2025年ICU患者深静脉血栓形成预防指南(完整版)

2025年ICU患者深静脉血栓形成预防指南(完整版)2025年ICU患者深静脉血栓形成预防指南（完整版）一、定义与流行病学深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉回流并可能脱落导致肺血栓栓塞（PE）。综合ICU文献，DVT发生率8%–70%，其中近端DVT占20%–30%，症状性PE1.5%–5.0%，致死性PE0.2%–0.9%。机械通气、镇静、肌松、血管活性药物、中心静脉置管、体外膜肺氧合（ECMO）等叠加，使ICU患者成为DVT最高危人群之一。二、病理生理与危险因素1.血流淤滞：镇静镇痛、肌松、机械通气降低下肢肌肉泵；俯卧位、ECMO、连续肾脏替代治疗（CRRT）限制翻身。2.血管内皮损伤：中心静脉导管、反复采血、血管活性药物高浓度输注、感染、炎症因子风暴。3.高凝状态：脓毒症、手术创伤、恶性肿瘤、妊娠期、口服避孕药、肾病综合征、肝素诱导血小板减少症（HIT）、抗磷脂抗体综合征。4.特殊药物：大剂量糖皮质激素、促红细胞生成素、静脉用免疫球蛋白。5.个体因素：年龄≥65岁、肥胖（BMI≥30kg/m²）、既往VTE史、遗传性易栓症（蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏、FactorVLeiden突变、凝血酶原G20210A突变）。6.ICU特有：ICU住院≥3d、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）≥20、序贯器官衰竭评分（SOFA）≥8、Ramsay镇静评分≥5、血管活性药物使用≥24h、输血≥4U/24h。三、风险评估1.入院2h内完成基线评估，之后每24h复评。2.采用“ICU-VTE评分表2025版”：①年龄≥75岁（2分）；②既往VTE（3分）；③活动性肿瘤（2分）；④D-二聚体≥2mg/L（2分）；⑤APACHEⅡ≥25（2分）；⑥中心静脉置管（1分）；⑦ECMO/CRRT（2分）；⑧镇静RASS≤-3（1分）；⑨股静脉置管（2分）；⑩血小板<50×10⁹/L（-1分，出血风险校正）。总分≥4分为高危，2–3分为中危，0–1分为低危。3.出血风险采用“ICU-bleed评分”：①活动性消化道出血（4分）；②颅内出血≤30d（4分）；③血小板<30×10⁹/L（3分）；④INR>2.5（2分）；⑤纤维蛋白原<1g/L（2分）；⑥双抗+抗凝（2分）；⑦收缩压<90mmHg持续2h（1分）。总分≥4分为高出血风险，2–3分为中出血风险，0–1分为低出血风险。4.超声筛查：高危且出血风险低者，入院48h内行双下肢静脉加压超声（CUS）；若阴性，第7天、第14天复筛；若置入股静脉导管，每7天一次直至拔管后48h。四、预防策略总览1.所有ICU患者若无禁忌，均应采取基础预防+物理预防±药物预防。2.低危且无出血风险：基础+物理；中危且无出血风险：基础+物理+低剂量药物；高危且无出血风险：基础+物理+足量药物；任何出血风险≥中危：优先物理，出血纠正后序贯药物。3.动态调整：手术、拔管、凝血功能逆转、血小板回升、抗凝逆转24h后重新评估。五、基础预防1.早期活动：入院24h内开始被动关节活动（ROM）2次/日，每次20min；意识转清且血流动力学稳定后，床旁坐位≥30°，每日3次；第3天开始辅助站立或床旁转移。2.减少镇静：采用eCASH理念，目标RASS-2~0，每日中断镇静评估，避免深镇静>24h。3.优化循环：MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，ScvO₂≥70%，减少血管活性药物剂量。4.水电解质平衡：每日液体平衡-500~+500mL，血红蛋白≥80g/L，避免血液浓缩。5.代谢管理：血糖6–10mmol/L，避免酮症；低白蛋白<25g/L时补充人血白蛋白20g/d。六、物理预防1.间歇充气加压装置（IPC）：大腿型优于膝下型，压力35–45mmHg，充气12s，放气48s，持续24h；若行CRRT或ECMO，管路对侧肢体使用；每日检查皮肤完整性，出现压红>30min暂停。