康复科医院感染管理制度

康复科医院感染管理制度第一章总则第一条为降低康复患者在住院、门诊、日间训练及社区延伸服务全过程中的医院感染风险，保障患者、陪护、医务人员及访客安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《综合医院建筑设计规范》《康复医院基本标准》等法律法规，结合康复医学周期长、反复侵入性操作多、耐药菌定植率高、陪护密集、肢体功能障碍人群易感性突出等特点，制定本制度。第二条本制度适用于康复科所有诊疗、护理、康复评定、康复训练、工程康复、心理康复、营养、陪护管理、环境保洁、医疗废物暂存、标本运送、设备维保、信息化系统、科研教学等全流程。第三条科室感染管理实行“科主任—感控医生—感控护士—区域责任人—岗位操作者”五级责任制，遵循“标准预防为基础、风险评估为前提、循证干预为路径、多学科协同为手段、质量持续改进为目标”的原则，做到“制度落地、流程闭环、数据说话、文化自觉”。第二章组织与职责第四条科主任为科室感染管理第一责任人，负责预算、人力、设备、培训、考核、奖惩的决策；每季度组织召开感染管理质控会，对高风险环节进行根因分析，形成会议纪要并公示。第五条感控医生由具备感染病学或临床微生物学背景的康复医师担任，职责包括：（一）每日巡查病区，对发热、局部红肿、导管相关感染、泌尿系感染、压疮感染、术后切口感染、呼吸道感染的早期征象进行筛查；（二）指导抗菌药物合理使用，对多重耐药菌（MDRO）感染或定植患者启动“一人一策”去定植方案；（三）组织疑难感染病例多学科讨论，48小时内完成感染追踪表；（四）每月对训练大厅、理疗室、高压氧舱、水疗池、作业治疗室、支具制作间进行感染风险评估并更新《康复科区域风险分级清单》。第六条感控护士由经过省级以上感染控制专科护士培训并考核合格者担任，职责包括：（一）建立《康复科感染监测数据库》，对导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、水疗相关皮肤软组织感染、训练器械相关皮肤感染进行目标性监测；（二）每日抽查10%在院患者“三管”使用指征、留置时间、护理记录；（三）对陪护、保洁、支具技师、康复工程师、实习生、志愿者实施分类培训和准入考核；（四）负责职业暴露应急处置箱的维护，确保HIV、HBV、HCV、梅毒、破伤风免疫球蛋白及冲洗液在效期内。第七条区域责任人按“大厅—病房—水疗—理疗—高压氧—支具室—污物间”七大区域划分，由最资深治疗师或护士长兼任，实行“区域包干、颜色标识、痕迹管理”，每日填写《区域感控日志》，包括环境表面清洁消毒执行率、手卫生设施完好率、物品定位率、医疗废物称重率、紫外线灯管累计时间、空气培养结果等。第八条岗位操作者包括医师、护士、治疗师、支具技师、保洁员、陪护，须完成年度感染控制线上理论≥2学时、线下技能≥1学时、现场情景模拟≥1次、考核合格率100%，未通过者暂停独立操作资格。第三章风险评估与分级预防第九条入院8小时内完成《康复科感染风险初筛表》，内容包括：1.年龄≥65岁或≤14岁；2.近90天内住院≥2次；3.近30天抗菌药物使用史；4.免疫抑制状态；5.吞咽障碍分级≥3级；6.留置导尿、中心静脉导管、胃管、气管套管、脑室引流管；7.压疮分期≥Ⅱ期；8.创面≥5cm²或深Ⅱ度以上烧伤；9.MDRO定植或感染史；10.体内植入物（人工关节、脊髓刺激器、脑起搏器、心脏起搏器）。满足≥3项者纳入“高感染风险”红色标识，每日由感控医生查房；满足1—2项者纳入“中风险”黄色标识，每周巡查；其余为“低风险”绿色标识，每月抽查。