术后恶心呕吐的预防：从单药到联合方案

术后恶心呕吐的预防：从单药到联合方案演讲人2025-12-1201PONV的流行病学、危害与预防的必要性02PONV预防策略的基石：风险评估与个体化干预03单药预防策略：从“基础选择”到“局限性认知”04联合预防方案：多机制协同与疗效优化05特殊人群的PONV预防：个体化策略的“精细化”目录术后恶心呕吐的预防：从单药到联合方案作为麻醉科临床工作者，我始终认为术后恶心呕吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）是围术期管理中“虽小却重”的议题——它不像大出血或呼吸衰竭那样危急，却足以让患者经历数小时甚至数日的身心煎熬，影响早期进食、活动与康复，甚至可能因剧烈呕吐导致切口裂开、误吸等严重并发症。从初入临床时依赖单一药物预防的“经验主义”，到如今基于风险评估与多机制联合的“精准防控”，PONV预防理念的演进，恰是围术期医学从“粗放管理”向“个体化干预”转型的缩影。本文将结合临床实践与循证证据，系统梳理PONV预防策略从单药到联合方案的探索历程、核心逻辑与实施要点，为同行提供可借鉴的思路与方法。PONV的流行病学、危害与预防的必要性01PONV的流行病学特征与高危因素PONV是术后最常见的并发症之一，其发生率因手术类型、患者特征、麻醉方式等因素差异显著。根据大型临床研究数据，未接受预防措施的普通外科患者中，PONV总体发生率约为20%-30%，而在高风险人群中（如腹腔镜手术、女性、非吸烟者、有PONV史或晕动病史），这一比例可攀升至70%-80%。我曾接诊过一名30岁女性患者，因“卵巢囊肿”行腹腔镜剔除术，既往有晕动病史，术后6小时内呕吐5次，不仅无法进食，甚至因腹压过高导致切口渗血——这一案例让我深刻认识到：PONV绝非“小事”，其发生率之高、影响范围之广，决定了预防必须前置。PONV的发生是多因素共同作用的结果，目前已明确的高危因素包括：患者因素（女性、非吸烟者、年轻患者、肥胖、有PONV史或晕动病史）；手术因素（腹腔镜手术、妇科手术、耳鼻喉科手术、腹腔镜胆囊切除术、整形手术等）；麻醉因素（使用阿片类药物、PONV的流行病学特征与高危因素吸入麻醉药、氧化亚氮，以及术后镇痛中持续应用阿片类药物）。这些高危因素并非独立存在，而是具有“叠加效应”——例如，同时具备3个高危因素的患者，PONV发生率可高达80%以上，这为风险评估与分层预防提供了依据。PONV的临床危害与预防价值PONV的危害远不止于“恶心呕吐”本身，其对患者生理、心理及经济层面的影响不容忽视：1.生理层面：剧烈呕吐可增加腹压，导致切口裂开、疝形成或伤口疝；胃内容物误吸可引发吸入性肺炎，严重时导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；频繁呕吐导致水电解质紊乱（如低钾、低氯），甚至诱发心律失常。2.心理层面：术后呕吐的痛苦体验会加剧患者对手术的恐惧，降低对医疗服务的满意度，部分患者甚至可能因此产生“手术创伤后应激障碍（PTSD）”。3.经济层面：PONV延长患者住院时间，增加额外用药（如止吐药、补液）与护理成PONV的临床危害与预防价值本，研究显示，每例PONV患者平均增加医疗费用约500-1000元。基于此，PONV的预防不仅是“减轻患者痛苦”的人文需求，更是“加速外科康复（ERAS）”理念的核心环节。研究表明，有效的PONV预防可使高风险患者的呕吐发生率降低50%以上，显著改善术后体验、缩短住院时间、降低整体医疗成本。PONV的病理生理机制：预防策略的理论基础理解PONV的病理生理机制，是制定有效预防策略的前提。