2.梯度压力弹力袜（GCS）：膝下18–23mmHg，大腿根23–28mmHg；禁忌于下肢动脉缺血、皮肤破损、湿性坏疽；每日晨晚两次测量踝臂指数（ABI），<0.5停用。3.神经肌肉电刺激（NMES）：对镇静肌松患者，股四头肌+腓肠肌低频电刺激30Hz，30min，每日2次；可减少DVT发生率46%。4.足泵：足底静脉泵130ms快速充气，压力130mmHg，每20s一次；适用于IPC禁忌者。5.联合策略：IPC+GCS可降低相对风险38%，优于单一措施；出血风险极高者首选IPC+NMES。七、药物预防1.低分子肝素（LMWH）①剂量：依诺肝素40mgSCq24h（体重<120kg）；体重≥120kg或BMI≥40kg/m²，0.5mg/kgSCq24h；肌酐清除率（CrCl）<30mL/min，减量30%。②启动时机：入院6–12h内；术后患者硬膜外导管拔除后2–4h；颅内出血控制>24h、无扩大，且ICP<20mmHg可启动。③监测：抗Xa峰浓度0.2–0.4IU/mL，每7天一次；血小板计数每2–3天，下降>50%警惕HIT。2.普通肝素（UFH）①剂量：5000IUSCq8h；体重>100kg，7500IUSCq8h；CrCl<15mL/min或RRT优先UFH。②监测：aPTT1.5–2倍基线，血小板同前。3.直接口服抗凝药（DOAC）①适用：ICU转出前过渡，血流动力学稳定、胃肠吸收好、无鼻饲高流量。②利伐沙班10mgPOq24h，CrCl≥30mL/min；达比加群150mgPOq12h，CrCl≥50mL/min；需质子泵抑制剂（PPI）联用者选利伐沙班。4.磺达肝癸钠①剂量：2.5mgSCq24h；CrCl20–30mL/min减量1.5mg；<20mL/min禁用。②优势：HIT风险极低，可用于肝素过敏史。5.特殊人群①妊娠：LMWH首选，依诺肝素0.5–1mg/kgq12h，抗Xa0.6–1.0IU/mL；禁用DOAC。②恶性肿瘤：LMWH1mg/kgq24h或DOAC（利伐沙班/阿哌沙班）长期维持；血小板<50×10⁹/L暂停。③肥胖：LMWH按总体重调整，抗Xa监测；BMI≥50kg/m²时考虑分次给药。6.药物转换①术中抗凝：术前24h停用LMWH，UFH术前6h停用；术后硬膜外拔管后2–4h重启。②ECMO：管路预充UFH50IU/kg，维持ACT180–220s；同时LMWH40mgSCq24h叠加，抗Xa0.2–0.3IU/mL。③CRRT：滤器前UFH500–1000IU/h，滤器后鱼精蛋白中和1:1，维持滤器ACT200–250s，同时SCUFH5000IUq8h。八、出血或高出血风险患者的桥接1.机械预防优先：IPC+NMES24h持续；GCS若ABI>0.5。2.药物桥接：①血小板<30×10⁹/L：输注单采血小板1U，提升至≥50×10⁹/L后启动LMWH半量；②INR>2.5：维生素K2mgIV，FFP10mL/kg，INR<1.5后启动；③纤维蛋白原<1g/L：冷沉淀10U，提升至≥1.5g/L；④活动性出血：内镜、介入或手术止血后24h，确认无再出血启动半量LMWH，48h后足量。3.抗凝逆转：①UFH：鱼精蛋白1mg/100IU，缓慢IV10min，ACT恢复<130s；②LMWH：鱼精蛋白1mg/1mg依诺肝素，若抗Xa仍>0.2IU/mL，追加0.5mg；③DOAC：–利伐沙班/阿哌沙班：andexanetalfa400mgIVbolus15min，后480mgIV2h；若无，4F-PCC50IU/kg；–达比加群：依达赛珠单抗5gIV；若无，PCC50IU/kg+氨甲环酸1gIV。4.重启时机：①外科医生确认止血；②血红蛋白稳定≥24h无下降；③引流量<50mL/h连续6h；④影像学无活动性出血；⑤血小板≥50×10⁹/L，INR≤1.5，纤维蛋白原≥1.5g/L。九、特殊临床场景1.急性脊髓损伤：①72h内启动LMWH0.5mg/kgq12h；②术后3周内需行脊柱内固定者，术前12h停用，术后24h重启；③持续IPC+GCS；④8周内维持LMWH，8周后过渡DOAC。2.