骨髓增生异常综合征的科学检查

骨髓增生异常综合征的科学检查骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞分化发育异常、无效造血、外周血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。其诊断需结合临床特征、实验室检查及形态学、细胞遗传学、分子生物学等多维度数据，其中科学检查是明确诊断、危险分层及指导治疗的核心依据。以下从具体检查项目、操作方法、结果判读及临床意义等方面展开详细阐述。一、外周血细胞分析与形态学检查外周血检查是MDS的首要筛查手段，需同时进行自动化血细胞计数与人工显微镜形态学观察，两者结合可捕捉早期异常线索。（一）全血细胞计数（CBC）通过全自动血细胞分析仪检测，重点关注红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）及血小板（PLT）计数。MDS患者多表现为一系或多系血细胞减少：约80%以上患者存在贫血（Hb＜100g/L），50%-70%伴血小板减少（PLT＜100×10⁹/L），30%-50%出现中性粒细胞减少（ANC＜1.8×10⁹/L）。需注意，部分患者早期可能仅表现为单系减少（如难治性血细胞减少伴单系发育异常，RCUD），但随着疾病进展逐渐发展为多系减少。（二）血细胞形态学观察1.红细胞形态：血涂片瑞氏染色后，可见红细胞大小不均（大细胞增多，MCV常＞100fl）、异形红细胞（如椭圆形、泪滴形、嗜多色性红细胞），部分可见有核红细胞（尤其在RAEB亚型中）。若存在铁粒幼细胞（需经普鲁士蓝染色），环状铁粒幼细胞（Ringsideroblasts,RS）比例≥15%（或伴SF3B1突变时≥5%）是MDS-RS亚型的关键诊断指标。2.白细胞形态：中性粒细胞可见颗粒减少或缺失（假性Pelger-Huet畸形，即核分叶减少，呈“哑铃状”或“花生状”），胞质内空泡，过氧化物酶（MPO）活性降低。单核细胞比例可轻度升高（＜1×10⁹/L时不诊断为CMML）。3.血小板形态：可见体积异常（巨大血小板或小血小板）、颗粒减少（透明血小板），偶见小巨核细胞碎片。（三）网织红细胞计数网织红细胞绝对值（Ret）通常降低（＜40×10⁹/L），反映骨髓红系无效造血（生成的红细胞未成熟即被破坏）。若Ret正常或升高，需排除溶血性贫血、急性失血等其他疾病。二、骨髓检查（核心诊断依据）骨髓检查包括骨髓涂片、骨髓活检及骨髓流式细胞术检测，三者联合可全面评估造血细胞数量、形态、分布及微环境异常。（一）骨髓涂片检查（形态学与细胞化学染色）1.骨髓增生程度：约80%MDS患者骨髓增生活跃或明显活跃（仅5%-10%为增生减低，需与再生障碍性贫血鉴别），增生减低型MDS（hypo-MDS）多见于老年患者，需结合其他指标诊断。2.各系病态造血表现-红系（≥10%有核红细胞病态）：可见核异常（多核、核碎裂、核出芽、核间桥）、胞质异常（嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体、环状铁粒幼细胞）。环状铁粒幼细胞定义为铁染色后胞质内铁颗粒≥5个且绕核1/3周以上，其比例是诊断MDS-RS的关键（≥15%或伴SF3B1突变时≥5%）。-粒系（≥10%中性粒细胞前体细胞病态）：原始细胞比例是MDS分型的重要依据（RAEB-1：5%-9%，RAEB-2：10%-19%），早幼粒至分叶核细胞可见核分叶异常（Pelger-Huet样畸形）、颗粒减少或缺失（胞质淡染）、核质发育不平衡（核幼质老或核老质幼）。-巨核系（≥10%巨核细胞病态）：特征性表现为小巨核细胞（体积＜2个红细胞直径，核分叶少或单圆核）、单圆核巨核、多圆核巨核（核分离，无连接）。正常巨核细胞减少，血小板生成障碍。3.细胞化学染色：-铁染色（普鲁士蓝）：用于检测环状铁粒幼细胞，同时评估骨髓铁储存（细胞外铁常增多，因无效造血导致铁利用障碍）。-过氧化物酶（MPO）染色：粒系细胞MPO活性降低，有助于与AML鉴别（AML原始细胞MPO阳性率常＞3%）。