呼吸衰竭37919课件

考点1、呼吸衰竭主要按血气分析结果分型。

2、慢性呼吸衰竭的主要原因是缺氧和CO2潴留，应掌握缺氧与CO2潴留对重要脏器的影响。3、临床主要表现：呼吸困难、发绀、精神神经症状，血液循环系统症状、消化和泌尿系统症状为主。4、根据血气分析，确定是否存在酸碱平衡及电解质紊乱。治疗着眼于原发病和改善通气，氧疗在治疗呼吸衰竭中很关键，注意不同呼衰吸氧浓度不同。5、成人呼吸窘迫综合征主要原因为严重休克，严重创伤，严重感染，其诊断标准要明确，治疗分氧疗、呼气末正压通气。呼吸衰竭的概念呼吸衰竭系指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍，使机体不能进行有效的气体交换,导致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。在静息状态呼吸室内空气并除外心内解剖分流，动脉血氧分压PaO2<8.0kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳PaCO2>6.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭的标准呼吸衰竭的分类1.按病程可分为急性(常指原无呼吸系统疾病，在数小时或数天内PaO2和PaCO2达到了呼吸衰竭的水平)与慢性(常指在慢性呼吸疾病的基础上发生呼吸衰竭。如COPD，肺间质病，其间常伴有病情急性发作，呼吸衰竭加重，根据病情临床上分为代偿性和失代偿性。2.按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭。3.按部位可分为中枢性和周围性4.按血气改变可分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。由于以动脉血气分析改变分类对临床诊断与治疗更实际更快捷故多被采用。即PaO2<8.0kPa而无PaCO2增高者称Ⅰ型呼衰;而同时有PaCO2>6.67kPa者为Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰多为急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。Ⅱ型呼衰多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。呼吸衰竭的病因限制性通气障碍性疾病:⑴胸廓膨胀受限:见于胸廓畸形，外伤，脊柱侧弯或后凸，类风湿性关节炎中央型，广泛的胸膜肥厚和粘连。⑵横隔活动受限，腹部手术后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，腹腔巨大肿物等。⑶肺膨胀不全:大量胸腔积液，气胸，肺不张，肺实变等。⑷中枢神经系统病变:脑外伤，脑肿瘤，脑血管意外，脑炎等。⑸神经肌肉病变:脊髓灰质炎，多发性神经根炎，重症肌无力，进行性肌营养不良，系统硬化症，呼吸肌疲劳，肿瘤等。⑹呼吸中枢受限制:吗啡，苯巴比妥类，各种安眠药，有机磷农药中毒等。临床表现（一）Ⅰ型呼吸衰竭：主要表现呼吸困难，尤其活动后呼吸困难，呼吸频率增快，紫绀，鼻翼煽动，辅助呼吸运动增强，呼吸节律发生改变。缺O2早期可有注意力不集中，定向力障碍，随缺O2的加重可出现烦躁，心率加快，血压上升，心律失常。后期表现躁动，抽搐，昏迷，呼吸减慢，呼吸节律不整，血压下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，肾功能衰竭。（二）Ⅱ型呼吸衰竭：除上述临床表现外，可有头痛，嗜睡，睡眠白昼颠倒，球结膜水肿，皮肤温暖，多汗等表现。严重者可出现肺性脑病。诊断与鉴别诊断呼吸衰竭的诊断需结合病史，症状和体征及动脉血气分析报告结果可作出诊断。当呼吸衰竭伴有神经症状时，应与脑血管意外，严重的电解质紊乱和感染性中毒性脑病等疾病进行鉴别。治疗呼吸衰竭治疗关键在于纠正缺O2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基础疾病不同，故处理起来也有所不同。如严重的气胸，药物中毒，气管内异物所致呼衰及时解除上述病因呼衰即可纠正。（一）建立通畅的气道，改善通气功能1.

