急诊急危重症患者镇静镇痛的评估和规范化治疗题库及答案

急诊急危重症患者镇静镇痛的评估和规范化治疗题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于急诊急危重症患者镇静镇痛评估的核心原则，正确的是：A.优先保证深度镇静以降低代谢需求B.镇静深度需与患者疾病状态及治疗目标匹配C.疼痛评估仅适用于意识清醒患者D.机械通气患者无需常规进行镇静评分答案：B2.Richmond躁动-镇静评分（RASS）的评分范围是：A.-3至+3B.-5至+4C.-2至+5D.0至10答案：B3.对于无法自我报告疼痛的躁动患者，推荐的疼痛评估工具是：A.数字评分法（NRS）B.行为疼痛量表（BPS）C.视觉模拟评分法（VAS）D.面部表情评分法（FPS-R）答案：B4.丙泊酚用于急危重症患者镇静时，最常见的不良反应是：A.心动过速B.高甘油三酯血症C.低血压D.谵妄答案：C5.右美托咪定的主要作用机制是：A.激动γ-氨基丁酸（GABA）受体B.拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体C.激动α2肾上腺素能受体D.抑制5-羟色胺再摄取答案：C6.关于“每日唤醒试验”的描述，错误的是：A.需在血流动力学稳定的前提下实施B.目标是评估患者是否可降低镇静深度C.需完全停用所有镇静药物直至患者清醒D.可减少机械通气时间和ICU停留时间答案：C7.阿片类药物用于急危重症镇痛时，最需警惕的并发症是：A.便秘B.尿潴留C.呼吸抑制D.瘙痒答案：C8.脑电双频指数（BIS）监测的正常目标值范围是：A.20-40B.40-60C.60-80D.80-100答案：B9.对于合并肝功能不全的急危重症患者，首选的镇静药物是：A.咪达唑仑B.丙泊酚C.右美托咪定D.地西泮答案：C（右美托咪定主要经肝脏代谢，但对肝功能影响较小；丙泊酚需注意脂肪乳代谢负担；咪达唑仑和地西泮代谢依赖肝脏，肝功能不全时易蓄积）10.多模式镇痛的核心策略是：A.大剂量使用单一强效镇痛药B.联合不同作用机制的镇痛药物C.仅使用非阿片类药物D.优先静脉给药答案：B11.评估急危重症患者镇静深度时，需同时关注的关键指标不包括：A.自主呼吸频率与机械通气同步性B.血压与心率波动C.瞳孔对光反射D.24小时尿量答案：D12.地佐辛作为阿片类药物的特点是：A.仅激动μ受体B.对κ受体有拮抗作用C.呼吸抑制风险高于吗啡D.无天花板效应答案：B（地佐辛为μ受体激动-κ受体拮抗混合作用，呼吸抑制较轻）13.关于苯二氮䓬类药物的使用，正确的是：A.可作为长期镇静的首选药物B.与阿片类合用可减少呼吸抑制风险C.停药后易出现反跳性躁动D.对谵妄无预防作用答案：C14.急危重症患者镇痛不足的典型表现不包括：A.心率增快>基础值20%B.血压较基础值下降15%C.呼吸频率增快或浅快D.出汗、瞳孔散大答案：B（镇痛不足时血压多升高，而非下降）15.对于脓毒症休克患者，镇静药物选择需优先考虑：A.药物的镇痛强度B.对血流动力学的影响C.药物的代谢途径D.患者的既往用药史答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.急危重症患者镇静镇痛的目标包括：A.减轻焦虑与疼痛B.改善人机同步性C.降低氧耗与应激反应D.促进早期活动与功能恢复答案：ABCD2.常用的客观镇静评估工具包括：A.RASS评分B.脑电双频指数（BIS）C.心率变异度（HRV）D.警觉/镇静评分（OAA/S）答案：BC（RASS和OAA/S为主观评分工具）3.右美托咪定的临床优势包括：A.