第十条高风险患者实施“五个优先”：优先单间或同种病原体同室隔离；优先使用一次性物品；优先安排上午第一批训练；优先进行去定植干预；优先安排经验丰富的责任护士。第十一条中风险患者实施“三个加强”：加强每日评估导管必要性；加强口腔护理、皮肤护理、吞咽训练卫生；加强陪护一对一培训。第十二条低风险患者实施“两个规范”：规范手卫生五个时刻；规范环境物表清洁消毒。第四章手卫生与无菌技术第十三条科室在“三区两通道”基础上增设“手卫生三区”：清洁区（蓝色地贴）、半污染区（黄色地贴）、污染区（红色地贴），每区设置非手触式水龙头、感应皂液器、含醇速干手消毒剂、护肤液、指甲刷、一次性纸巾。第十四条严格执行“两前三后”手卫生指征：接触患者前、清洁或无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。观察员使用“隐蔽式直接观察法”，每月随机抽取≥100个手卫生时机，达标率≥90%，每下降1%扣科室绩效0.5%。第十五条无菌技术实行“三色标签”管理：绿色为一次性无菌物品，橙色为消毒后复用器械，紫色为低度危险物品。任何无菌包打开后超过4小时或疑似污染立即报废；复用器械实行“一人一用一消毒”，优先选择压力蒸汽灭菌，不耐热物品使用低温等离子或环氧乙烷，禁用戊二醛浸泡。第十六条穿刺、注射、针灸、封闭、肉毒毒素注射、关节腔灌注、脊髓电刺激调试等侵入性操作，必须佩戴一次性无菌手套、外科口罩、防护面屏或护目镜，操作台面铺置≥50cm×50cm无菌洞巾；操作结束即刻使用含氯消毒剂1000mg/L擦拭台面，作用30分钟后清水擦净。第五章导管相关感染预防第十七条导尿管管理实行“五不”原则：无指征不留置；能早拔不晚拔；能间断不持续；能封闭不开放；能小号不大号。每日晨交班由责任护士汇报留置导尿指征，科主任现场审核，无指征者立即拔除。第十八条导尿护理包内含：0.5%碘伏棉球≥6枚、一次性镊子、无菌手套、引流袋挂钩、抗反流引流袋、无菌剪刀、标签贴。护理顺序遵循“由上至下、由外向内、螺旋擦拭、一次一棉球”，消毒范围≥10cm，引流袋始终低于耻骨联合，每72小时更换一次，出现浑浊、沉淀、异味、结晶立即更换并送尿培养。第十九条中心静脉导管实行“最大无菌屏障”：操作者穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺大洞巾覆盖患者全身仅暴露穿刺点；置管后24小时内更换敷料，以后每7天更换透明敷料，出现渗血渗液随时更换；每日评估导管必要性，尽早拔除。第二十条呼吸机相关肺炎预防执行“康复科VAPbundle”：床头抬高30—45°；每日镇静中断；口腔护理每6小时一次，使用0.12%氯己定含漱液；冷凝水及时倾倒，集水杯始终处于最低位；每周更换呼吸机管路，污染时立即更换；康复训练前评估气囊压，维持25—30cmH₂O。第六章环境表面与空气管理第二十一条训练大厅每日开窗通风≥2次，每次≥30分钟；中央空调回风口滤网每月清洗消毒一次，送风中细菌菌落总数≤500CFU/m³，真菌≤100CFU/m³；每季度委托第三方进行空气培养，不合格立即停机检修。第二十二条水疗池实行“双循环双消毒”：池水循环过滤≥6次/日，砂缸反冲洗每周一次；水质监测余氯0.3—0.7mg/L，pH7.2—7.8，水温34—36℃，每日上下午各检测一次并公示；池壁、池底、扶手、台阶、座椅使用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，作用30分钟后清水冲净；每位患者入池前进行“三步洗浴”：清水冲淋—抗菌沐浴露擦洗—再次清水冲淋，时间≥5分钟；MDRO患者禁止进入公共水疗池，可在单间漩涡浴缸内完成，缸体使用后立即排空、清洗、消毒、干燥。