-糖原染色（PAS）：红系细胞胞质内可见块状阳性物质（正常为弥散性弱阳性），提示红系发育异常。（二）骨髓活检（组织病理学评估）骨髓活检需取2cm以上的髂后上棘或髂前上棘骨组织，经脱钙、包埋、切片（4-5μm）后行HE染色及网状纤维染色（Gomori染色）。1.增生程度与造血组织分布：-增生程度：与涂片一致，增生活跃者造血组织占骨髓腔面积＞60%，增生减低者＜30%（hypo-MDS需排除AA）。-造血细胞定位异常（ALIP，AbnormalLocalizationofImmaturePrecursor）：正常情况下，原始及早幼粒细胞应位于骨小梁旁或血管周围；MDS中可见3-5个以上原始/早幼粒细胞簇集于骨髓腔中央（ALIP阳性），提示预后不良（尤其RAEB亚型）。2.巨核细胞形态与分布：-小巨核细胞在活检中更易识别（核小、染色质密集），单圆核或多圆核巨核细胞散在分布，正常分叶巨核细胞减少。3.网状纤维增生：Gomori染色显示网状纤维（MF-1级：散在纤细网状纤维；MF-2级：弥漫网状纤维，无交叉；MF-3级：网状纤维交叉，伴胶原纤维）。约10%-15%MDS患者出现MF-2或MF-3级增生（称MDS伴骨髓纤维化），需与原发性骨髓纤维化（PMF）鉴别（PMF常伴JAK2V617F突变，且粒系、红系病态造血不显著）。4.免疫组化染色：-CD34：标记原始造血细胞，正常骨髓中CD34+细胞＜1%且沿骨小梁分布；MDS中CD34+细胞比例升高（RAEB-1：5%-10%，RAEB-2：10%-20%），且呈簇集分布（ALIP阳性），提示向AML转化风险增加。-CD61/CD42b：标记巨核细胞，可清晰显示小巨核细胞的数量及形态异常。-其他：如CD117（c-KIT，标记原始髓系细胞）、HLA-DR（标记未成熟细胞），辅助评估造血细胞分化阶段。（三）骨髓流式细胞术（FCM）通过多色流式抗体组合（如CD45/SSC设门）分析造血细胞表型异常，重点关注髓系祖细胞（CD34+细胞）及各阶段分化细胞的抗原表达模式。1.髓系祖细胞异常：-CD34+细胞比例升高（正常＜1%，MDS中可达2%-20%），且常伴CD38、HLA-DR、CD117等抗原表达异常（如CD34+细胞同时表达CD11b等成熟标志，提示分化阻滞）。2.红系异常：-早期红系祖细胞（CD36+CD71+GPA-）比例升高，成熟红系细胞（GPA+CD71-）比例降低；部分病例可见CD45弱阳性或CD36异常表达。3.粒系异常：-中性粒细胞表面抗原表达紊乱（如CD16/CD11b成熟障碍，CD56异常表达），早幼粒至中幼粒细胞CD15表达延迟，成熟粒细胞CD10缺失。4.巨核系异常：-巨核细胞祖细胞（CD41+CD61+）比例升高，成熟巨核细胞CD42b表达降低，小巨核细胞常呈CD41+CD61+CD42b-表型。流式细胞术的优势在于可定量分析异常细胞群，其表型异常（如≥2系细胞存在≥2个抗原表达异常）对MDS的诊断敏感性约80%-90%，尤其在形态学不典型或增生减低病例中具有补充价值。三、细胞遗传学与分子生物学检查（危险分层关键）（一）染色体核型分析（传统G显带技术）需分析20-25个骨髓有丝分裂中期细胞，MDS患者中约50%-60%存在克隆性染色体异常，是MDS国际预后评分系统（IPSS-R）的核心参数。1.常见染色体异常：-孤立性5q-（del(5)(q13q33)）：见于5%-10%MDS患者，特征性表现为大细胞贫血、血小板正常或升高、巨核细胞小而分叶少（5q-综合征），预后较好（IPSS-R低危）。--7/7q-（单体7或7号染色体长臂缺失）：常见于治疗相关MDS（t-MDS）或儿童MDS，预后极差（IPSS-R极高危）。-+8（三体8）：约10%MDS患者携带，无特异性形态学表现，预后中等（IPSS-R中危）。-20q-（20号染色体长臂缺失）：约5%MDS患者可见，多为孤立性异常，预后较好。-复杂核型（≥3种异常）：多见于RAEB亚型，向AML转化风险高（IPSS-R极高危）。2.核型分析的局限性：约40%MDS患者为正常核型（nor-MDS），需结合分子生物学检测进一步明确克隆性。