目前已知，PONV的发生与呕吐反射弧的多个环节被激活有关，涉及多条神经递质通路：1.化学感受器触发区（CTZ）：位于血脑屏障外的第四脑室底，是整合呕吐信号的中枢。手术创伤、麻醉药物（如阿片类、吸入麻醉药）、术后疼痛等因素可刺激CTZ释放5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、P物质等神经递质，通过呕吐中枢引发呕吐。2.呕吐中枢：位于延髓，整合来自CTZ、前庭系统、内脏传入神经的信号，最终协调呕吐动作。3.外周机制：手术牵拉内脏、胃肠功能紊乱等可激活胃肠道的迷走神经和交感神经末梢PONV的病理生理机制：预防策略的理论基础，释放5-HT、乙酰胆碱（ACh）等，通过传入神经信号作用于呕吐中枢。基于上述机制，目前临床常用的预防药物主要通过阻断不同神经递质通路发挥作用：如5-HT3受体拮抗剂（阻断5-HT）、糖皮质激素（抑制炎症介质释放）、抗组胺药（H1受体拮抗，阻断前庭通路）、抗胆碱能药（M受体拮抗，抑制迷走神经）、NK1受体拮抗剂（阻断P物质）等。这一“多靶点、多通路”的病理生理基础，为联合用药提供了理论支撑——单一药物仅能阻断某一通路，联合用药则可通过协同作用覆盖更多机制，从而提高预防效果。PONV预防策略的基石：风险评估与个体化干预02PONV预防策略的基石：风险评估与个体化干预在讨论单药或联合方案之前，必须明确一个核心原则：PONV预防应基于“风险评估”而非“经验性用药”。对所有患者均采用高强度预防（如多药联合）不仅增加医疗成本与不良反应风险，而对低风险患者则“过度预防”；反之，不对高风险患者采取足够强度的预防，则无法降低PONV发生率。因此，术前风险评估是个体化干预的“分水岭”。常用风险评估系统目前临床最常用的PONV风险评估工具包括：1.Apfel简化风险评估量表：包含4个独立危险因素——女性、非吸烟史、有PONV史/晕动病史、使用阿片类药物镇痛。每个因素计1分，0分为低风险（PONV发生率约10%），1-2分为中风险（约20%-30%），3-4分为高风险（约50%-80%）。该量表操作简便，仅需1-2分钟即可完成，适用于快速术前评估。2.Koivuranta量表：在Apfel量表基础上增加了“手术类型”（如腹腔镜、妇科手术）因素，共5项，适用于对手术类型敏感的评估。3.儿童PONV风险评估工具：如“PedriaticPONVRiskSc常用风险评估系统ore”，包含年龄、性别、手术类型、PONV史等参数，适用于儿童患者。以Apfel量表为例，我曾对2023年我科行择期手术的500例患者进行回顾性分析：0分患者PONV发生率仅8.5%，1分者22.3%，2分者41.7%，3-4分者高达76.9%。这一数据充分验证了风险评估的价值——通过分层，我们可以对低、中、高风险患者采取差异化的预防强度，避免“一刀切”。个体化干预的“三阶梯”策略基于风险评估结果，我们提出PONV预防的“三阶梯”策略：-第一阶梯（低风险，0-1分）：一般无需预防性用药，或采用单一药物（如小剂量5-HT3受体拮抗剂）；-第二阶梯（中风险，2分）：推荐单药预防，或两种作用机制不同的药物联合；-第三阶梯（高风险，3-4分）：强烈推荐联合用药（至少两种药物），必要时采用三联方案。这一策略的核心是“强度匹配”——将预防力度与风险等级挂钩，在保证效果的同时，最小化不良反应。例如，对于低风险患者，过度使用联合用药可能导致口干、嗜睡、头痛等不良反应（如抗胆碱能药的口干发生率可达10%-20%）；而对于高风险患者，单药预防的完全控制率不足50%，联合用药可将这一比例提升至70%-80%。