湿化痰液：积极清除呼吸道内分泌物，为了使痰稀释易咳出，输入液体不必太限制，每日一般不少于2000～2500ml，应注意心功能情况，可做作深静脉导管，定时监测中心静脉压（CVP），给予气道局部湿化，湿化液湿度应在32～34℃为宜。可在生理盐水中加入喘乐宁或可必特雾化水溶液，庆大霉素等药物，以加强扩张支气管平滑肌局部抗感染的效果，也可使用2～4%的碳酸氢钠。其稀释痰液的作用较好。临床上常用超声雾化湿化气道，但其产生高密度水雾使气道阻力增加，PaO2下降，故雾化时应注意吸氧。并鼓励病人翻身，坐起咳嗽，促使痰的排除出。2.祛痰剂：可使用稀释痰液的药物，如必消痰，强力痰灵，沐舒痰使痰变得稀释，易于咳出。现有静脉沐舒痰供临床使用，可用于口服药物有困难者。3、支气管扩张剂：临床上常用药物为氨茶硷和β受体激动剂。氨茶硷的应用要注意其有效量和治疗量较接近，个体差异较大，故强调个体化给药，最好能监测血药浓度。小剂量茶碱还具有某些抗炎作用。相应的成人应用剂量为每日0.8～1.2g，可口服或静脉使用。静推时速度过快会有心律失常发生，故0.25g加在10%葡萄糖40ml中推注时间不应少于15分钟。现有长效控释氨茶硷片，商品名为舒弗美和葆乐辉对胃肠道刺激小，可每日0.2g日二次分服。β2激动剂有气雾剂，口服制剂和雾化剂。气雾剂有喘乐宁，喘康素。口服制剂有博利康尼，长效舒喘灵商品名全特宁，美喘清等均有较好的扩张支气管的作用，但使用可有心悸，肌震颤发生，应注意调节剂量。舒喘灵雾化水雾剂对支气管痉挛有肯定疗效，3ml加水至5ml每日2～3次，抗胆碱能药物溴化异丙托品，定量吸入或水溶液雾化吸入均有很好的扩张支气管作用，该药副作用小可长期吸入。4.

肝素的应用：肝素有非特异性抗炎、抗过敏作用，并可降低血液和气管分泌物的粘度使易于咳出。常用剂量50～100mg／日。疗程一周，静脉滴注，用前查血小板，出凝血时间，凝血酶元时间。5.肾上腺皮质激素：呼吸衰竭时应用，可以减轻支气管痉挛及气道炎症，减少支气管粘膜分泌。可使用琥珀酸氢化考地松200mg～400mg／日，也可使用地塞米松5～10mg／日。6.呼吸兴奋剂的应用：当呼吸中枢兴奋性降低，CO2明显潴留，可使用呼吸兴奋剂。临床上常使用可拉明，洛贝林。可拉明可直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈主动脉和主动脉的化学感受器，适用于呼吸中枢受抑制的病人。阿米屈伦为哌嗪衍生物，是一种外周性化学感受器激动剂，对提高肺泡有效通气效果好。一次用药可维持6小时以上，口服方便。对呼吸肌疲劳的患者或气道阻塞未解除的患者应避免使用。7.建立人工通气：当支气管痉挛，祛痰效果不佳时，应尽早建立人工气道。口咽气道不能很好维持通气，目前常用为气管插管和气管切开。对于一些气管插管疗效差，或长期机械通气者可考虑气管切开。其优点在于可明显减少解剖死腔，减少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理气管内分泌物。但缺点是更容易发生院内感染，增加护理难度。8.机械通气：机械通气称为生命支持治疗，当经上述治疗无明显改善者，应尽早施行机械通气。机械通气的目的是改善通气和换气及减少呼吸功耗。当组织氧合受到影响，或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气。（二）氧疗：氧疗是治疗呼吸衰竭的重要措施之一，不同的呼吸衰竭类型，给氧的方式与浓度也不同。根据氧浓度（FiO2）可将氧疗分成两类：1.非控制氧疗：FiO2不必严格控制，可根据病情需要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的，多用于无通气障碍者2.控制性氧疗：严格控制FiO2。使PaO2维持在8.0kPa以下，既纠正了缺氧，又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。适用与Ⅱ型呼吸衰竭。COPD患者，对于这些人，临床上给予FiO2在25～30%（吸氧1～2升／分），计算吸氧浓度公式为：FiO2＝21＋4×氧流量（L／min）。（三）控制感染：呼吸衰竭的常见诱因为上呼吸道感染。呼衰时，呼吸道分泌物增多，粘膜水肿，由于缺O2和酸中毒及感染引起支气管平滑肌痉挛，患者抵抗力免疫力低下，感染难于控制。首先要强调的是应针对病原菌合理使用抗生素，病人来院时，来不及作痰和血培养，可先作痰涂片检查，初步确认本次感染是以G＋球菌或G—杆菌为主，作为紧急处理应用抗生素的参考。同时积极进行痰培养和体外药敏试验，应反复多次作培养，以确定病原菌，作为使用和更换抗生素的参考。作痰培养应严格按照要求，以保证取痰的可靠性和质量。目前临床上常用的及进展较快的抗生素有以下几种：1.头孢类：头孢一代（如头孢唑啉，头孢拉定等）主要针对G＋球菌；头孢二代（如头孢孟多，头孢呋辛等）其作用特点为对G＋球菌和G—杆菌均有效；头孢三代（如头孢氨噻肟，头孢曲松，头孢他定等）其作用特点为对G—杆菌作很强，而对G＋球菌用弱；头孢四代（如头孢匹罗，头孢吡肟）拥有更广泛的抗菌谱。2.碳青霉烯类抗生素：临床上应用多年的泰能是亚胺培南与西司他丁钠盐组成，是临床评价最高的品种之一。泰能抗菌活性广，包括需氧及厌氧的G＋球和G—菌，并对头孢三代耐药的广谱β—内酰胺酶（ESBL）细菌仍有良好的抗菌活性。3.氟喹诺酮类：目前临床上应用的有氧氟沙星，环丙沙星，左旋氧氟沙星（来立信），可帕沙星，诺氟沙星等。其优点为：口服吸收好，不做皮肤试验，抗菌谱广，组织中浓度高，对肝、肾功能影响较小。4.大环内脂类：如红霉素，阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等，其特点为对G＋球菌疗效好，新型的大环内脂类抗生素抗菌谱广，组织内血药浓度高，5.氨基糖甙类：如庆大霉素，阿米卡星，依替米星（爱大霉素），奈替米星等。我国发现的依替米星是庆大霉素氨基乙基化产物，抗菌活性优于庆大霉素，，阿米卡星与奈替米星。后两者耳、肾毒性较低，为安全有效的抗生素。6.抗深部真菌药物中二性霉素B仍为最有效的药物，惜其毒性较大，为其缺点。7.抗厌氧菌药物有青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（灭滴灵），替硝唑等。红霉素仅对厌氧球菌有效，而灭滴灵对所有厌氧菌均有良好效果。（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼吸性酸中毒：主要立足于改善肺泡通气，降低PaCO2。一般不给予碱性药物。如果PH＜7.2时，可给予碱性药物。一般可根据PH降低情况，给予5%NaHCO3—100ml也可按照常规补碱公式即：（测得HCO3mmol×0.24体重（kg）补充，三羟基氨基甲烷（THAM），该药为一种有机氨缓冲剂，与CO2结合后形成HCO3—，使PaCO2下降。3.6%溶液200ml加入5%葡萄糖300ml静注，每日1～2次。代谢性酸中毒：呼吸衰竭患者的代谢性酸中毒主要系低O2所致乳酸性酸中毒，改善通气，纠正缺氧为关键所在，如与呼酸合并存，纠正方法同前。代谢性碱中毒：对机体危害极大，可使氧解离曲线左移，相同的PaO2的条件下，使组织更加缺氧，机械通气患者可增加撤机的难度。代碱主要由低钾，低氯所致，故应积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸20g在5%葡萄糖液中滴注，可补充96mmol的H＋和Cl－。电解质紊乱：以低钾、低氯，低钠最常见。钾与氯的补充可见代谢性碱中毒。严重的低钠血症可按下列公式计算补：Na＋量＝（正常血清Na＋—实测血清Na＋）×体重（kg）。临床上常用10%氯化钠稀释为3%的溶液补充，但要注意输入速度，以避免心衰加重。

