缺血本身是抗心绞痛药品

直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供间接：拮抗肾上腺素，抑制α受体，扩冠A.静注：5mg/kg,扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛C.缩小梗死面积，改进预后二、药效作用第18页胺碘酮2、降压作用

小剂量静脉给药则能出现给药5mg/kg时动脉压下降口服无此作用注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用相关第19页胺碘酮3、增加心输出量洋地黄+胺碘酮治疗心衰+心律失常对心肌直接作用：——抑制心肌收缩力弱

A：抑制β受体作用

B：Ca2+通道阻滞第20页胺碘酮4、抗心律失常作用至今为止，最强广谱抗心律失常药品A.离子通道作用1）Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因相同，快频率依赖促心律失常作用<Ⅰ类药品2）K+通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，QT延长，心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小，Tdp发生率低。第21页胺碘酮３)Ca2+通道阻滞：比Ⅳ类药品弱抑制后除极，治疗触发性心律失常B.抑制β受体：

*作用＜β受体阻滞剂,

*无停药后反跳，

*可与β受体阻滞剂适用第22页胺碘酮C.心脏电生理作用1)降低自律性：窦律下降10%~15%房肌、室肌、浦氏纤维自律性都有抑制2）减慢传导：心房肌、AVN、旁路传导减慢心室肌、希浦系传导无显著影响3）延长不应期：全传导系不应期延长第23页胺碘酮D.心电图影响体表：a.心率减慢b.QT延长c.T波低平或双相d.可出现U波e.PR间期、QRS波轻度改变心内：AH延长，HV(-)Ⅲ类QT间期延长第24页1.危及生命室性心律失常(FDA同意)①这类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)②尤其适合用于：ⅰ.急性或陈旧性心肌梗死者ⅱ.左室功效不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者ⅳ.植入ICD频发电击者

三、胺碘酮适应证第25页2.房颤复律或维持窦律(未经FDA同意)，但共识为适应证，①器质性心脏病AF②尤其心梗、心衰伴阵发性AF③无器质性心脏病，但其它药品不能控制或不能耐受3、非连续性室速或频发室早者，限用于：①左心功效不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③单用－受体阻滞剂不能控制者三、胺碘酮适应证第26页胺碘酮给药方法四、使用方法口服生物利用度30-50％、静脉生物利用度70％所以静脉负荷比口服负荷有效。顿服剂量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/顿服（9片）适应证：房颤发作症状显著，次数少，胺碘酮轻易转复者禁忌证：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滞；4)长QT综合征；给药：首次顿服：应住院，心电监护重复顿服：可在门诊第27页(1)按指南应用720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：负荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d维持量0.2（0.1-0.3）Qd四、使用方法口服第28页血液动力学稳定宽QRS波心速，尤其MI后无脉搏VT或室颤，电击无效者急性AF48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替换利多卡因四、使用方法静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤第29页

静脉剂量：负荷量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,间隔10-15mi追加150mg重症:300mg/次，短时间内5~10mg/kg维持量：前6小时：1-1.5mg/min，后18小时：0.5mg/min每日最大剂量：<1.2g,最大不超出2.2g，起效时间：30min应用天数：3天（2~4天），少数2~3周胺碘酮第30页副反应：Tdp或室颤（<1%）低血压，（减速、升压、扩容）心动过缓胺碘酮第31页1.转复48h内房颤①先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg×24h静滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d维持窦律③有效转复律可达55％－95％2.转复超出48h房颤①华发令抗凝，INR2.0－3.0，食道超声：心房无血栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d维持③不能转复者电复律五、临床应用胺碘酮第32页3.连续性AF/AFL伴血液动力学障碍或进行性缺血电复律不能转复电复律后AF/AFL复发按以上剂量静注后口服(I、C)4.连续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重复150mg，随即1mg/min6h静滴(360mg)，0.5mg/min静滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以内(I、B)五、临床应用胺碘酮第33页胺碘酮5.器质性心脏病，尤其左心功效不全，有VT/VF者①无条件植入ICD，应用AM作二级预防②推荐应用AM理由：ⅰ.2年内降低心律失常事件60％ⅱ.负性肌力作用最小ⅲ.促心律失常发生率最低ⅳ.按经验应用AM优于其它电生理指导下应用AAD6.心衰SCD一级预防(SCD－HeFT)①应选ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率五、临床应用第34页1.甲状腺功效障碍

(1)发生率：高，1%~22%甲减:甲亢：3:1(2)临床症状：可能被掩盖、隐匿,

(3)机制：A：大量碘使甲状腺素浓度显著改变，抑制合成及释放（T3-T4）B：结构相同，干扰甲状腺功效(5)诊疗：服药史+功效指标改变（TSH升高：甲减，T3升高：甲亢）(6)易患人群：年纪>65岁服药>4月甲状腺病个人或家庭史(7)治疗

A.甲功异常：不停药、不治疗

B.伴轻度症状：减药Ｃ.症状+指标：停药Ｄ.严重者：加其它主动治疗；甲减：甲状腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素Ｅ.指标恢复：1~6个月胺碘酮六、副作用第35页２.肺毒性（1）发生率：近年显著降低，<1%，日服量≥600mg，服用0.5~1年（与积累量相关）（2）临床表现气短（93%），干咳（4%）乏力、低热（30%）进行性呼吸困难，呼吸音下降X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功效下降（3）机制：磷脂从容，过敏反应（4）诊疗：服药史+呼吸系症状（显著咳嗽，呼吸困难，肺功能下降20%）（5）治疗：怀疑或确诊停药可逆，少数不可逆激素治疗有争议胺碘酮副作用及处理第36页3.心脏（1）发生率：过缓：1%~3%Tdp：<1%心功效恶化：<2%低血压（2）临床表现：心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦猝死（3）机制：致心律失常作用（4）诊疗：心电图（心律失常）（5）治疗：减药、停药、其它药品治疗，补钾、补镁胺碘酮副作用及处理第37页1.地高辛：（心衰者适用）影响：使地高辛浓度升高50%~100%机制：胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛办法：地高辛减半胺碘酮对其它药品影响２.华法令影响：增加华法令血药浓度，IＮR