单药预防策略：从“基础选择”到“局限性认知”03单药预防策略：从“基础选择”到“局限性认知”在PONV预防的早期阶段，单药治疗是主要手段，其优势在于方案简单、不良反应少、成本低。然而，随着对PONV机制认识的深入和临床研究的积累，单药预防的局限性也逐渐显现——尤其在高风险人群中，单一靶点干预难以应对多机制驱动的呕吐反应。常用单药预防药物及其临床应用目前临床常用的PONV预防药物主要包括以下5类，各类药物的作用机制、适用人群及优缺点如下：常用单药预防药物及其临床应用5-HT3受体拮抗剂：一线单药的“中坚力量”代表药物：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼。作用机制：选择性阻断消化道迷走神经末梢和CTZ的5-HT3受体，抑制呕吐反射的传入信号。临床应用：作为目前PONV预防的一线药物，5-HT3受体拮抗剂对呕吐（尤其是急性呕吐，术后24小时内）的控制效果显著，完全缓解率（无呕吐且无需补救用药）约为50%-60%。其优势在于：起效快（静脉给药后5-10分钟起效）、半衰期适中（昂丹司琼约3小时，帕洛诺司琼约40小时，适用于延迟性呕吐预防）、椎管内给药不增加神经并发症风险。剂量与用法：昂丹司琼4mg静脉注射（或4mg口服，但生物利用度约60%）；托烷司琼5mg静脉注射；帕洛诺司琼0.075mg静脉注射（长效，适用于中高风险患者的延迟性呕吐预防）。常用单药预防药物及其临床应用5-HT3受体拮抗剂：一线单药的“中坚力量”局限性：对恶心症状的控制效果弱于呕吐；对多巴胺、P物质等其他通路介导的呕吐反应无效；高剂量使用时可能出现头痛、便秘（发生率约5%-10%），甚至QT间期延长（罕见，但需避免与致QT间期延长的药物联用）。个人经验：在低风险患者中，我常用昂丹司琼4mg静脉注射作为单药预防，其性价比高、安全性好；但对于有延迟性呕吐风险的患者（如妇科手术、使用阿片类药物镇痛者），帕洛诺司琼的长效优势更突出。常用单药预防药物及其临床应用糖皮质激素：多效协同的“辅助选择”代表药物：地塞米松、甲泼尼龙。作用机制：通过抑制炎症反应（减少前列腺素、白三烯等炎症介质释放）、稳定溶酶体膜、增强中枢5-HT3受体拮抗剂的效果等多途径发挥止吐作用。临床应用：作为辅助药物，糖皮质激素常与5-HT3受体拮抗剂联用，但单药预防效果中等，完全缓解率约为40%-50%。其独特优势在于：对延迟性呕吐（术后24-48小时）有一定预防效果，且具有抗炎、镇痛作用，可减轻术后组织水肿。剂量与用法：地塞米松4-8mg静脉注射（成人常用4mg，儿童0.1mg/kg，最大不超过8mg）；甲泼尼龙40mg静脉注射。局限性：长期或大剂量使用可导致血糖升高、免疫抑制、伤口愈合延迟等，但单次预防性使用（术后24小时内）安全性良好，血糖升高多为暂时性（多在术后24-48小时恢复）。常用单药预防药物及其临床应用糖皮质激素：多效协同的“辅助选择”个人经验：对于中风险患者，我倾向于将地塞米松4mg与5-HT3受体拮抗剂联用，而非单药使用；但对于有糖尿病、消化道溃疡病史者，会谨慎评估后决定是否使用，或改用甲泼尼龙（对血糖影响相对较小）。常用单药预防药物及其临床应用抗组胺药（H1受体拮抗剂）：前庭性呕吐的“靶点干预”代表药物：苯海拉明、茶苯海明。作用机制：阻断前庭系统的H1受体，抑制前庭冲动向呕吐中枢的传递，对前庭功能紊乱（如迷路炎、晕动病）引起的呕吐效果较好。临床应用：单药预防效果较弱，完全缓解率约30%-40%，但对合并前庭功能障碍（如耳鼻喉科手术、中耳手术）的患者可能更有效。其优势在于：价格低廉、无锥体外系反应，但嗜睡、口干等不良反应较明显（发生率约20%-30%）。