（二）荧光原位杂交（FISH）针对常规核型分析易漏检的异常（如亚显微缺失、复杂易位），常用探针包括：-5q31（D5S23/D5S721）、7q31（D7S486）、CEP7（着丝粒7）、CEP8（着丝粒8）、20q12（D20S108）等。-FISH可检测到约10%-15%常规核型未发现的异常（如隐蔽性5q-、7q-），尤其适用于骨髓增生减低或分裂象少的病例。（三）分子突变检测（二代测序，NGS）MDS是克隆性造血疾病，约90%患者存在至少1个体细胞突变，常见突变基因涉及RNA剪接（如SF3B1、SRSF2、U2AF1）、DNA甲基化（TET2、DNMT3A、IDH1/2）、染色质修饰（ASXL1、EZH2）、转录调控（TP53）、信号通路（NRAS、KRAS）及DNA修复（RUNX1）等通路。1.关键突变基因的临床意义：-SF3B1突变（约20%-30%MDS）：与环状铁粒幼细胞相关（MDS-RS的标志性突变），预后较好（IPSS-R低危），但需注意SF3B1突变也可见于MDS/MPN-RS-T（伴血小板增多）。-TP53突变（约5%-10%MDS）：常伴复杂核型（尤其17p缺失），表现为多系病态、原始细胞增多，对去甲基化药物反应差，预后极差（IPSS-R极高危）。-ASXL1突变（约10%-15%MDS）：与粒系病态造血相关，提示向AML转化风险增加（尤其ASXL1p.G646fs突变）。-TET2/DNMT3A突变（约30%-40%MDS）：多为早期克隆事件，单独存在时预后影响较小，但与其他高危突变（如TP53、SRSF2）共存时预后不良。2.分子检测的应用：-辅助诊断：正常核型MDS中，≥1个明确致病突变（如SF3B1、TP53、RUNX1等）结合形态学异常可支持克隆性造血诊断。-预后分层：IPSS-M（分子增强版IPSS）已将分子突变纳入评分体系，如TP53、EZH2、EED、ASXL1（非p.G646fs）、RUNX1、SRSF2、SF3B1（非MDS-RS）等突变提示高危。-指导治疗：如TP53突变患者对HMA（去甲基化药物）反应差，可考虑临床试验；SF3B1突变患者对EZH2抑制剂（如tazemetostat）可能敏感；IDH1/2突变患者可使用IDH抑制剂（如ivosidenib、enasidenib）。四、其他辅助检查（一）铁代谢与维生素检测1.血清铁代谢：MDS患者因无效造血导致铁利用障碍，长期输血（≥20单位红细胞）可继发铁过载。需检测血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT），必要时行肝脏MRI（T2加权）评估组织铁含量（肝铁浓度LIC＞3mg/g干重提示铁过载）。2.维生素B12与叶酸：部分MDS患者因食欲减退、吸收障碍等出现维生素B12或叶酸缺乏，需检测血清维生素B12（＜148pmol/L）、叶酸（＜3.1nmol/L），以排除巨幼细胞性贫血（后者经补充治疗后血细胞可恢复，且无克隆性证据）。（二）影像学检查1.腹部超声/CT：评估肝脾肿大（MDS患者肝脾一般无明显肿大，若显著肿大需排除MDS/MPN或AML）。2.心脏MRI（T2加权）：铁过载患者需监测心肌铁含量（心肌T2＜20ms提示心肌铁沉积，增加心力衰竭风险）。（三）凝血功能与免疫功能检测1.凝血功能：部分MDS患者（尤其RAEB亚型）可出现D-二聚体升高、纤维蛋白原降低，需排除弥散性血管内凝血（DIC）。2.免疫功能：约30%MDS患者存在免疫异常（如低丙种球蛋白血症、T细胞亚群失衡），检测免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及T细胞标志物（CD3、CD4、CD8）有助于评估感染风险。五、检查流程与综合判读MDS的诊断需遵循“形态学-遗传学-分子生物学”的分层递进原则：1.初筛：外周血CBC及形态学提示血细胞减少伴病态造血。2.核心检查：骨髓涂片（确认病态造血及原始细胞比例）、骨髓活检（评估ALIP、纤维化）、细胞遗传学（核型+FISH）。3.补充检查：流式细胞术（表型异常）、分子测序（突变基因）、铁代谢（评估铁