（五）营养支持疗法(六)其它：呼吸衰竭时合并有心力衰竭，心律失常，休克，DIC，上消化道出血时，应给予积极处理。对于其伴发症，如高血压病，糖尿病也应及时给予治疗，以促进各脏器功能恢复，对未能施行机械通气而气道阻塞较严重者，应慎用大剂量利尿剂、镇静剂，以避免呼吸衰竭加重。例题：1．Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为

A．肺弥散功能障碍

B．通气／血流比例失调

C．机体氧耗量增加

D．肺泡通气不足

E．肺动-静脉样分流增加2．治疗成人呼吸窘迫综合征最有效的措施为

A．低浓度持续吸氧

B．高浓度吸氧

C．正压机械通气 D．呼气末正压通气

E．应用糖皮质激素

3、下列各项组合中，能准确判断酸中毒性质严重程度和代偿情况的是

A．动脉血和尿的pH值

B．动脉血pH值和HCO3

C．动脉血和静脉血pH值

D．动脉血和静脉血PaCO2

E．静脉血和尿的pH值4、体内CO2分压最高的部位是

A．静脉血液

B．毛细血管血液

C．动脉血液

D．组织液

E．细胞内液5、引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是

A．肺部广泛炎症

B．慢性支气管炎

C．慢性阻塞性肺疾病

D．肺源性心脏病

E．上呼吸道阻塞

6、男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊。查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次/分，血气分析pH7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。下列治疗措施正确的是

A．静脉滴注尼可刹米

B．静脉注射毛花甙丙

C．静脉滴注4%碳酸氢钠

D．静脉注射呋塞米（速尿）

E．人工机械通气7、男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaCO29.3kPa(70mmHg)，HCO-330mmol/L；对其酸碱失衡的治疗措施应为

A．静脉滴注5%碳酸氢纳

B．静脉滴注盐酸精氨酸

C．给予利尿剂

D．补充氯化钾

E．改善通气功能

（8～10题共用备选答案）

A．pH7.38，PaO250mmHg，PaCO240mmHg

B．pH7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg

C．