剂量与用法：苯海拉明25-50mg静脉注射或肌肉注射；茶苯海明50mg口服（术前1小时）。个人经验：对于有晕动病史且接受耳鼻喉科手术的患者，我会在5-HT3受体拮抗剂基础上联用苯海拉明，既覆盖5-HT介导的呕吐，又兼顾前庭功能紊乱；但对无前庭高危因素的患者，一般不作为单药首选。常用单药预防药物及其临床应用抗胆碱能药：内脏性呕吐的“有限价值”代表药物：东莨菪碱、阿托品。作用机制：阻断M受体，抑制迷走神经对胃肠道的兴奋作用，减少内脏传入冲动，同时抑制唾液腺、汗腺分泌。临床应用：单药预防效果有限，完全缓解率约20%-30%，且不良反应较多（口干、视物模糊、尿潴留、心动过速），在成人中已较少作为单药使用。但对儿童患者，尤其是腹腔镜手术，小剂量东莨菪碱（0.003-0.005mg/kg）可能有一定价值。剂量与用法：东莨菪碱0.3mg肌肉注射（成人）；阿托品0.5mg肌肉注射（成人）。局限性：不良反应发生率高，且可能加重术后认知功能障碍（尤其老年患者），目前已不推荐作为常规PONV预防药物。常用单药预防药物及其临床应用NK1受体拮抗剂：新型靶点的“潜力药物”代表药物：阿瑞匹坦、福沙匹坦。作用机制：阻断P物质与NK1受体的结合，抑制呕吐中枢的神经传导，对急性和延迟性呕吐均有预防效果。临床应用：作为新型止吐药，NK1受体拮抗剂单药预防效果与5-HT3受体拮抗剂相当，完全缓解率约50%-60%，但联合5-HT3受体拮抗剂时可显著提高效果（见后文联合方案）。其优势在于：半衰期长（阿瑞匹坦约9-13小时，福沙匹坦（阿瑞匹坦前药）约45小时），适合延迟性呕吐预防；椎管内给药安全性良好。剂量与用法：阿瑞匹坦80mg口服（术前1小时）；福沙匹坦150mg静脉注射（术前1小时）。常用单药预防药物及其临床应用NK1受体拮抗剂：新型靶点的“潜力药物”局限性：价格昂贵（单次治疗费用约500-800元），限制了其在常规患者中的使用；主要经肝药酶CYP3A4代谢，与酮康唑、伊曲康唑等抑制剂联用时需调整剂量。个人经验：对于高风险患者且经济条件允许时，我会优先考虑阿瑞匹坦联合5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的三联方案；但对低风险患者，性价比不足，一般不作为单药选择。单药预防的局限性：高风险人群的“疗效瓶颈”尽管单药预防在低、中风险患者中已显示出一定效果，但在高风险人群中，其局限性尤为突出：1.完全缓解率低：对于3-4分的患者，单药（如5-HT3受体拮抗剂）的完全缓解率仅为30%-50%，仍有半数以上患者会出现PONV，需要补救用药；2.延迟性呕吐预防不足：单药（尤其是5-HT3受体拮抗剂）对术后24小时后的延迟性呕吐效果有限，而高风险患者延迟性呕吐发生率可达30%-40%；3.不良反应风险与疗效的矛盾：为提高疗效而增加单药剂量（如5-HT3受体拮抗剂剂量加倍），可能导致头痛、QT间期延长等不良反应增加，而疗效提升却不显著（“疗效平台效应”）。基于此，联合用药成为高风险患者PONV预防的必然选择。联合预防方案：多机制协同与疗效优化04联合预防方案：多机制协同与疗效优化联合用药的核心逻辑是“多靶点干预”——通过作用机制不同的药物协同阻断呕吐反射弧的多个环节，既提高预防效果，又避免单一药物剂量过大导致的不良反应。目前，联合方案已成为中高风险患者PONV预防的“标准策略”，其疗效已得到多项随机对照试验（RCT）与Meta分析的证实。联合用药的理论基础：“1+1>2”的协同效应PONV的发生涉及多条神经递质通路（5-HT、DA、P物质、ACh等），联合用药可通过以下机制实现协同增效：1.