术中超声在主动脉手术中应用

术中超声在主动脉手术中应用演讲人01术中超声在主动脉手术中应用02引言：主动脉手术的复杂性与术中超声的定位引言：主动脉手术的复杂性与术中超声的定位作为一名从事心血管外科临床工作二十余年的外科医生，我亲历了主动脉手术从“开胸直视”到“精准微创”的跨越式发展。主动脉作为人体的“主干道”，其解剖走行迂曲、分支血管密集、管壁结构特殊，加之病变类型多样（如动脉瘤、夹层、溃疡、狭窄等），使得主动脉手术始终是心血管外科领域最具挑战性的术式之一。传统手术依赖术前CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）等影像学资料，但术中解剖结构的动态变化、手术操作对血流动力学的影响，以及可能出现的突发状况（如内膜撕裂、血栓脱落、分支缺血等），往往让术前规划“失真”，术者如同在“迷雾中行走”。术中超声（IntraoperativeUltrasound,IOUS）作为一种实时、动态、无辐射的影像技术，自20世纪90年代逐步应用于主动脉手术，至今已成为外科医生的“第三只眼”。引言：主动脉手术的复杂性与术中超声的定位它不仅弥补了术前影像的时空局限，更通过实时监测引导手术决策、降低并发症风险、提升手术精准度。从最初的单纯结构显像，到如今融合多普勒、三维成像、造影超声等复合功能，术中超声在主动脉手术中的应用已形成完整的“评估-监测-反馈”闭环。本文将结合临床实践经验，系统阐述术中超声在主动脉手术中的核心价值、技术要点、应用场景及未来发展方向，以期与同行共同探讨这一技术如何为主动脉手术的安全与精准保驾护航。03术前评估的延伸：术中超声对影像信息的“动态校准”术前评估的延伸：术中超声对影像信息的“动态校准”术前影像学检查是主动脉手术的基础，但术中患者体位、麻醉状态、手术牵拉等因素会导致解剖结构发生显著变化。术中超声的首要价值，便是对术前影像进行“实时校准”，将二维影像转化为三维术野中的动态结构，为手术入路选择、关键结构识别提供精准依据。主动脉病变性质的术中再确认术前CTA对主动脉病变（如真假腔判断、斑块稳定性、溃疡深度等）的评估存在一定局限性：例如，对于壁厚＜5mm的主动脉壁内血肿，CTA易漏诊；对于急性期夹层，真腔受压程度可能因血压波动而动态变化。术中超声通过高频探头（通常选用5-12MHz线阵或凸阵探头）直接接触主动脉壁，可清晰显示内膜片的形态、摆动度，以及真腔与假腔的血流动力学特征。以StanfordB型夹层为例，术前CTA可能显示“假腔压迫真腔”，但术中麻醉后血压下降，真腔可能扩张；或手术牵拉导致内膜片移位，影响分支血管开口。此时，经食管超声心动图（TEE）或经胸超声（TTE）可实时测量真假腔直径、观察内膜片活动度，并结合多普勒显像评估分支血管（如肾动脉、肠系膜上动脉）的血流起源（真腔供血还是假腔供血）。我曾遇到一例65岁患者，术前CTA提示“左肾动脉起自假腔”，计划行“烟囱技术”腔内修复；但术中TEE发现，随着血压回升，内膜片回缩，左肾动脉实际起自真腔，遂调整术式为单纯TEVAR，避免了不必要的支架植入。主动脉壁病理状态的精细评估主动脉粥样硬化是常见病理基础，术前CTA对斑块“易损性”的判断（如斑块内出血、纤维帽破裂）存在局限。术中超声通过高频显像可识别斑块的回声特征：低回声斑块提示脂质含量高、易脱落；强回声伴声影提示钙化斑块；混合回声斑块伴“火山口”样缺损提示溃疡形成。