多发骨折骨盆：①术前IPC+NMES；②术后6h启动LMWH0.5mg/kgq12h，48h后足量；③合并腹腔高压（IAP≥15mmHg）时监测抗Xa，避免蓄积；④若延迟手术>36h，术前LMWH足量。3.颅内肿瘤/开颅：①术后24h复查CT无出血，启动LMWH40mgq24h；②若脑膜瘤/转移瘤伴水肿，联合IPC；③高出血选NMES+GCS。4.肝移植围术期：①无肝期UFH200IU/h维持ACT150–180s；②新肝期血流稳定后LMWH40mgq24h；③术后第5天若血小板>50×10⁹/L，叠加利伐沙班10mgPOq24h。5.ECMO：①插管后4h内启动LMWH40mgq24h；②抗Xa0.2–0.3IU/mL；③若HIT，改用磺达肝癸钠2.5mgq24h或比伐卢定0.05mg/kg/h维持ACT160–200s。6.COVID-19重症：①D-二聚体>3mg/L或FDP>10μg/mL，LMWH1mg/kgq12h；②若CRRT，UFH5000IUq8h+抗Xa0.3–0.5IU/mL；③出院后延续LMWH或DOAC30d。十、监测与实验室1.血常规：每2–3天；血小板下降>50%或绝对值<100×10⁹/L，查肝素-PF4抗体、功能学HIT试验。2.抗Xa：LMWH第3天、第7天、第14天；目标0.2–0.4IU/mL（预防）。3.aPTT：UFH每6h，维持1.5–2倍基线。4.D-二聚体：每日；若>4mg/L且升高>25%，复查CUS。5.纤维蛋白原、INR、肝肾功能：每周2次；CRRT日记录。6.血栓弹力图（TEG）/旋转血栓弹力图（ROTEM）：围术期或ECMO调整实时凝血。7.下肢静脉超声：高危患者第1、7、14天；置管侧每7天；出现小腿周径差>1cm、疼痛、皮温升高即刻检查。8.肺动脉CTA：SpO₂骤降>5%、PVR升高、右心扩张、BNP>500ng/L立即行CTA。十一、诊断流程1.疑似DVT：①WellsICU-DVT评分≥2或D-二聚体升高→CUS；②CUS阴性但高临床概率→7d复筛或MRI静脉成像；③盆腔静脉可疑→增强MR静脉或经腹超声。2.疑似PE：①GenevaICU评分≥4或D-二聚体升高→肺动脉CTA；②血流动力学不稳定→床旁经胸超声（右室/左室>1.0）→CTA或经食道超声；③CTA禁忌→肺通气灌注扫描（V/Q）或下肢CUS阳性间接诊断。3.确诊标准：静脉加压超声不可压缩、管腔内实性回声；CTA显示充盈缺损；V/Q高度可能。十二、治疗性抗凝（已发生DVT/PE）1.低分子肝素：1mg/kgq12h，抗Xa0.6–1.0IU/mL；血流动力学稳定后过渡DOAC。2.溶栓：高危PE（休克或持续低血压）且出血低危，组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）100mgIV2h；术后≤3d或颅内出血史禁用。3.介入：导管-directed溶栓（CDT）t-PA1mg/h持续24h；下腔静脉滤器（IVC）用于抗凝禁忌或复发，计划可回收≤30d。4.手术：开胸肺动脉取栓适用于溶栓失败或禁忌。5.疗程：诱发型3个月；非诱发型或恶性肿瘤≥6–12个月；反复VTE或易栓症终身。十三、质量指标与考核1.评估完成率：入院2h内ICU-VTE评分≥95%。2.预防执行率：中高危患者物理预防≥90%，药物预防≥85%。3.出血事件：药物预防后颅内出血<0.5%，消化道出血<2%。4.院内DVT发生率<5%，症状性PE<1%，致死性PE<0.2%。5.超声筛查依从性：高危患者第1、7、14天完成率≥95%。6.病历记录：预防医嘱、评估表、出血事件、重启时间100%可追溯。7.培训：ICU医护每年VTE继续教育学分≥6分；新入职岗前培训100%。8.患者教育：意识清醒患者或家属VTE告知书签字率100%。十四、多学科协作1.ICU主导，联合血管外科、介入放射、血液科、药剂科、康复科。2.每周三VTE-round：回顾本周DVT/PE病例，调整路径。3.药剂师审核抗凝剂量、相互作用、肾功能。4.康复师制定个体化活动表，每日评估Berg平衡、MRC肌力。5.营养师保证蛋白≥1.2g/kg/d，减少水肿。6.信息科嵌入电子预警：血小板<50×10⁹/L或D-二聚体>4mg/L弹窗提醒复查。十五、出院与随访1.