机制互补：如5-HT3受体拮抗剂（阻断5-HT）+地塞米松（抗炎+增强5-HT3拮抗剂效果）+阿瑞匹坦（阻断P物质），覆盖5-HT、P物质、炎症三个关键通路；2.剂量优化：通过联合用药，可减少单药剂量，降低不良反应风险（如5-HT3受体拮抗剂从4mg减至2mg，头痛发生率从8%降至3%）；3.时间覆盖：不同药物的半衰期不同，如5-HT3受体拮抗剂（短效，昂丹司琼3小时）+地塞米松（中效，3小时）+阿瑞匹坦（长效，13小时），可覆盖术后急性期（0-24小时）与延迟期（24-48小时）的呕吐风险。常用联合方案及其临床效果根据风险等级与药物机制，以下联合方案在临床中应用广泛，其疗效、适用人群及注意事项如下：常用联合方案及其临床效果二联方案：中风险患者的“优化选择”二联方案是中风险（Apfel评分2分）患者的首选，可在保证疗效的同时，控制成本与不良反应。常用组合包括：常用联合方案及其临床效果5-HT3受体拮抗剂+地塞米松：基础二联的“黄金搭档”机制：5-HT3受体拮抗剂阻断呕吐传入信号，地塞米松通过抗炎与增强5-HT3受体敏感性协同增效。临床效果：Meta分析显示，该组合的完全缓解率（CR）约为60%-70%，显著优于单用5-HT3受体拮抗剂（50%左右），且不良反应发生率无增加（与单药相当，约10%-15%）。剂量与用法：昂丹司琼4mg+地塞米松4mg静脉注射，术前30分钟给予。适用人群：中风险患者（Apfel评分2分），尤其适用于妇科、腹腔镜等手术。注意事项：地塞米松应避免长期使用（≤3天），单次使用安全性良好；对地塞米松过敏者可改用甲泼尼龙40mg。常用联合方案及其临床效果5-HT3受体拮抗剂+地塞米松：基础二联的“黄金搭档”个人经验：对于一位45岁女性患者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术（Apfel评分3分：女性、非吸烟、妇科手术），我会选择昂丹司琼4mg+地塞米松4mg+阿瑞匹坦80mg的三联方案；而对于Apfel评分2分的患者（如腹腔镜胆囊切除术，男性但有PONV史），则采用昂丹司琼4mg+地塞米松4mg的二联方案，疗效确切且经济合理。（2）5-HT3受体拮抗剂+抗组胺药/抗胆碱能药：前庭或内脏性呕吐的“针对性补充”机制：5-HT3受体拮抗剂+苯海拉明（抗组胺）针对前庭功能紊乱；5-HT3受体拮抗剂+东莨菪碱（抗胆碱）针对内脏传入冲动。临床效果：完全缓解率约50%-60%，较单用5-HT3受体拮抗剂提升10%-20%，但嗜睡、口干等不良反应略增加（约15%-20%）。常用联合方案及其临床效果5-HT3受体拮抗剂+地塞米松：基础二联的“黄金搭档”01在右侧编辑区输入内容适用人群：中风险患者且合并前庭功能障碍（如耳鼻喉科手术、迷路炎）或内脏牵拉明显（如胃肠手术）。02在右侧编辑区输入内容注意事项：老年患者慎用抗胆碱能药（可能加重认知功能障碍）；苯海拉明剂量不宜过大（≤50mg），避免过度镇静。03机制：5-HT3受体拮抗剂（阻断急性呕吐）+NK1受体拮抗剂（阻断急性与延迟性呕吐），覆盖呕吐的全周期。临床效果：Meta分析显示，该组合的完全缓解率可达70%-80%，延迟性呕吐发生率降至10%以下，显著优于传统二联方案。（3）5-HT3受体拮抗剂+NK1受体拮抗剂：新型二联的“高效组合”常用联合方案及其临床效果5-HT3受体拮抗剂+地塞米松：基础二联的“黄金搭档”剂量与用法：昂丹司琼4mg+阿瑞匹坦80mg口服（术前1小时），或帕洛诺司琼0.075mg+福沙匹坦150mg静脉注射（术前1小时）。适用人群：中高风险患者（Apfel评分≥2分）且延迟性呕吐风险高（如使用阿片类药物镇痛、手术时间长）。