显著增加，第7周峰值机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与去除办法：监测INR，调整华法令剂量３.抗心律失常药品影响：显著协同作用，致心律失常作用增加机制：作用累加胺碘酮抑制β阻滞剂、

Ca2+拮抗剂经细胞色素代谢办法：剂量减小，心电监测胺碘酮第38页胺碘酮1.时间：第1年：3月1次第2年：6月1次2.内容：（1）病史（2）体检（3）辅助检验：肝功、甲功、电解质、肺功、胸片、CT、心电图七、随访第39页1.肾衰胺碘酮排泄：消化道

肾衰不是禁忌症2.肝衰在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害肝衰禁忌3.儿童可用，按体重或体表面积计算4.妊娠慎用：无致畸作用，可引发过缓，QT延长脐带血为血滞后25%相对禁忌：哺乳期七、随访第40页IV类药品用于控制房颤和房扑心室率，减慢窦速。维拉帕米：口服：80-120mgtid，最大剂量480mg/d静脉：5-10mg/5-10min地尔硫卓：口服：15-60mgtid，静脉：负荷量15-25mg（0.25mg/kg维持量5-15mg/h第41页

抗心律失常药品，尤其是I类药品临床应用安全性受到了质疑。BB是心律失常药品治疗中流砥柱。药品治疗似乎向Ⅲ类抗心律失常药品倾斜。小结第42页心律失常药品治疗1.窦性心动过速(窦速)窦速治疗：①寻找并去除引发窦速原因。②首选β受体阻滞剂。若需快速控制心率，可选取静脉制剂。③不能使用β受体阻滞剂时，可选取维拉帕米或地尔硫卓。

（一）室上性快速心律失常第43页心律失常药品治疗2.房性期前收缩见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发原因外普通不需治疗。症状十分显著者可考虑使用β受体阻滞剂。伴有缺血或心衰房性期前收缩，伴随原发原因控制往往能够好转，而不主张长久用抗心律失常药品治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤房性期前收缩应给予治疗。第44页室性心律失常药品治疗3.房性心动过速(房速)特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药品疗效差，大多患者有器质性心脏病基础。治疗：(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)发作时治疗目标在于终止心动过速或控制心室率。可选取毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定者，可采取直流电复律。刺激迷走神经方法通常无效。第45页(3)对重复发作房速，长久药品治疗目标是降低发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选取不良反应少β受体阻滞剂、维拉帕米β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂适用。假如心功效正常，且无心肌缺血，也可选取Ⅰc类或Ⅰa类药品。对冠心病患者，选取β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮。(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功效障碍者，若必须长久用药，需安置心脏起搏器。(5)对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。第46页

胺碘酮替换利多卡因理由

①存活率差：院外心脏骤停抢救(ALIVE)试验，胺碘酮存活率高于利多卡因②复发率高：利多卡因中止室速/室颤③心室停搏增加：AMI应用利多卡因中止室速/室颤④死亡率不下降：34个荟萃分析14000例室性心律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低

室性心律失常药品治疗第47页不论紧急还是普通情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常治疗。低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。无低钾、低镁时，补钾、镁应该作为辅助治疗。补钾水平：应到达4.5~5.0mmol/L五、补钾、补镁倍受重视室性心律失常药品治疗第48页室性心律失常药品治疗

①ACEI：降低MI+HF患者SCD风险30－50％

②醛固酮拮抗剂：降低CHFSCD风险30％总死亡率相对风险降低15％p=0.008SCD相对风险降低21％p=0.03③他汀类药品：降低死亡率，包含SCD

六、非抗心律失常药品有利于心衰室速治疗第49页(1)心梗伴单纯室早：不主张长久治疗(2)心脏无结构异常室早：更不需治疗(3)有症状者:通常选取阻滞剂或阻滞剂+Ib类七、普通室早治疗问题室性心律失常药品治疗第50页八、非连续性室速（NSVT）治疗问题缺血性心脏病、LVEF下降、NSVT是SCD独立危险原因，应予治疗室性心律失常药品治疗第51页(1)无脉性VT/VF，马上电复律中止I、A(2)电击后复发，静注胺碘酮I、B(3)血流动力学稳定单形性VT静注胺碘酮中止IIa、C静注普鲁卡因胺IIa、B静注利多卡因中止IIb、C室性心律失常药品治疗（指南提议）

第52页(4)血流动力学不稳定多形性VT电击I、B电击后复发缺血性者静滴-阻滞剂I、B电击后复发非缺血性者(排除LQT)静注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，静注MgSO4IIa、B先天性LQTS，静注阻滞剂IIa、C后天性LQTS，补钾、起搏、异丙肾素IIa、B(6)RVOT、LVOT特发性VT，静注普罗帕酮IIa、C(7)宽QRS波心速，原因不明，禁用维拉帕米III、C 室性心律失常药品治疗（指南提议）

第53页心肌梗死心律失常处理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常①房性期前收缩与交感神经兴奋或心功效不全相关，无特殊治疗。②PSVT静脉用维拉帕米、地尔硫或美托洛尔。合并心衰、低血压者可用电转复或食管心房起搏治疗。洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。③急性心肌梗死合并房扑少见且多为暂时性。第54页心肌梗死心律失常处理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常④合并房颤