第二十三条高频接触表面实行“颜色抹布分区、一张一用一更换”：蓝色用于病床，黄色用于治疗台，粉色用于办公区，绿色用于卫生间。抹布热力清洗后90℃烘干，含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟，干燥保存≤7天；出现血迹体液污染时，先用吸湿材料清除可见污染物，再用含氯消毒剂2000mg/L擦拭，作用30分钟后清水擦净。第二十四条紫外线灯管每半年进行一次辐照度监测，新管≥90μW/cm²，使用中的灯管≥70μW/cm²，低于标准立即更换；每日记录累计照射时间，达到1000小时强制更换；照射时关闭门窗，人员撤离，照射后通风30分钟方可进入。第七章复用器械与支具消毒第二十五条复用康复器械包括：吞咽训练电极片、生物反馈探头、关节活动度测量仪、平衡训练平台扶手、滑轮吊带、功率车把手、助行器、拐杖、矫形器模具。实行“一用一消毒一干燥一标识”，优先选择湿热消毒，A0值≥3000；不耐热部件使用75%乙醇或含氯消毒剂500mg/L擦拭，作用10分钟后清水擦净，干燥保存。第二十六条支具制作间设置独立污染区、清洁区、无菌区，三区之间物理隔断，人流物流不交叉。污染区负责接收患者肢体取模、修整石膏；清洁区负责打磨、抛光、加热成型；无菌区负责最终装配、内衬缝合、包装。每日工作结束后，三区分别进行湿式清扫和紫外线照射30分钟。第二十七条低温热塑板材、碳纤维、钛合金、铝合金零部件使用后，先用中性洗涤剂清洗，再用纯化水冲洗，最后使用低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌；灭菌包内放置五类化学指示卡，包外贴六类化学指示胶带，灭菌后生物监测阴性方可发放。第二十八条矫形鞋垫、足托、腕托等直接接触皮肤物品，使用后立即喷洒含氯消毒剂500mg/L，作用30分钟后清水冲洗，60℃烘干，独立密封袋包装，有效期7天；超过有效期重新消毒。第八章抗菌药物与耐药菌管理第二十九条康复科抗菌药物使用强度（DDDs）目标值≤35，抗菌药物使用率≤20%，治疗用药前病原学送检率≥50%，限制使用级抗菌药物使用前会诊率100%，特殊使用级抗菌药物使用前药事会审批率100%。第三十条对碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）实行“五早”管理：早筛查、早报告、早隔离、早用药、早撤隔离。第三十一条筛查方法：鼻拭子、咽拭子、肛拭子、创面拭子、导管尖端培养，使用ChromID显色培养基，18—24小时判读；对高危患者入院48小时内完成首次筛查，住院≥7天复筛一次，转出或出院前再筛一次。第三十二条隔离措施：（一）首选单间隔离，同种病原体可同室隔离，床间距≥1.2米，设置蓝色接触隔离标识；（二）专用体温计、血压计、听诊器、康复器械、抹布、便器，禁止移出病室；（三）医务人员进入病室穿隔离衣、戴手套，离开病室脱隔离衣、手套、手卫生，隔离衣每日更换，污染时随时更换；（四）患者转运时佩戴外科口罩，覆盖创面，使用专用电梯，接收部门提前10分钟清空通道；（五）解除隔离标准：连续2次（间隔≥24小时）筛查阴性，且临床症状好转或出院。第九章职业暴露与疫苗接种第三十三条科室建立《职业暴露登记追踪系统》，暴露后5分钟内启动应急处置：（一）黏膜暴露：使用0.9%氯化钠注射液持续冲洗≥15分钟；（二）皮肤破损：由近心端向远心端轻柔挤压，挤出损伤处血液，使用0.5%碘伏消毒，无菌敷料包扎；（三）30分钟内报感控护士，2小时内报院感科，24小时内完成血源性疾病筛查；（四）预防：HIV暴露后2小时内启动PEP，HBV暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白并复查抗体；（五）随访：第1、3、6、12个月复查HIV、HBV、HCV、梅毒，结果录入系统。