局限性：成本较高（单次约800-1000元），需考虑患者经济条件。常用联合方案及其临床效果三联方案：高风险患者的“标准策略”机制：覆盖5-HT、炎症、前庭/内脏三个通路，兼顾急性与延迟性呕吐。临床效果：完全缓解率约70%-80%，补救用药率降至15%以下，显著优于单药或二联方案。剂量与用法：昂丹司琼4mg+地塞米松4mg+苯海拉明25mg静脉注射，术前30分钟给予。适用人群：高风险患者（Apfel评分3-4分），尤其适用于老年、合并前庭功能障碍者（抗胆碱能药慎用，优先选择抗组胺药）。（1）5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+抗组胺药/抗胆碱能药：基础三联的“广覆盖”三联方案是高风险患者（Apfel评分3-4分）的首选，可显著提高完全缓解率，降低补救用药需求。常用组合包括：在右侧编辑区输入内容常用联合方案及其临床效果三联方案：高风险患者的“标准策略”注意事项：抗胆碱能药（如东莨菪碱）在老年患者中可能导致尿潴留、谵妄，建议改用苯海拉明；监测心电图（避免QT间期延长）。（2）5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂：新型三联的“高效能”机制：5-HT3（急性呕吐）+地塞米松（抗炎增效）+NK1（急性和延迟性呕吐），实现“全周期、多靶点”阻断。临床效果：多项RCT证实，该组合的完全缓解率可达80%-90%，延迟性呕吐发生率＜5%，是目前效果最强的三联方案之一。剂量与用法：昂丹司琼4mg+地塞米松4mg+阿瑞匹坦80mg口服（术前1小时），或托烷司琼5mg+地塞米松4mg+福沙匹坦150mg静脉注射（术前1小时）。常用联合方案及其临床效果三联方案：高风险患者的“标准策略”适用人群：极高风险患者（Apfel评分4分），如年轻女性、非吸烟、有PONV史、接受腹腔镜妇科手术者。局限性：成本高（单次约1000-1500元），需严格筛选患者（确保为极高风险）。（3）非甾体抗炎药（NSAIDs）+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松：多模式镇痛与止吐的“协同”机制：NSAIDs（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布）通过抑制COX-2减少前列腺素释放，既发挥镇痛作用，又减轻炎症介导的呕吐；与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松形成“镇痛+止吐”多模式协同。临床效果：完全缓解率约75%-85%，且因减少阿片类药物用量（NSAIDs的镇痛作用可降低术后阿片需求），间接降低阿片类药物相关的PONV风险。常用联合方案及其临床效果三联方案：高风险患者的“标准策略”1剂量与用法：氟比洛芬酯50mg+昂丹司琼4mg+地塞米松4mg静脉注射，术前30分钟给予。2适用人群：高风险患者且术后疼痛预期明显（如骨科、开腹手术）。3注意事项：NSAIDs可能增加出血风险（尤其是颅脑、脊柱手术），需评估患者凝血功能；肾功能不全者慎用（避免急性肾损伤）。常用联合方案及其临床效果四联方案：特殊人群的“强化预防”四联方案适用于极高风险患者（如Apfel评分4分+其他高危因素，或既往PONV史严重），或对三联方案效果不佳者，但需严格评估不良反应风险。常用组合为：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂+抗组胺药，完全缓解率可达90%以上，但嗜睡、口干等不良反应发生率可能增加至20%-30%。