WHO全球预防手术部位感染指南

WHO全球预防手术部位感染指南一、指南制定背景与循证方法手术部位感染（SSI）占全部医院获得性感染的14%–20%，在低收入国家可高达30%。2016年WHO成立由36国专家、方法学家、患者代表组成的指南制定组，采用GRADE系统，对1998–2021年间173项随机对照试验、64项队列研究、33项系统评价进行再评价，最终形成56条推荐，覆盖术前、术中、术后全流程。所有推荐均经两轮Delphi、一次面对面共识会，赞成率≥75%方可通过。证据质量分级：高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）；推荐强度：强（1）、弱（2）。二、术前预防策略1.患者筛查与危险分层1.1推荐对所有拟手术患者使用NNIS、ASA、CDC或当地验证的评分工具进行危险分层（1A）。1.2对评分≥2分者，术前24h内完成鼻腔、会阴、腋下周拭子筛查MRSA；阳性者给予2%莫匹罗星鼻腔软膏+氯己定沐浴5d（1B）。1.3糖尿病者术前HbA1c≥8%或随机血糖≥10mmol/L，推迟择期手术至血糖达标（1C）。2.沐浴与去定植2.1术前夜及手术日晨用40℃温水+2%氯己定（CHG）湿巾或4%CHG溶液全身沐浴，每次≥5min，重点擦洗脐部、腹股沟、腋下（1A）。2.2对头面部手术，加用1.5%过氧乙酸洗发剂，减少金黄色葡萄球菌定植（2C）。3.鼻前庭去定植3.1心脏、骨科、血管、肿瘤切除手术，术前5d内2次/d莫匹罗星鼻腔内涂，术后继续48h（1A）。3.2对莫匹罗星高耐药区（耐药率≥5%），可改用碘伏鼻腔凝胶或利福喷丁喷雾（2D）。4.抗生素预防性应用4.1时机：切皮前60min内完成输注，万古霉素、氟喹诺酮类提前120min（1A）。4.2选择： a.清洁手术：头孢唑啉1–2g（体重≥80kg用2g）或头孢呋辛1.5g；β-内酰胺过敏者改用万古霉素15mg/kg或克林霉素600–900mg（1A）。 b.清洁-污染手术：在上述基础上加用甲硝唑0.5g或选用头孢西丁、头孢美唑（1B）。 c.污染/感染手术：哌拉西林-他唑巴坦4.5g或头孢曲松2g+甲硝唑0.5g（1C）。4.3重复使用：手术时间≥4h或出血≥1500mL，追加一剂（1A）。4.4术后延长：常规不超过24h，心脏手术可延长至48h（2B）。4.5对MRSA定植或感染史者，在头孢基础上加用万古霉素15mg/kg（1B）。5.机械性肠道准备（MBP）与口服抗生素5.1择期结直肠手术：术前1d予低渣饮食+聚乙二醇电解质散MBP，联合术前18h、10h、2h口服新霉素1g+红霉素1g各1次（1A）。5.2急诊结直肠手术：无法完成MBP时，术中予0.2%碘伏灌肠+静脉抗生素覆盖（2C）。6.脱毛方式6.1如需脱毛，使用电动剪毛器，术前即刻进行；禁止剃刀（1A）。6.2剪毛范围限于切口周围5cm，避免损伤毛囊（1B）。7.术前免疫营养与血糖控制7.1对营养风险筛查2002（NRS-2002）≥3分者，术前5d给予免疫营养配方（精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸），每日≥750mL（1B）。7.2术前血糖目标5.6–10mmol/L，心脏手术者推荐5.6–7.8mmol/L（1C）。三、术中防控措施1.手术室环境1.1层流vs湍流：对关节置换、心脏瓣膜手术，推荐垂直层流（0.25m/s）+高效过滤（≥99.97%@0.3µm）（1B）。