常见异常心电图

临床常见异常心电图心律失常马元仙学习目的1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。心电图波形、波段的命名及测量胸前导联探查电极的位置（一）基本概念

正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（二）分类

按心律失常的形成原因分类（三）常见心律失常1

窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常1）正常窦性心律

（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3

V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60

100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。

窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用

受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。5）窦性静止

2.期前收缩（早搏）

早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。

早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个形状类似的搏动；二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏；三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏；早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏或室性早搏。

2.期前收缩（早搏）

室上性室性1）房性期前收缩（房性早搏）

（1）提前出现的异常P波；（2）早搏与窦性下传的QRS波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。

房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认。房早房性三联律房性二联律

2）房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。3）室性期前收缩

提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。

3.异位性心动过速

阵发性心动过速：≥3个连续异位心律；特点：突发突停，心室率快速而匀齐，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心动过速。

1）阵发性室上性心动过速

P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150

240次，节律匀齐。

2）阵发性室性心动过速

≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率120

200次/min。室早与室速当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。3）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。

4.扑动与颤动

当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。

1）心房扑动1、各导联P波消失，而代之以F波；2、F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，3、FF间隔规整；4、F波的频率一般为250

350次/min。2）心房颤动1、各导联P波消失，而代之以纤细f波；2、f波大小不一，形态不同、间隔不整，3、f波的频率350

600次/min；4、RR间期绝对不齐；5、QRS波群时间、形态一般正常。心房扑动与心房颤动

当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。

3）房扑／房颤时心房率及其规律性

4）心室扑动与颤动

心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200

250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200

500次/min。心房心室5．心脏传导阻滞

心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

1）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；

Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞Ⅱ度窦房传导阻滞窦性停搏长pp间期与短pp间期无整数倍关系Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞长pp间期是短pp间期的二倍2）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：

P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。

②Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；房率高于室率；P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；P-R间期无固定关系。Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）3）束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）：

V1导联呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。左束支传导阻滞（LBBB）

V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

预激综合征高钾血症围术期心律失常的治疗原则严重(或恶性)心律失常必须立即处理心律失常影响血流动力学时立即处理若心律失常血流动力学尚能维持相对稳定，分析引起心律失常病因和诱因，并消除诱发因素，如暂停手术操作，解除气道梗阻，改善通气功能及纠正电解质紊乱等。读图练习心电图诊断：

窦性心律

室性早搏

心电图特点：

窦性心律

心电轴正常

室性期前收缩

QRS波及T波正常

心电图诊断：

室上性心动过速

心电图特点：

窄QRS波心动过速，心率约200次/分

未见P波

心电轴正常

QRS波节律规则

QRS波、ST段、T波形态正常

心电图诊断

a图：心房颤动伴完全性房室阻滞

b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞

c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