保留自主呼吸B.无呼吸抑制C.具有一定镇痛协同作用D.长期使用无蓄积风险答案：ABC（长期使用仍可能蓄积，需监测）4.多模式镇痛可联合的药物或方法包括：A.非甾体抗炎药（NSAIDs）B.局部神经阻滞C.阿片类药物D.对乙酰氨基酚答案：ABCD5.急危重症患者镇静镇痛治疗中需监测的指标包括：A.意识状态（RASS/SAS评分）B.生命体征（血压、心率、血氧）C.血气分析（pH、二氧化碳分压）D.药物不良反应（如丙泊酚输注综合征）答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.所有机械通气患者均需常规使用深度镇静以保证通气效果。（）答案：×（需根据治疗目标调整，过度镇静可能延长机械通气时间）2.疼痛评估中，CPOT量表适用于无意识或深度镇静患者。（）答案：√（CPOT即重症患者疼痛观察工具，用于无法交流者）3.丙泊酚输注综合征（PRIS）多见于大剂量（>4mg/kg/h）、长时间（>48小时）使用患者，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解等。（）答案：√4.右美托咪定因具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，可替代所有阿片类药物。（）答案：×（其镇痛作用较弱，需联合阿片类）5.谵妄的预防需综合管理，包括纠正电解质紊乱、减少环境刺激、早期活动等。（）答案：√四、简答题（每题8分，共32分）1.简述RASS评分与SAS评分的主要区别。答案：RASS（Richmond躁动-镇静评分）覆盖范围更广（-5至+4），包含从深度镇静（-5：不可唤醒）到极度躁动（+4：暴力攻击）的9个等级，更适用于急危重症患者动态评估；SAS（镇静-躁动评分）为7级评分（1至7分），侧重描述镇静深度（1：不可唤醒，7：危险躁动），临床应用时需结合其他指标。RASS的优势在于评分标准更具体（如-3为嗜睡但能唤醒，+2为焦虑但安静），便于不同医护人员间的一致性评估；SAS则更强调镇静与躁动的连续性。2.列举3种常用的镇痛药物及其适用场景。答案：（1）芬太尼：短效阿片类，适用于短时间镇痛（如吸痰、换药）或需要快速调整剂量的机械通气患者；（2）舒芬太尼：镇痛强度为芬太尼的5-10倍，作用时间更长，适合需要持续镇痛的重症患者（如严重创伤、术后疼痛）；（3）氢吗啡酮：脂溶性较低，起效较慢但作用时间稳定，对老年患者或肾功能不全者更安全（经肾脏代谢比例低于吗啡）；（4）对乙酰氨基酚（可选）：非阿片类，用于轻中度疼痛或联合阿片类减少其用量，尤其适用于合并消化道溃疡的患者。3.简述急危重症患者镇静镇痛的实施流程。答案：（1）评估：采用标准化工具（如RASS、BPS/CPOT）评估镇静深度与疼痛程度，同时评估患者基础疾病（如肝肾功能、血流动力学状态）及治疗目标（如是否需要保留自主呼吸）；（2）目标设定：根据患者需求制定个体化目标（如机械通气患者RASS目标-2至-1，清醒患者目标0至+1）；（3）药物选择：优先多模式镇痛（如阿片类+NSAIDs），镇静药物根据血流动力学（如右美托咪定对血压影响小）、代谢特点（如丙泊酚需关注脂肪乳负荷）选择；（4）滴定与监测：初始小剂量给药，逐步滴定至目标水平，持续监测意识状态、生命体征、药物不良反应（如丙泊酚的低血压、右美托咪定的心动过缓）；（5）调整与撤离：每日实施“唤醒试验”（除非禁忌），评估是否可降低镇静深度；病情好转时逐步减少药物剂量，避免戒断反应。4.比较丙泊酚与右美托咪定在急危重症镇静中的特点。