1.2温湿度：温度20–24℃，相对湿度40%–60%，每小时换气≥20次（1C）。1.3手术团队入口设置“污染走廊”与“清洁走廊”双通道，减少交叉（1D）。2.手术衣与铺单2.1手术人员穿加强型一次性无菌衣（SMS≥45g/m²），背部为不透水材料（1A）。2.2使用含碘浸渍或CHG浸渍的塑料adhesivedrape，覆盖整个手术野及周边20cm（1B）。2.3若铺单被液体渗透>5cm²，立即加铺第二层（1C）。3.手卫生与外科手消毒3.1指甲长度≤0.5mm，禁止人工指甲、戒指、手链（1A）。3.2先用肥皂水刷洗3min，再用含60%–90%乙醇+1%CHG的速干手消毒剂揉搓3min，指尖至肘上10cm（1A）。3.3手消毒后保持肘部抬高，远离身体，若触碰非无菌物品需重新消毒（1B）。4.无菌技术4.1器械台边缘视为污染，跨越需重铺单（1A）。4.2接触空腔脏器的器械立即隔离，不得返回清洁区（1B）。4.3对腔镜手术，镜头防雾使用0.1%CHG+温盐水，禁止唾液（1C）。5.切口冲洗5.1关闭切口前使用0.05%CHG或0.35%碘伏冲洗，用量≥100mL/10cm切口（1B）。5.2对污染手术，加用3L温生理盐水脉冲灌洗（压力50–70mmHg）（1C）。6.血糖与体温管理6.1术中血糖每1h监测，心脏手术每30min；目标5.6–10mmol/L（1A）。6.2主动保温：预热静脉液体至37℃，使用加温毯保持核心体温≥36℃（1A）。6.3若体温<36℃，每下降1℃感染率增加1.8倍（Meta分析：OR=1.83，95%CI1.35–2.48）。7.止血与引流7.1精细止血，减少失活组织；禁止广泛电灼（1B）。7.2对甲状腺、乳腺、择期胆囊手术，不推荐常规放置引流（1A）。7.3若必须引流，采用闭式负压，24h内拔除（1C）。8.输血与液体管理8.1限制性输血：Hb<70g/L方可输注红细胞（1A）。8.2晶体液优先，胶体限于休克复苏；目标导向液体治疗（GDFT）维持SVV<13%（1B）。四、术后预防策略1.切口护理1.1术后48h内使用含CHG的透明敷料，每日评估渗液、疼痛、温度（1A）。1.2对清洁手术，术后24h可暴露切口，每日CHG消毒一次（1B）。1.3渗液>30mL/24h或敷料渗透，立即更换并送细菌培养（1C）。2.疼痛与血糖2.1多模式镇痛：对乙酰氨基酚+NSAIDs+局麻，减少阿片用量（1A）。2.2术后血糖仍维持5.6–10mmol/L，每4h监测（1B）。3.抗菌药物管理3.1术后24h停用预防性抗生素，心脏手术48h（1A）。3.2对术中发现感染或消化道穿孔，按治疗性方案继续（1C）。4.早期活动与营养4.1术后第1天下床活动≥2次，每次≥10min（1B）。4.2术后6h开始少量肠内营养，24h内达标热量的50%（1C）。4.3对无法经口者，启动肠内营养而非肠外（1A）。5.出院后远程监测5.1使用智能手机App+照片上传，术后7d、14d、30d由护士远程评估切口（1B）。5.2对高危患者（BMI>30、糖尿病、免疫抑制），延长监测至90d（2C）。五、特殊手术附加要点1.心脏手术1.1术前鼻腔MRSA筛查+去定植（1A）。1.2术中用含肝素涂层管道，减少微血栓及炎症反应（1B）。1.3术后48h内拔除气管插管，减少呼吸机相关肺炎继发血行感染（1C）。2.关节置换2.1术前1h静脉给予万古霉素1g+头孢唑啉2g双联（1B）。