出院前24h再次评估DVT风险，低危者停用抗凝；中高危者延续LMWH或DOAC14–30d。2.建立“ICU-VTE门诊”，出院后第7、30、90天复查D-二聚体、下肢CUS、右心超声。3.远程随访：微信小程序上传腿围、疼痛评分、出血照片，医师24h内回复。4.复发预警：D-二聚体>0.5mg/L且升高>25%，或腿围差>1cm，立即返院。5.数据入库：全国ICU-VTE注册平台，匿名上传，年度反馈改进。十六、典型病例示范病例1：64岁男性，COVID-19ARDS，ECMO支持，BMI34kg/m²，D-二聚体5.2mg/L，血小板90×10⁹/L，ICU-VTE评分7分，ICU-bleed评分1分。处理：入院6h内置入IPC+NMES；第2天启动依诺肝素40mgq24h；抗Xa0.25IU/mL；第7天CUS发现远端DVT，加大利伐沙班10mgPOq24h；第14天D-二聚体降至0.8mg/L，出院带药利伐沙班30d，30d门诊复查无复发。病例2：28岁女性，产后出血、子宫切除，第3天转ICU，Hb72g/L，INR1.8，血小板45×10⁹/L，ICU-VTE评分6分，ICU-bleed评分5分。处理：高出血风险，仅IPC+GCS；输注血小板2U，Hb升至92g/L；第4天血小板78×10⁹/L，INR1.3，启动依诺肝素0.3mg/kgq24h；第7天足量0.5mg/kgq12h；第10天出院，带药依诺肝素6周，无血栓无出血。十七、培训题库（附答案）单选题1.ICU患者DVT最主要病理机制是：A.血流淤滞B.血管内皮损伤C.高凝状态D.以上协同作用。答案：D2.依诺肝素在CrCl<30mL/min时的调整：A.不变B.减量20%C.减量30%D.停用。答案：C3.高出血风险患者首选：A.LMWH足量B.IPC+NMESC.DOACD.UFH。答案：B多选题4.以下属于ICU-VTE评分高危因素：A.年龄≥75岁B.股静脉置管C.血小板<50×10⁹/LD.ECMO。答案：ABD5.药物预防重启需满足：A.止血24hB.血红蛋白稳定C.引流量<50mL/hD.INR≤1.5。答案：ABCD判断题6.所有ICU患者均需药物预防。（×）7.抗Xa峰浓度0.6–1.0IU/mL适用于治疗性抗凝。（√）简答题8.简述IPC使用注意事项。答案：每日检查皮肤压红，出现破损停用；下肢动脉缺血、皮肤坏死、严重周围神经病变禁用；压力35–45mmHg，持续24h；与ECMO管路对侧使用。病例分析题9.患者术后第2天，血小板32×10⁹/L，INR2.1，D-二聚体3.8mg/L，股静脉置管，ICU-VTE评分5分，如何制定预防方案？答案：高出血风险，暂停药物；立即输注血小板1U、FFP10mL/kg、维生素K2mgIV；复查血小板≥50×10⁹/L且INR<1.5，启动依诺肝素0.3mg/kgq24h；同时IPC+NMES持续；每日监测血常规、凝血，出血体征。十八、路径图（文字版）入院2h→评估ICU-VTE&ICU-bleed→低危：基础+物理；中高危+低出血：+药物；高出血：仅物理→每24h复评→出血纠正→序贯药物→第1、7、14天CUS→出院前评估→带药或停用→30d门诊复查。十九、护理要点1.抬高下肢20–30°，避免腘窝垫枕。2.每2h翻身一次，俯卧位时小腿悬空免压。3.记录腿围（髌骨上15cm、下10cm），差值>1cm报告。4.观察足背动脉搏动、皮色、皮温。5.抗凝注射部位按压5min，避免硬结轮换。6.教育患者足踝主动背屈10次/小时，意识不清者被动ROM。7.输液避免下肢静脉，优先上肢远端。8.中心静脉置管每日评估必要性，尽早拔管。二十、营养与康复1.能量25kcal/kg/d，蛋白1.2–1.5g/kg/d，支链氨基酸20%。2.维生素C1g/d、锌20mg/d促进血管内皮修复。3.ω-3脂肪酸0.2g/kg/d降低炎症。4.康复阶梯：被动ROM→主动辅助→床旁坐位→站立→转移→行走；每级评估Borg评分<13分、HR<基线20%、SpO₂>92%。5.电刺激联合踏车：对镇静患者使用床旁踏车被动模式，15min，每日2次，可增加股静脉血流峰值35%。二十一、信息化与人工智能1.AI模型整合EHR：自动抓取实验室、用药、评分，实时预测DVT风险AUC0