答案：（1）作用机制：丙泊酚激动GABA受体，起效快（30-60秒）、代谢快（半衰期5-10分钟）；右美托咪定激动α2受体，起效较慢（10-15分钟），具有剂量依赖性镇静（类似自然睡眠）；（2）对呼吸的影响：丙泊酚剂量依赖性抑制呼吸，需警惕通气不足；右美托咪定保留自主呼吸，呼吸抑制风险低；（3）血流动力学：丙泊酚易引起低血压（尤其容量不足时）；右美托咪定可能导致心动过缓（严重时需阿托品处理）；（4）适用场景：丙泊酚适用于需要快速诱导、短时间镇静或控制颅内压（如脑外伤）；右美托咪定适用于需要保留自主呼吸（如清醒镇静）、减少谵妄（如老年患者）或长期镇静；（5）不良反应：丙泊酚可能引起高甘油三酯血症（长期使用）、PRIS；右美托咪定可能导致口干、恶心，无蓄积风险（肝功能不全时需调整剂量）。五、案例分析题（13分）患者男性，58岁，因“重症肺炎、ARDS”收入急诊ICU，行气管插管机械通气（模式：容量控制，潮气量420ml，呼吸频率18次/分，PEEP12cmH₂O，FiO₂60%）。入院后给予丙泊酚（3mg/kg/h）联合芬太尼（0.1μg/kg/min）镇静镇痛，初始RASS评分-3（嗜睡但能唤醒），BPS评分3分（无疼痛行为）。2小时后，患者出现人机对抗（自主呼吸频率28次/分，气道峰压38cmH₂O），RASS评分+1（焦虑、烦躁但能服从指令），血压105/65mmHg（基础血压120/75mmHg），心率115次/分（基础心率85次/分）。问题：1.分析患者出现人机对抗的可能原因。（4分）2.需进一步完善哪些评估？（3分）3.提出具体的处理措施。（6分）答案：1.可能原因：（1）镇静镇痛不足：RASS从-3升至+1，提示镇静深度不够，导致焦虑、躁动；（2）疼痛未控制：尽管BPS评分3分（正常≤3分），但需排除隐性疼痛（如气管插管刺激、体位不适）；（3）机械通气参数不匹配：ARDS患者可能存在高呼吸驱动，当前潮气量或PEEP设置可能不满足患者需求；（4）其他因素：如缺氧（FiO₂60%是否足够？需复查血气）、膀胱充盈、管路刺激等。2.需完善的评估：（1）疼痛再评估：使用CPOT量表（因患者躁动可能影响BPS评分准确性），观察面部表情、身体活动、肌肉紧张度；（2）氧合与通气状态：急查动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂、pH），评估是否存在低氧或高碳酸血症；（3）镇静深度动态评估：连续监测RASS评分，观察是否持续波动；（4）机械通气参数合理性：评估潮气量（6ml/kg理想体重，患者体重假设70kg，潮气量应为420ml，符合）、PEEP（ARDS患者推荐8-15cmH₂O，当前12cmH₂O合理），但需检查是否存在气道阻力增高（如痰液堵塞）。3.处理措施：（1）优化镇静镇痛：-丙泊酚滴定：当前剂量3mg/kg/h（假设体重70kg，即210mg/h），可短期增加至3.5-4mg/kg/h（245-280mg/h），目标RASS评分-2至-1；-芬太尼调整：基础剂量0.1μg/kg/min（7μg/min），可临时追加负荷剂量1μg/kg（70μg），或增加维持剂量至0.15μg/kg/min（10.5μg/min），目标BPS评分≤3分；-考虑联合右美托咪定：若丙泊酚导致低血压风险高（当前血压105/65mmHg，可耐受），可加用右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h（14-49μg/h），减少丙泊酚用量，降低呼吸抑制风险。（2）排查并处理诱因：-吸痰清理气道：排除痰液堵塞导致的气道阻力增加；-调整通气模式：若自主呼吸驱动强，可改为同步