第三十四条科室建立《疫苗接种档案》，覆盖率目标：乙肝疫苗100%，破伤风疫苗100%，流感疫苗≥90%，水痘疫苗≥90%，新冠疫苗≥95%；对新入职人员72小时内完成接种史评估，缺项者立即补种；每季度公示接种率，低于目标值扣科室绩效1%。第十章训练与陪护管理第三十五条康复训练实行“预约—评估—消毒—训练—再消毒—记录”闭环管理：（一）预约系统设置“感染状态”字段，MDRO患者自动排在每日最后一班；（二）训练前评估患者体温、呼吸道症状、皮肤完整性、导管情况，异常者暂停训练；（三）训练器械使用含氯消毒剂500mg/L擦拭，作用10分钟后清水擦净，干燥30秒后方可使用；（四）训练过程中患者佩戴一次性吸水围巾，防止汗液污染器械；（五）训练结束后再次消毒，填写《器械消毒执行单》，扫码上传系统；（六）每周随机抽取10%器械表面进行ATP生物荧光检测，RLU≤200为合格，超标立即追溯整改。第三十六条陪护管理实行“一证一卡一培训”：（一）陪护证：由院感科统一制作，含照片、姓名、身份证号、健康码、疫苗接种记录、培训合格章；（二）陪护卡：RFID芯片卡，限定通行区域和时间，超时自动报警；（三）培训：入院24小时内完成线上30分钟陪护感控课程，现场演示七步洗手法、口罩佩戴、呕吐物处理、便器消毒，考核合格后方可发卡；（四）每日晨晚间由责任护士抽查陪护手卫生，合格率≥85%，低于目标值立即补训；（五）陪护出现发热、咳嗽、腹泻、皮肤感染等症状，立即暂停陪护，引导至发热门诊排查。第十一章医疗废物与污水管理第三十七条医疗废物实行“三专四定”：专人、专通道、专暂存；定时间、定路线、定称重、定记录。（一）分类：感染性废物黄色包装，损伤性废物锐器盒，病理性废物红色包装，药物性废物褐色包装，化学性废物白色包装；（二）封扎：鹅颈结封口，粘贴二维码标签，标签含科室、日期、类别、重量、操作者工号；（三）称重：使用蓝牙电子秤，数据实时上传院感系统，误差±50g；（四）暂存：科室暂存点温度≤20℃，时间≤24小时，冷藏柜每周使用含氯消毒剂1000mg/L擦拭；（五）交接：收运人员使用PDA扫码，确认信息无误后双签字，数据上传云端，实现全流程可追溯。第三十八条污水管理：康复科水疗池、卫生间、污物间污水进入医院污水处理站，预处理池投加次氯酸钠，接触时间≥1.5小时，余氯6—10mg/L，总余氯≤0.5mg/L后方可排入市政管网；每周检测粪大肠菌群数≤500MPN/L，每月检测沙门菌、志贺菌不得检出。第十二章监测与反馈第三十九条科室建立“1+3”监测指标体系：（一）1个核心指标：医院感染发病率≤1.5%；（二）3个过程指标：手卫生依从性≥90%，无菌操作合格率≥95%，环境表面清洁消毒合格率≥90%。第四十条数据来源：（一）主动监测：感控医生、感控护士每日床旁采集；（二）被动监测：临床医师通过电子病历系统上报；（三）实验室监测：微生物室每日推送药敏结果；（四）大数据监测：AI算法抓取体温、白细胞、C反应蛋白、降钙素原、抗菌药物使用、微生物培养等关键词，自动预警疑似感染。第四十一条每月5日前召开“感染数据复盘会”，使用PDCA循环：（一）P：对上月感染病例进行回顾，绘制鱼骨图找原因；（二）D：制定整改措施，明确责任人、完成时限；（三）C：下月评估措施执行率，对比感染率变化；（四）A：将有效措施纳入标准作业程序（SOP），无效措施废弃。