2.2使用含抗生素骨水泥（庆大霉素或万古霉素1g/40g骨水泥）（1A）。2.3术中维持MAP65–90mmHg，减少骨面缺血（1C）。3.剖宫产3.1切皮前30min给予头孢唑啉2g；若BMI>30，剂量增至3g（1A）。3.2脐带夹闭后追加阿奇霉素500mg静滴，减少子宫内膜炎（1B）。3.3术后切口贴负压敷料，对BMI>35者持续72h（2C）。4.创伤开放骨折4.1伤后3h内静滴头孢唑啉2g+甲硝唑0.5g；对农场或污水污染加用庆大霉素5mg/kg（1A）。4.2术中脉冲灌洗>9L，加用0.05%CHG（1B）。4.3不推荐常规延迟闭合，若软组织张力>30mmHg可延迟（2C）。六、微生物监测与反馈1.监测指标1.1院内SSI率：按NHSN标准分浅表、深部、器官腔隙（1A）。1.2抗菌药物预防时机合规率≥95%（1B）。1.3术前CHG沐浴执行率≥90%（1C）。2.数据收集2.1手术医师、ASA评分、手术时长、失血量、是否急诊、是否腔镜、是否引流（1A）。2.2术后30d随访门诊或电话，骨科植入物延长至90d（1B）。3.反馈与PDCA3.1每月召开SSI多学科会议，对感染病例进行根因分析（1C）。3.2将SSI率匿名反馈至个人，感染率>基准1.5倍时启动专项整改（1B）。七、教育培训1.入职培训1.1所有外科、麻醉、手术室护士每年完成≥2hSSI防控课程+操作考核（1A）。1.2使用VR技术模拟手消毒、铺单、穿脱无菌衣，错误率<5%（2C）。2.患者教育2.1术前1d由护士使用图文手册+短视频告知沐浴、禁食、血糖控制（1B）。2.2出院时发放切口护理二维码，含视频示范及24h在线答疑（2C）。八、质量改进案例某三甲医院2019年髋关节置换SSI率2.8%，高于国际基准1.5%。通过以下干预6个月后降至0.9%：a.术前鼻腔MRSA筛查率由42%提升至96%；b.术中保温达标率由67%提升至98%；c.预防性抗生素时机合规率由78%提升至99%；d.术后远程监测覆盖率由0提升至100%。每减少1例SSI节约直接医疗费用1.8万元，年节约医保基金约540万元。九、指南实施挑战与应对1.资源受限地区1.1缺乏层流手术室时，加强自然通风+紫外线循环风，每日术前术后各照射30min（2C）。1.2无莫匹罗星可用1%碘伏鼻腔凝胶替代，成本降低60%（2D）。2.抗生素短缺2.1建立国家基本手术预防抗生素目录，头孢唑啉、甲硝唑、万古霉素纳入零关税（1D）。2.2使用预充式注射器，减少配制污染与浪费（2C）。3.文化阻力3.1对拒绝剪毛患者，采用“一患者一剪刀”一次性耗材，消除心理顾虑（2C）。3.2对延长抗生素习惯，采用“学术带头人+护士长”双签字制度，超24h需说明记录（2B）。十、研究空白与未来方向1.纳米银涂层缝线在高湿度环境下的长期安全性（>5年）缺乏数据。2.益生菌口服能否替代MBP+新霉素方案，需多中心RCT。3.术中近红外荧光成像实时判断组织灌注，能否降低深部SSI，需验证。4.基于机器学习预测SSI的算法，需外部验证并解决数据隐私问题。5.低收入国家使用太阳能加温输液系统的成本效益研究。十一、完整题型示例（附答案）【单选】1.对清洁手术预防性抗生素，切皮前最佳给药时机是：A.0–15minB.16–30minC.31–60minD.61–120min答案：C【单选】2.关于术中保温，下列哪项错误：A.核心体温≥36℃B.静脉液体预热至37℃C.使