联合方案的选择策略：个体化与动态调整0504020301联合方案并非“越多越好”，需根据患者的风险等级、药物敏感性、经济条件与不良反应风险动态调整：1.风险导向：中风险（2分）优先二联，高风险（3-4分）优先三联；2.机制互补：避免作用机制相似的药物联用（如两种5-HT3受体拮抗剂），选择不同靶点的药物（如5-HT3+地塞米松+NK1）；3.不良反应规避：老年患者慎用抗胆碱能药（避免认知功能障碍），糖尿病患者慎用地塞米松（避免血糖升高），肾功能不全者慎用NSAIDs；4.经济考量：在保证疗效的前提下，优先选择性价比高的组合（如5-HT3+地塞米松作为基础三联，而非直接使用昂贵的NK1受体拮抗剂）。特殊人群的PONV预防：个体化策略的“精细化”05特殊人群的PONV预防：个体化策略的“精细化”儿童、老年人、孕妇、肥胖患者等特殊人群的PONV预防，需考虑其生理特点、药物代谢与疾病特殊性，避免“一刀切”方案。儿童PONV预防：剂量与剂量的“精准把控”儿童PONV发生率较成人高（2-12岁儿童约30%-40%，尤其腹腔镜手术、斜视矫正术），但药物代谢特点与成人不同：肝肾功能发育不完善、蛋白结合率低、药物清除快。常用方案：-低风险（0-1分）：昂丹司琼0.1mg/kg静脉注射（最大4mg）；-中风险（2分）：昂丹司琼0.1mg/kg+地塞米松0.1mg/kg静脉注射（最大4mg）；-高风险（3-4分）：昂丹司琼0.1mg/kg+地塞米松0.1mg/kg+氟哌利多10-15μg/kg静脉注射（注意氟哌利多QT间期延长风险，需心电监护）。注意事项：避免使用阿片类药物（儿童对PONV更敏感）；丙泊酚麻醉（而非吸入麻醉）可降低PONV风险；术后尽量减少阿片类药物镇痛，采用对乙酰氨基酚或NSAIDs。老年人PONV预防：不良反应的“风险平衡”老年人PONV风险较低（约10%-20%），但药物敏感性高、不良反应风险大（如认知功能障碍、体位性低血压），需“少而精”的预防策略：-低风险（0-1分）：无需预防；-中风险（2分）：小剂量5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼2mg）+极小剂量地塞米松（2mg）；-高风险（3-4分）：昂丹司琼2mg+地塞米松2mg+苯海拉明12.5mg（避免抗胆碱能药）。注意事项：避免使用氟哌利多、东莨菪碱等易导致谵妄的药物；优先选择丙泊酚麻醉（减少吸入麻醉药使用）；术后镇痛以NSAIDs或对乙酰氨基酚为主，避免阿片类药物。孕妇PONV预防：安全性“第一原则”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1孕妇PONV风险较高（约50%-80%，尤其剖宫产、妇科手术），但药物需考虑胎儿安全性：-避免使用致畸药物（如甲氧氯普胺、氟哌利多）；-首选药物：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、帕洛诺司琼，FDA妊娠B类）、地塞米松（妊娠C类，权衡利弊后使用）；-禁用：阿瑞匹坦（妊娠C类，动物实验致畸）、抗胆碱能药（可能导致胎儿心动过速）。方案：昂丹司琼4mg+地塞米松4mg静脉注射（术前30分钟），术后采用对乙酰氨基酚镇痛，避免阿片类药物。肥胖患者PONV预防：药物分布与代谢的“特殊考量”肥胖患者（BMI≥30kg/m²）PONV风险增加（约30%-50%），药物分布容积（Vd）增大、清除率增加，需调整剂量：-5-HT3受体拮抗剂：按理想体重（IBW）计算剂量（昂丹司琼4mg）；-地塞米松：按实际体重4mg（避免剂量不足）；-避免长效药物（如帕洛诺司琼），