第四十二条每季度发布《康复科感染管理质量简报》，内容包括感染发病率、耐药菌检出率、手卫生依从率、职业暴露例数、整改亮点、不良事件、绩效排名，简报张贴在科室公告栏，同步推送至医院OA系统。第十三章培训与文化建设第四十三条新入职员工实行“感染控制岗前教育72小时”：（一）理论8学时：涵盖标准预防、职业暴露、抗菌药物、医疗废物；（二）技能4学时：七步洗手法、穿脱防护服、导尿无菌技术、锐器盒使用；（三）情景模拟2学时：MDRO患者转运、呕吐物处理、心肺复苏后消毒；（四）考核：理论≥80分、技能≥90分方可上岗。第四十四条在职人员实行“分层培训”：（一）医师：重点培训抗菌药物PK/PD、耐药机制、感染病例诊断标准；（二）护士：重点培训导管护理、环境消毒、职业暴露处置；（三）治疗师：重点培训器械消毒、训练区域划分、患者分区管理；（四）保洁员：重点培训抹布分区、消毒剂配置、污水溅洒处理；（五）陪护：重点培训手卫生、口罩佩戴、便器消毒、呕吐物处理。第四十五条文化建设：（一）每年11月举办“感控宣传周”，组织手卫生摄影赛、感染知识辩论赛、耐药菌消灭棋；（二）设置“感控之星”荣誉墙，每月评选1名医生、1名护士、1名工勤，奖励500元；（三）建立“感控啄木鸟”志愿队，成员佩戴红袖标，随时纠正不规范行为，拍照上传系统，审核后给予积分，积分可兑换体检卡、电影票；（四）科室微信公众号每周推送原创感控科普漫画，阅读量纳入科室文化绩效。第十四章信息化与智能化第四十六条科室部署“康复感控云平台”，功能模块包括：（一）实时监测：体温、导管留置天数、抗菌药物使用、微生物结果自动抓取，生成电子预警；（二）轨迹追溯：患者、陪护、器械、训练区域、保洁人员全流程扫码，出现感染2小时内完成密接者定位；（三）AI语音提醒：医生站电脑待机时自动弹出“请评估导管必要性”；护士进入病房时语音播报“请先手卫生”；（四）数据可视化：大屏滚动显示手卫生依从率、环境表面合格率、感染发病率，红黄绿三色预警；（五）移动端：医务人员手机APP一键上报职业暴露，自动生成暴露编号，推送检验项目、用药指南、随访计划。第四十七条水疗池水质在线监测仪与医院BAS系统对接，余氯、pH、浊度、温度、氧化还原电位实时上传，异常值30秒内短信通知感控护士、物业班组长、后勤保障部主任，同步关闭循环泵，切换应急旁路，确保水质安全。第四十八条机器人“感控小卫士”每日凌晨2点—5点自主导航，使用紫外线+过氧化氢雾化对训练大厅、病房走廊进行联合消毒，消毒后自动返回充电桩，生成消毒轨迹图和剂量报告，上传云端保存≥3年。第十五章考核与奖惩第四十九条科室感染管理考核实行“百分制”，与绩效奖金、职称晋升、评优评先挂钩：（一）组织建设10分：制度更新、岗位职责、会议记录；（二）培训教育10分：覆盖率、考核合格率、情景模拟；（三）手卫生20分：依从率、正确率、设施完好率；（四）无菌操作15分：导管相关感染率、无菌技术抽查；（五）环境消毒15分：表面合格率、空气培养、水质监测；（六）耐药菌管理10分：筛查率、隔离执行率、去定植成功率；（七）职业暴露10分：报告及时率、处置规范率、随访完成率；（八）数据上报10分：及时率、准确率、完整率；（九）加分项≤10分：创新项目、科研论文、专利、省市级表彰；（十）一票否决：出现感染暴发（≥3例同源感染）、重大职业暴露（HIV阳性暴露且24小时内未用药）、瞒报漏报感染病例，取消当年评优资格。第五十条奖惩细则：（一）手卫生依从率≥95%，奖励科室5000元；（二）导管相关感染零发生，奖励项目负责人2000元；（三）主动报告感染隐患并核实，奖励第一报告人500元；（四）考核低于80分，扣科室绩效10%，科主任、感控医生、感控护士书面检查；（五