对于计划行人工血管置换的升主动脉/主动脉弓手术，术中超声需重点评估主动脉窦部、冠状动脉开口周围、无冠窦后壁等关键区域的壁厚和斑块分布——若窦部斑块严重钙化，需调整吻合口位置或增加“补片加固”操作，避免术后吻合口撕裂。变异血管的术中识别与保护主动脉弓分支变异（如左头臂静脉走行异常、右位主动脉弓、迷走左锁骨下动脉等）发生率约10%-15%，术前CTA可能漏诊或误判。术中超声在游离主动脉弓前，可通过经食管超声（TEE）的“主动脉弓长轴切面”清晰显示头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉的起源关系。例如，一例“迷走左锁骨下动脉”患者，术前CTA未明确诊断，术中超声发现其起自主动脉弓远端、左颈总动脉以远，遂在主动脉弓置换时特意保留该血管，避免术后“锁骨下动脉窃血综合征”。04手术进程中的“实时导航”：关键技术场景与决策支持手术进程中的“实时导航”：关键技术场景与决策支持主动脉手术的核心难点在于“如何在复杂解剖中完成精准操作，同时保护重要脏器灌注”。术中超声通过实时显像和血流动力学监测，成为贯穿手术全程的“导航仪”，在关键步骤中提供不可替代的决策支持。体外循环（CPB）建立与管理中的监测1对于升主动脉/主动脉弓置换术，CPB的建立是前提，但插管位置不当可能导致“脑灌注不良”或“冠状动脉空气栓塞”。术中超声在CPB建立前需完成三重评估：21.主动脉插管位置确认：经食管超声（TEE）的“主动脉根部短轴切面”可引导术者将动脉插管置于无冠窦上方2-3cm处，避免损伤主动脉瓣或进入假腔（对于夹层患者尤为重要）；32.静脉引流效果评估：通过多普勒超声监测上下腔静脉血流速度，若引流不畅（如静脉塌陷、负压不足），需调整插管深度或增加负压；43.左心排气监测：升主动脉开放后，TEE的“左室流出道切面”可观察左心内有无气体残留，若发现“云雾状”回声，需配合体位变化（头低位、左侧位）和左心吸引，直至气体完全排出，避免脑梗死或冠状动脉气栓。主动脉阻断与器官灌注的平衡控制主动脉阻断是主动脉手术的“双刃剑”：阻断时间过长可导致脊髓、肾脏、肠道等器官缺血再灌注损伤；阻断时间过短则可能增加手术风险。术中超声通过监测“远端灌注压”和“器官血流”，帮助术者优化阻断策略：1.选择性脑灌注（SCP）的监测：主动脉弓置换时，常采用“右腋动脉插管+左颈总动脉灌注”的SCP方案。术中超声通过经颅多普勒（TCD）监测大脑中动脉血流速度（目标为20-30cm/s），同时结合TEE观察“Willis环”的侧支开放情况，确保脑灌注充足。我曾遇到一例“右颈总动脉发育不良”患者，术中TCD显示左侧大脑中动脉血流速度仅15cm/s，遂紧急增加“右锁骨下动脉-右颈总动脉搭桥”，术后未出现神经功能障碍。主动脉阻断与器官灌注的平衡控制2.脊髓保护的辅助监测：胸腹主动脉置换术中，肋间动脉重建是脊髓保护的关键。术中超声在“脊髓降温”后，可通过经皮超声测量“脊髓前后径”和“椎管内血流信号”（结合多普勒频谱），间接评估脊髓灌注状态；对于“象鼻技术”处理降主动脉，超声可实时监测“象鼻支架”远端的肋间动脉血流，若发现血流信号消失，需及时补充肋间动脉重建。3.内脏灌注的实时反馈：对于累及内脏动脉的胸腹主动脉瘤（如T12-L1平面），术中超声在腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉开口处放置多普勒探头，可连续监测“搏动指数（PI）”和“阻力指数（RI）”：若PI＞1.5提示血管痉挛或栓塞，需及时处理；RI＜0.3提示高灌注，需控制血压。人工血管吻合与重建的质量控制人工血管吻合是主动脉手术的核心步骤，吻合口漏、吻合口狭窄、分支血管扭曲是常见并发症。术中超声通过“术中造影超声”（Contrast-EnhancedUltrasound,CEUS）技术，可对吻合口进行“即时质检”：1.吻合口完整性评估：在人工血管吻合完成后，经静脉注射超声造影剂（如SonoVue），TEE的“人工血管长轴切面”可清晰显示吻合口有无造影剂外渗（提示吻合口漏），若发现外渗，需立即加固缝合；2.吻合口通畅性判断：多普勒超声测量吻合口两端血流速度（正常＜2m/s），若流速异常增高（＞3m/s），提示吻合口狭窄或人工血管扭曲，需调整吻合角度或修剪人工血管；123人工血管吻合与重建的质量控制3.分支血管重建效果验证：对于“象鼻支架”“烟囱支架”或“分支支架”植入，术中超声需逐一确认各分支血管（如左锁骨下动脉、肾动脉）的血流起源、方向和速度，避免“内漏”或“分支缺血”。例如，一例TEVAR术中“烟囱支架”植入后，超声发现左锁骨下动脉血流呈“双向”，提示“Ⅰ型内漏”，遂在支架近端球囊扩张后内漏消失。05并发症的预警与处理：术中超声的“危机干预”价值并发症的预警与处理：术中超声的“危机干预”价值主动脉手术并发症起病急、进展快，早期识别是降低死亡率的关键。术中超声凭借其实时、动态的特点，可在并发症发生前或发生早期提供预警信号，为术者争取干预时间。急性主动脉事件的处理1.医源性内膜撕裂：主动脉插管、钳夹或吻合口缝合时，可能损伤内膜导致急性撕裂。术中超声在操作过程中可实时观察“内膜片”的完整性，一旦发现“线样低回声带”伴“湍流信号”，需立即停止操作，改为“内膜片连续缝合”或“人工血管套叠吻合”。我曾遇到一例“升主动脉瘤”患者，在游离主动脉时超声发现“后壁内膜撕裂长约1.5cm”，遂紧急行“升主动脉置换+内膜片加固”，术后未出现夹层进展。2.人工血管感染与吻合口假性动脉瘤：虽然罕见，但一旦发生可致命。术中超声在关胸前可人工血管周围探查有无“无回声暗区”（提示积液或脓肿），若发现暗区，需行“术中培养”并放置引流管；对于吻合口假性动脉瘤，超声可显示“瘤体大小、颈部宽度及血流信号”，若瘤体直径＞2cm，需重新吻合或加固。器官灌注不良的早期识别1.脑灌注不足：主动脉弓手术后，约5%-10%的患者出现脑功能障碍。术中超声通过TCD监测“大脑中动脉血流速度”，若术后较阻断前下降＞50%，需排除“脑血管痉挛”“空气栓塞”或“灌注不足”；结合TEE观察“主动脉弓血流”和“颈动脉血流”，可快速定位原因（如左侧颈总动脉扭曲或血栓形成）。2.脊髓缺血：术后截瘫是胸腹主动脉置换术的灾难性并发症，发生率约2%-5%。术中超声在“脊髓再灌注”后，可通过经皮超声测量“脊髓前动脉血流”（正常为舒张期正向血流），若血流信号消失，需立即恢复“肋间动脉重建”或“脊髓低温灌注”。3.内脏缺血：术后24小时内，约3%-8%的患者出现急性肾衰竭或肠缺血。术中超声在关胸前需再次评估“腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉”的血流动力学参数，若发现“RI＞0.8”或“搏动性血流消失”，需探查血管是否扭曲、血栓或支架内漏，必要时行“肠切除”或“肾动脉取栓”。出血与凝血功能的动态监测主动脉手术创面大、肝素化后易出血，传统依赖“纱布称重”和“引流速度”判断出血量，但敏感性不足。术中超声通过“多普勒能量图”可探查“手术野深部”有无“低速血流信号”（提示活动性出血），若发现“五彩镶嵌血流”，需及时缝扎止血；同时，结合“经食管超声”观察“心包积液”（提示心脏出血）和“胸腔积液”（提示肋间血管出血），可精准定位出血来源，避免盲目探查。06术后即刻评估：手术效果的“最终把关”术后即刻评估：手术效果的“最终把关”主动脉手术完成后，关胸前需进行“最终质量评估”，这是预防术后并发症的“最后一道防线”。术中超声通过“全面扫描+功能测试”，确保手术效果达到预期。人工血管与自身血管的通畅性评估1.人工血管全程扫描：沿人工血管走行顺序，从近端吻合口到远端，逐一检查有无“狭窄”“扭曲”“血栓形成”。例如，升主动脉置换术后，TEE的“主动脉根部短轴切面”和“升主动脉长轴切面”需确认人工血管与主动脉瓣、冠状动脉开口的对位关系；TEVAR术后，超声需确认“支架形态完整、无移位”，以及“锚定区”与“主动脉壁”贴合紧密。2.分支血管血流验证：对于“分支支架”或“血管搭桥”的患者，术中超声需逐一检测各分支血管的“血流方向”（避免反向血流）、“流速”（正常与邻近血管相近）和“搏动指数”（正常0.6-1.2）。例如，“腹主动脉-双股动脉搭桥”术后，超声需显示“股动脉血流呈单向、流速＞50cm/s”，提示搭桥通畅。残余病变的识别与处理1.残余夹层与内漏：TEVAR术后，“Ⅰ型内漏”（近端或远端内漏）是常见并发症，发生率约5%-10%。术中超声通过“彩色多普勒”观察“内漏口”的位置和大小，若内漏流量＞5mL/min或主动脉直径进行性增大，需行“球囊扩张”或“支架植入”封闭内漏；对于“残余夹层”（假腔未完全血栓化），超声可评估“假腔内血流速度”和“血栓形成情况”，若假腔持续存在且直径＞40mm，需二期处理。2.吻合口狭窄的早期发现：术后吻合口狭窄多因“吻合口角度不当”或“人工血管扭曲”导致。术中超声通过“连续多普勒”测量吻合口流速，若流速＞3m/s或压差＞20mmHg，需立即调整吻合口，避免术后“下肢缺血”或“肾动脉狭窄”。07循环功能的综合评价循环功能的综合评价关胸前，术中超声需结合“TEE”和“TTE”评估患者整体循环状态：-心脏功能：测量“左室射血分数（LVEF）”“每搏输出量（SV）”，若LVEF＜40%，需调整血管活性药物剂量；-容量状态：通过“下腔静脉直径”和“二尖瓣口血流频谱”评估容量负荷，若下腔直径＜1.5cm且“二尖瓣E/A比值＜0.8”，提示容量不足，需补液；-心律失常：TEE可发现“心房颤动”“室性早搏”等心律失常，必要时行“临时起搏器植入”。08技术挑战与未来展望：术中超声的“进化之路”技术挑战与未来展望：术中超声的“进化之路”在右侧编辑区输入内容尽管术中超声在主动脉手术中展现出巨大价值，但其临床应用仍面临挑战：在右侧编辑区输入内容1.操作者依赖性：超声图像质量与操作者的经验密切相关，需加强“外科医生-超声医生”的团队协作，建立“术中超声快速培训体系”；在右侧编辑区输入内容2.显像局限性：对于肥胖、肺气肿或手术野深部的患者，超声穿透力不足，需联合“术中造影超声”或“三维超声”提高显像清晰度；展望未来，术中超声将向“智能化”“精准化”